梁晨曦，刘丽丹，穆莹，冯静，张宁，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

预防性给予止吐药物的妇科患者发生术后恶心呕吐的危险因素

梁晨曦，刘丽丹，穆莹，冯静，张宁，吴秀英

（中国医科大学附属盛京医院麻醉科，沈阳 110004）

目的研究预防性给予止吐药物的妇科患者发生术后恶心呕吐（PONV）的危险因素。方法选择行妇科手术的患者1 000例，收集患者基本资料以及麻醉、手术和其他资料，并于术后第1天进行恶心呕吐的调查随访，对数据进行统计学分析。结果多因素logistic回归分析纳入晕动病史、镇痛泵、麻醉时长、术毕应用新斯的明，按OR值从大到小排序为晕动病史（OR=1.953，95% CI：1.404～2.716）、术毕应用新斯的明（OR=1.831，95%CI：1.203～2.786）、镇痛泵（OR=1.472，95% CI：1.017～2.129）、麻醉时长（OR=1.256，95% CI：1.058～1.492），预测模型为此模型判断妇科患者PONV的准确度为70.6%，预测结果ROC曲线下面积为0.642。结论预防性给予止吐药物的妇科患者发生PONV的独立危险因素按影响程度由大到小为晕动病史、术毕应用新斯的明、镇痛泵、麻醉时长。

术后恶心呕吐； 妇科手术； logistic回归分析

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术后恶心呕吐（postoperative nausea and vomiting，PONV）是外科手术后常见的并发症，发生率高达20%～30%［1］，而妇科高危患者中PONV的发生率甚至达到80%。虽然PONV一般不危及生命，且多为自限性，但会引起脱水、酸中毒、刀口裂开等严重并发症，同时大大降低患者的满意度，延长患者的住院时间。因此，临床上对于发生PONV的高危患者常于麻醉结束前预防性给予术后止吐药物。研究［2］表明，给予术后止吐药物后，仍有30%左右的患者发生PONV。本研究通过对已经预防性给予术后止吐药物的妇科患者进行术后随访，分析患者因素以及麻醉、手术和其他因素与PONV的关系，进一步明确在预防性治疗的前提下发生PONV的危险因素，从而预测高危人群，进行个体化防治，提高患者的满意度。

1 材料与方法

1.1 研究对象

选取我院2016年11月至12月行择期手术的妇科患者1 000例，美国麻醉医师协会（American Society Anesthesiologists，ASA）分级Ⅰ～Ⅲ级，年龄19～80岁，术前不干预麻醉方式及手术方式。

1.2 研究方法

术前收集患者年龄、体质量指数（body mass index，BMI）、吸烟史、晕动病史、手术史、术前焦虑程度、ASA分级等基本资料。术后收集患者术中插管方式、术中应用盐酸右美托咪定剂量、术中补液量、手术时长、术式、是否建立气腹或开腹、术后镇痛方式、术中及病房应用止吐药物等资料。

1.3 观察指标

术前病房医生及麻醉医生对患者基本情况及ASA分级等信息进行评估，术后第1天在病房对患者进行调查随访，观察指标有术前焦虑程度评分［3］、视觉模拟评分（Visual Analogue Score，VAS）、恶心呕吐语言描述评分等。

1.3.1 术前焦虑程度评分：0分，无焦虑，即无紧张、焦虑、愤怒，不易被激惹；1～3分，可能有焦虑，即有时会感到紧张、焦虑、愤怒，易被激惹；4～6分，肯定有焦虑，即经常会感到紧张、焦虑、愤怒，易被激惹；7～9分，明显焦虑，即总是感到紧张、焦虑、愤怒，易被激惹；10分，严重焦虑，即每时每刻感到紧张、焦虑、愤怒，易被激惹。

