杜永强 赵婷婷

（大连中爱眼科医院，辽宁 大连 116000）

飞秒激光角膜屈光手术的并发症分析

杜永强 赵婷婷

（大连中爱眼科医院，辽宁 大连 116000）

目的目前飞秒激光已广泛应用于激光角膜屈光手术中。激光角膜屈光手术根据飞秒激光的应用可分为两大类：飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术（FS-LASIK）和飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（SMILE）。文中分析讨论两种手术术中及术后出现的并发症及如何有效预防与处理。方法对204只眼行FS-LASIK手术和92只眼行SMILE手术，回顾性分析可能出现的各类并发症。结果296只眼均顺利完成手术，术后视力恢复好，无1例出现危及视力的严重并发症。结论飞秒激光角膜屈光手术作为一种全新的手术技术，成功预防及处理各类并发症是术后获得良好视力的关键。

飞秒激光；飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术；飞秒激光小切口角膜微透镜取出术；并发症

飞秒激光（femtosecond laser）是一种以脉冲形式运转的红外激光，利用光爆破原理进行组织的切割。1飞秒的持续时间为10-15s，瞬时功率可达百万亿瓦，聚焦直径可在2～3 μm[1-2]。因此，飞秒激光有很高的精确性和安全性[3]。飞秒激光进入眼科领域后引领角膜屈光手术进入全新时代。飞秒激光光角膜屈光手术中的应用主要有两种方式：飞秒激光辅助的准分子激光角膜磨镶术（femtosecond laser in situ keratomileusis，FS-LASIK）和飞秒激光小切口透镜取出术（small incision lenticule extraction，SMILE）。

我院眼科视光学中心已成功进行FS-LASIK手术204只眼和SMILE手术92只眼，无1例出现严重并发症，术后视力恢复好，患者对术中及术后效果满意，现对飞秒激光角膜屈光手术术中及术后可能出现的并发症进行分析。

1 资料与方法

1.1 一般资料：回顾分析我院屈光中心2015年6月至2016年1月行FS-LASIK 103例患者，共204只眼，其中男57例（112只眼），女46例（92只眼），年龄18～45岁，平均（20.7±1.3）岁；术前矫正视力0.6～1.5，平均（1.07±0.24）；等效球镜-1.00～-13.25 D，平均（5.75±2.03）D；行SMILE47例患者，共92只眼，其中男27例（53只眼），女20例（39只眼），年龄18～40岁，平均（21.3±1.1）岁；术前矫正视力1.0～1.5，平均（1.08±0.19）；等效球镜-1.50～-9.75 D，平均（5.23±1.98）D。所有患者严格按照手术适应证进行选择，按手术禁忌证进行排除。

1.2 方法

1.2.1 术前检查：术前常规检查包括裸眼视力、眼压测量、角膜地形图、散瞳检影、综合验光仪验光、最佳矫正视力、裂隙灯眼前节检查、倒像镜检查眼底等。综合各类检查结果，评定患者适合飞秒激光辅助的准分子激光角膜原位磨镶术（FS-LASIK）还是飞秒激光小切口角膜微透镜取出术（SMILE）。

1.2.2 手术机器：FS-LASIK手术采用Visu Max飞秒激光器（德国Carl Zeiss公司）和美国博士伦Technolas 217z准分子激光结合；SMILE手术采用Visu Max飞秒激光器（德国Carl Zeiss公司）。

1.2.3 手术方法：FS-LASIK手术步骤：飞秒激光制作角膜瓣，再用准分子激光进行角膜基质组织的切割，然后复位角膜瓣。FS-LASIK的参数选择：①侧切角：90°；②瓣的厚度：100～120 μm；③瓣的直径7.6～7.9 mm。SMILE手术的步骤：用飞秒激光在角膜基质深层和浅层分别切割角膜基质制作透镜，最后在透镜上层边缘做2～3 mm侧切口，取出透镜。SMILE手术参数的选择：飞秒激光的脉冲频率500 kHz，瓣的厚度110～120 μm，瓣的直径7.5 mm，光学区直径（透镜直径）6.0～6.5 mm，切口位于右上方，2～3 mm。手术完毕，置透明眼罩，嘱患者次日复诊。

