童 春 魏 瑗 龚丽君 郭晓玥

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

·病例报告·

**通讯作者,E-mail:weiyuanbysy@163.com

双胎输血综合征胎儿镜术后脐带缠绕1例报告*

童 春 魏 瑗**龚丽君 郭晓玥

(北京大学第三医院妇产科，北京 100083)

本文报道我院2017年1月1例双胎输血综合征胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)术后脐带缠绕。本例双胎输血综合征于孕22周行FLOC，术后规律产检、超声随访，胎儿生长发育好，孕34周时提示两胎儿脐带缠绕，遂行剖宫产术，术中单羊膜腔，可见分离羊膜片，明确诊断脐带缠绕。我们认为双胎输血综合征胎儿镜术后序贯超声监测非常重要，对于术中跨膜凝固交通血管者尤其需要警惕羊膜分隔破裂致脐带缠绕这一极少见的术后并发症。

双胎输血综合征； 胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术； 脐带缠绕； 羊膜分隔破裂

Twin-twin transfusion syndrome; Fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels; Cord entanglement; Perforation of intertwin membrane

双胎输血综合征(twin-twin transfusion syndrome，TTTS)是单绒毛膜双胎特有的严重并发症，目前，胎儿镜下胎盘交通血管激光凝固术(fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels，FLOC)是公认的最有效治疗TTTS的方式，术后羊膜分隔破裂发生脐带缠绕是FLOC较少见的并发症。我院2017年1月发现双胎输血综合征FLOC术后脐带缠绕1例，报道如下，旨在提高对FLOC手术并发症的认识。

1 临床资料

患者33岁，G3P1，因“孕33+4周，TTTSⅡ期胎儿

镜术后3个月”入院。平素月经规律，自然受孕双胎，早孕期超声提示单绒毛膜双羊膜囊双胎，核对预产期准确。孕22周超声提示宫内孕双活胎，两胎儿羊水最大深度分别为14、0 cm，二胎儿膀胱不可见，诊断TTTSⅡ期，拟行FLOC。既往体健。2009年因骨盆狭窄行剖宫产分娩。人工流产1次。术中见胎盘位于后壁，在超声监测下将trocar置入受血儿羊膜腔内，置入胎儿镜，观察胎盘隔膜处的交通血管吻合支并记录其走行，置入半导体激光光纤，先后凝固动脉-静脉吻合7处，其中跨膜凝固交通血管2处，solomon技术连接各凝固点。术中羊水置换4000 ml。术中留取羊水行染色体核型分析及单核苷酸多态性(single necleotide polymorphism,SNP)检查未见异常。术后每2周超声动态监测羊水(表1)、脐血流、大脑中动脉、胎儿生长发育情况。孕29+2周予地塞米松促胎肺成熟治疗。入院后加强胎心监护，孕34+2周行超声提示两胎儿腹部平面未见明显膜样分隔，两胎儿间可见较多脐带呈团状漂浮，活动后复查团状脐带形态未见明显改变，提示脐带缠绕可能。24 h内行剖宫产分娩两女活婴，手术顺利，术中见胎盘间羊膜分隔可见破口，脐带缠绕打结(图1)。一胎儿生后Apgar评分均10分，出生体重2190 g；二胎儿Apgar 1分钟评分8分(呼吸、肤色各减1分)，5、10 min均10分，出生体重2160 g。新生儿转儿科观察。术后6 d患者病情平稳，新生儿一般状态好，母儿出院。

表1 TTTS胎儿镜术后超声序贯监测羊水量

图1 脐带缠绕打结，白色箭头为羊膜间隔，黑色箭头为脐带缠绕

2 讨论

TTTS是单绒毛膜双胎特有的严重并发症，几乎所有的单绒毛膜双胎的胎盘中均存在血管交通支，血流交换不平衡时导致TTTS的发生，发生率10%～15%[1]，分期高于Ⅲ期的TTTS自然病程预后不佳，特别是妊娠不足26周者，围产期胎儿丢失率70%～100%[2]。TTTS诊断标准包括两点：①单绒毛膜双羊膜囊双胎(monochorionic diamniotic，MCDA)；②一胎儿羊水过少，最大羊水深度<2 cm，一胎儿羊水过多，最大羊水深度>8 cm。目前，临床常用Quintero分期方法对TTTS进行分期[1]。TTTS可根据诊断孕周及期别选择不同的治疗方式，包括期待疗法、羊水减量术、羊膜隔造口术、FLOC及选择性减胎或终止妊娠。目前，FLOC被认为是治疗TTTS的最佳选择[3]。FLOC阻断受血儿与供血儿之间的动脉静脉吻合支，目的是将胎盘分为功能上独立的两部分。但是FLOC是一种侵入性的治疗，其并发症也会增加胎儿围生期的不良结局。出血和胎膜早破早产是最常见的FLOC并发症[4，5]。羊膜分隔损伤造成的羊膜分隔破裂相对少见，发生脐带缠绕更为少见。凝固走行于羊膜分隔上的交通支或非常靠近羊膜分隔的交通支时，术中容易引起羊膜分隔损伤，术中发现吻合血管交通支位于供血儿羊膜腔内，对此类交通支的凝固引起羊膜分隔损伤的几率更大。另外，极少的情况下羊膜分隔的折叠或者冗余导致羊膜分隔显示不完整可能会增加手术损伤羊膜分隔的几率。Gruz-Martinez等[6]对 414例TTTS经FLOC治疗和羊膜分隔破裂的发生情况进行研究，30例(7.2%)术后发生羊膜分隔破裂，提示羊膜分隔破裂很大程度上增加围生期的不利结局及假性的羊膜带综合征(Pseudo amniotic band syndrome，PABS)的发生。Peeters等[7]对338例经FLOC治疗的TTTS进行回顾性研究，67例(20%)发生羊膜分隔破裂，出现医源性单绒毛膜单羊膜囊双胎(monochorionic monoamniotic，MCMA)，其中8例(12%)出生后发现脐带缠绕。即使经验丰富的操作者也难以完全避免手术对羊膜分隔的损伤。选择合适的胎儿镜插入点及精准辨认凝固吻合交通支有可能会减少羊膜分隔的损伤。术后序贯超声监测也应包含对羊膜分隔的观察，有助于及时发现羊膜分隔瘘。