2 结 果

204只眼均顺利完成手术，FS-LASIK术后第1天裸眼视力平均（1.01±0.26）；SMILE术后第1天裸眼视力平均（0.96±0.13），术后1个月FS-LASIK裸眼视力（1.05±0.91）；SMILE术后第1天裸眼视力平均（1.02±0.15），并发症发生情况见表1和表2。

3 讨 论

与传统的激光角膜屈光手术相比，飞秒激光有一些特有的并发症，包括负压吸引环移位或脱失、OBL、前房气泡、上皮下气泡、瓣掀开和透镜分离困难等；术后特有的并发症包括TLSS和彩虹样眩光等。飞秒制作的角膜瓣在精确度、安全性、可预测性、视觉效果上都优于机械刀[4-5]，角膜瓣制作后仍需使用准分子激光消融掉部分角膜基质层的厚度，降低角膜曲率，从而达到矫正近视的目的。而全飞秒激光技术使角膜屈光激光矫正手术首次正式告别了准分子激光，SMILE手术技术是在这一手术基础上的提升，2～3 mm的角膜瓣微切口实现了真正意义上的微创，使得角膜生物力学性质维持更好，避免了角膜瓣引起的像差变化，周边完整的解剖结构避免了对角膜神经的损伤，术后干眼的发生得到有效改善，手术后的愈合更加牢靠，远期与瓣相关并发症极少。为预防和及时处理术中及术后并发症。

表1 FS-LASIK术中和术后并发症发生情况

表2 SMILE术中和术后并发症发生情况

3.1 术中并发症

3.1.1 负压丢失：在传统的LASIK也要进行负压吸引来制作角膜瓣，但因为在LASIK手术过程中负压要达到65 mm Hg以上，术中很少发生负压脱失。在飞秒激光角膜屈光手术过程中，负压相对较低，患者大幅度眼球运动、头位运动、剧烈瞬目均可使负压环脱失。如果在术前发生负压环脱失可重新置环。FS-LASIK组有2例给予重新扫描，没有任何影响，SMILE组有1例在最后做微切口时负压丢失，用钻石刀做了一个未切口取出透镜。

3.1.2 不透明气泡层（OBL）：飞秒激光时利用超短波长的激光能量分离角膜基质层，激光产生连续的微小气泡，从而形成以一离平面。Visumax系统的频率为500 Hz时稳定性好，手术过程中未发现前房及上皮下气泡，术中角膜基质的气泡在分离透镜时会自动溢出，并不影响透镜组织的分离，但过严重的OBL仍提示能量过大，应重新调整。OBL是飞秒激光特有的并发症，对手术结果没有太大影响。

3.1.3 角膜上皮破损或剥脱：Visumax系统的负压环直接作用在角膜表面，患者因为角膜上皮功能不佳，长期佩戴隐形眼镜和术中过多滴局部麻药，撤下负压环发现角膜上皮破损或剥脱，不影响手术，术后将上皮完好复位，戴绷带型角膜接触镜。两组都有发生，对视力没有影响。

3.1.4 瓣的边缘出血和切口边缘出血：对于长期佩戴隐形眼镜的患者，角膜缘易出现新生血管翳，缩小角膜瓣的直径和调整侧切口的位置，避开血管翳，当血管开始有小的渗血时，可一边棉签轻轻按住出血处，充分止血。如出现血液进入层间，需仔细冲洗干净。

3.1.5 黑斑：激光能量分布不均匀在操作界面上会出现不规则黑斑，呈现黑斑的部位角膜瓣和透镜分离困难，本组患者未出现明显的黑斑影响分离。为尽量避免黑斑的出现，首先要注意选用合适的能量；其次要保证基质的透明，一方面筛选患者时要注意，另一方面术前结膜囊清洁很重要，负压环吸附前需用吸水棉签轻轻擦去眼表脂质和泪水，避免角膜过度干燥形成气泡，否则会影响激光的能量分布；再次吸盘吸附角膜时尽量保持角膜平整。

3.2 术后并发症

3.2.1 弥漫性层间角膜炎（DLK）：FS-LASIK组有5例，SMILE有1例，可能与激光敏感，结膜囊油脂，冲洗液，激光能量过高，角膜组织反应大有关，SMILE术后不冲洗层间发生率少于FS-LASIK.高浓度激素冲击1周恢复正常。

3.2.2 瓣下上皮细胞内生或植入：FS-LASIK组有1例发生率明显低于板层刀，因为飞秒制瓣的侧切角为直角，边切平滑且紧闭，因此角膜瓣的边缘与基质床的黏附性增加，起到密封作用，阻止了上皮细胞进入瓣下。SMILE没有出现上皮细胞内生或植入。

3.2.3 短暂性光敏感综合征（TLSS）：通常发生在飞秒激光角膜屈光手术后的数日或数周后，患者有明显畏光，检查视力良好也无眼部的异常体征。飞秒激光脉冲频率增加、能量降低以及手术时间缩短，可使TLSS的发病率明显下降[6]，目前机制不清楚，研究推测可能与角膜组织对飞秒激光的炎性反应有关。随着飞秒激光技术的不断改进，这种现象越来越少，在我们观察的296只眼患者中无1例出现。

3.2.4 彩虹样眩光：患者看白光时，周围有一圈彩虹样眩光。彩虹样眩光的发生可能与光栅能量高有关，光栅能量高眩光发生的概率增大。彩虹样眩光同时还与激光设备的维护有关。如果设备维护好，激光光波质量高，聚焦光波的数字孔径准确，那么彩虹样眩光的发生率就会下降。彩虹样眩光对患者的视力无影响，在我们观察的296只眼中有个别患者出现，但不影响视力，数周后消失。

综上所述，飞秒激光已广泛用于激光角膜屈光手术中。FS-LASIK手术和SMILE手术方式的预测性、安全性和有效性得到肯定，其屈光矫正效果以及手术并发症仍需要更长时间的随访观察。

[1] Kymionis GD,Kankariya VP,Plaka AD,et a1.Femtosecond laser technology in corneal refractive surgery:a review[J].J Refract Surg,2012,28(10):912-920.

[2] Ratkay-Traub I,Juhasz T,Horvath C,et a1.Ultra-short pulse(femtosecond)laser surgery:initial use in LASIK flap creation[J].Ophthalmol Clin North Am,2001,14(2):347-355.

[3] Vestergaard A,Ivarsen A,Asp S,et a1.Femtosecond(FS)laservisio n correction procedure for morderate to high myopia:a propective study of ReLEx@ flex and comparison with a retrospective study of FS-laser in situ keratomileusis[J].Acta Ophthalmol,2013,91(3):355-362.

[4] 齐颖,周跃华,张晶.飞秒激光与显微板层刀制作角膜瓣的LASIK手术短期效果比较[J].眼科,2011,20(2):121-125.

[5] Stahl JE,Durrie DS,Schwendeman FJ,et al.Anterior segment OCT analysis of thin IntraLase femtosecond flaps[J].J RefractSu rg,2007,23(6):555-558.

[6] Kunert KS,Blum M,Duncker GI,et a1.Surface quality of human corneal lenticules after femtosecond laser surgery for myopia comparing different laser parameters[J].Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol,201 1,249(9):1417-1424.

Complications of Femtosecond Laser Corneal Refractive Surgery

DU Yong-qiang, ZHAO Ting-ting
(Dalian Zhongai Eye Hospital, Dalian 116000, China)

ObjectiveFemtosecond laser has been widely used in laser corneal refractive surgery. Laser corneal refractive surgery can be divided into two categories according to the application of femtosecond laser: femtosecond laser assisted laser assisted in situ grinding (FS-LASIK) and femtosecond laser micro lens extraction (SMILE). In this paper, we analyze and discuss the complications of the two types of operation and how to prevent and deal with it.MethodAll kinds of complications were retrospectively analyzed in 204 eyes with FS-LASIK and 92 eyes with SMILE.Results296 eyes were successfully completed surgery, postoperative visual acuity recovered well, without a case of serious complications of visual acuity.ConclusionAs a new surgical technique, femtosecond laser refractive surgery is the key to prevent and deal with all kinds of complications

Femtosecond laser; Femtosecond laser assisted laser assisted in situ grinding; Femtosecond laser small incision corneal micro lens extraction;Complication

R778 文献标识码：B 文章编号：1671-8194（2017）30-0009-02