目前，我院行FLOC 150例，本例为首次发生脐带缠绕，发生率0.67%。TTTS胎儿镜术后较大的羊膜分隔破裂致医源性MCMA并发脐带缠绕国内鲜有报道。美国母胎医学会双胎输血综合征2013版指南指出，对确诊单绒双胎妊娠应每2周进行1次超声监测，除监测胎儿大小、羊水、脐血流、宫颈外，还应关注心功能及大脑中动脉峰值流速的变化情况，我们正是遵循这一原则规范单绒双胎妊娠的超声监测。本例TTTS术后第1天超声发现供血儿羊水量显著增多，且两胎儿羊水量大致相当，临床怀疑羊膜分隔破裂，但是超声并未找到明确破裂口，在之后的超声监测中增加羊膜分隔的监测，才得以发现这一少见并发症，及时终止妊娠，母儿结局良好。但是需要指出，小的羊膜分隔破裂超声难以发现，孕周较大时也影响对羊膜分隔的观察。

由于我国社会经济、文化和技术的局限，TTTS诊断和治疗的研究远少于国外，我国目前仍处于向国外学习经验积累阶段，如何做到早诊断早治疗，坚持序贯监测，对单绒双胎制定个体化的管理方案，减少术后并发症，也是广大妇产科医生努力的方向。我们认为TTTS胎儿镜术后序贯超声监测非常重要，术后短期内供血儿羊水量快速增加需要警惕羊膜分隔破裂术后序贯超声监测也应包含对羊膜分隔的观察，需要警惕羊膜分隔破裂致脐带缠绕这一极少见的术后并发症。

1 Society for Maternal-Fetal Medicine,Simpson LL. Twin-twin transfusion syndrome. Am J Obstet Gynecol,2013,208(1):3-18.

2 Berghella V, Kaufmann M. Natural history of twin-twin transfusion syndrome. J Reprod Med,2001,45(5):480-484.

3 Akkemans J, Peeters SH, Middeldorp. A worldwide survey of laser survery for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2015,45(2):168-174.

4 Hernández-Andrade E，Guzmán-Huerta M, Benavides-Serralde JA, et al. Laser ablation of the placental vascular anastomoses for the treatment of twin-to-twin transfusion syndrome. Rev Invest Clin,2011,63(1):46-52.

5 Papanna R, Molina S, Moise KY, et al. Chorioamnion plugging and the risk of preterm premature rupture of membranes after laser surgery in twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2010,35:337-343.

6 Gruz-Martinez Z, Van Mieghem T, Lewi L, et al. Incidence and clinical implications of early inadvertent septostomy after laser therapy for twin-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2011,37(4):458-462.

7 Peeters SH, Stolk TT, Slaghekke F, et al. Iatrogenic perforation of intertwin membrane after laser surgery for twin-to-twin transfusion syndrome. Ultrasound Obstet Gynecol,2014,44:550-556.

国家生殖健康及重大出生缺陷防控研究专项(项目编号：2016YFC1000400)

D

1009-6604(2017)10-0951-03

10.3969/j.issn.1009-6604.2017.10.027

CordEntanglementAfterLaserSurgeryforTwin-twinTransfusionSyndromeCaseReportTongChun,WeiYuan,GongLijun,etal.DepartmentofObstetricsandGynecology,PekingUniversityThirdHospital,Beijing100083,China

Correspondinganthor:WeiYuan,E-mail:weiyuanbysy@163.com

SummaryThis study reported a case of cord entanglement after laser surgery for twin-twin transfusion syndrome (TTTS) in January 2017. At gestational age of twenty-two weeks this case of TTTS was treated with fetoscopic laser occlusion of chorioangiopagous vessels (FLOC). After treatment, ultrasound examinations were performed every two weeks. At gestational age of thirty-four weeks, ultrasound examination found suspected cord entanglement. A preterm cesarean section was performed in 24 hours and cord entanglement was confirmed with single amniotic cavity and free amniotic membrane. Our finding points out that follow-up ultrasound examination is very important for TTTS patients. For those undergoing transmembrane coagulation of branched vessels, it should be careful of perforation of intertwin membrane leading to cord entanglement after FLOC.

2017-03-11)

(修回日期：2017-04-28)

(责任编辑：李贺琼)