1.3.2 ASA分级：Ⅰ级，重要器官无器质性病变；Ⅱ级，有轻度系统性疾病，但处于代偿状态；Ⅲ级，有明显系统性疾病，功能处于早期失代偿状态；Ⅳ级，有严重系统性疾病，功能处于失代偿状态；Ⅴ级，无论手术与否，均难以挽救患者性命。

1.3.3 VAS评分标准：0分，无痛；1～3分，轻度痛，能忍受；4～6分，中度痛，影响睡眠，尚能忍受；7～9分，重度痛，渐强烈；10分，剧痛，不能忍受。

1.3.4 恶心程度语言描述评分：0分，无恶心、呕吐；1分，仅有恶心；2分，呕吐或严重恶心伴呕吐。

1.4 赋值方式

收集的数据中连续变量包括年龄（岁）、BMI（kg/m2）、术前焦虑程度评分、VAS评分、术中盐酸右美托咪定剂量（μ g）、术中补液量（mL·kg-1·h-1）、术中总补液量（mL）、手术时长（h）、麻醉时长（h）等；二分类变量包括PONV、吸烟史、晕动病史、手术史、术中插入气管导管、术后应用镇痛泵、术后应用非甾体类抗炎药（non-steroidal antiinflammatory drug，NSAID）止痛、术中应用盐酸右美托咪定、病房给予止吐药物、术毕应用新斯的明、术中低血压、留置胃管等，未发生事件赋值为0，发生事件赋值为1。多分类变量包括ASA分级（Ⅰ级为1，Ⅱ级为2，Ⅲ级为3）、手术方式（阴式手术为1，腹腔镜手术为2，开腹手术为3）、术中应用止吐药物（0.3 mg雷莫司琼为1，3 mg格拉司琼为2，5 mg托烷司琼为3）。

1.5 统计学分析

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析。对所有变量进行单因素logistic回归分析。由于各危险因素对发生PONV的结果互相影响较大，为避免遗漏，认为单因素logistic回归分析中P ＜ 0.10为差异有统计学意义，对有统计学意义的变量应用向前LR法进行多因素logistic回归分析。P ＜ 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 单因素logistic回归分析结果

1 000 例患者中，123例数据不完整，135例手术结束前未使用止吐药物，5例采用腰硬联合阻滞，7例采用全凭静脉麻醉，5例患者未成年，均被排除。共725例（72.5%）患者于术后第1天接受随访，其中发生PONV的患者230例，占31.7%，未发生PONV的患者495例，占68.3%。单因素logistic回归分析显示，危险因素有年龄、晕动病史、插管方式、术后应用镇痛泵、术中应用盐酸右美托咪定、术毕应用新斯的明、术中补液量、麻醉时长、手术时长、VAS评分、手术方式。见表1。

2.2 多因素logistic回归分析结果

以发生PONV为因变量，以晕动病史、插管方式、术后应用镇痛泵、术中应用盐酸右美托咪定、术毕应用新斯的明、术中总补液量、麻醉时长、手术时长、VAS评分、手术方式为自变量，进行多因素logistic回归分析，结果剔除了6个变量，最终晕动病史、术后应用镇痛泵、麻醉时长、术毕应用新斯的明差异有统计学意义（P ＜ 0.05），是发生PONV的主要危险因素。见表2。

表1 PONV危险因素的单因素logistic回归分析结果Tab.1 Univariate logistic regression analysis of PONV

表2 PONV危险因素的多因素logistic回归分析结果Tab.2 Multivariate logistic regression analysis of PONV

将表 2 中多因素回归分析结果代入方程，获得 PONV 的 logistic 回归预测模型为以预测概率值0.5作为交界点，P ≥ 0.5认为有发生PONV的可能性，P ＜ 0.5认为不发生PONV。此回归方程的准确度为70.6%，预测结果ROC曲线下面积为0.642，见图1。

3 讨论

图1 PONV预测结果的ROC曲线Fig.1 ROC curve for PONV prediction

本研究结果表明，大多数给予术后止吐药物的患者不发生PONV，只有31.7%（230/725）的患者发生PONV，其中15.7%（114/725）发生呕吐。这说明给予术后止吐药物有显著的疗效，但仍不能对全部高危患者进行有效的预防。

本研究显示，患者存在晕动病史、术后应用镇痛泵、术毕应用新斯的明为PONV发生的独立危险因素。其中晕动病史为患者自身原因，考虑与侧脑桥、扁桃体、壳核的激活［4］或胃肠道肌肉的电活动［5］有关，其具体的机制尚不清楚。术后应用镇痛泵导致PONV的发生可能与大剂量应用阿片类药物有关。TRAMR等［6］的研究表明，术毕应用新斯的明会增加PONV的发生率，但CHENG等［7］认为没有足够的证据证明新斯的明会增加PONV的风险。麻醉相关危险因素较比患者自身因素更为可控。麻醉医生可通过术中应用适量肌松药物、肌松监测、术毕前改用短效肌松药物维持等手段，避免术后应用新斯的明拮抗肌松。而对于术后应用镇痛泵的患者，麻醉医生可以联合应用术后止吐药物，如地塞米松与5-羟色胺拮抗剂类药物联合应用［8］，对于发生PONV高危、有术后镇痛需求且无NSAID药物使用禁忌证的患者，也可多采用NSAID类药物，减少阿片类药物的用量。

有研究［9］表明，患者不吸烟、腹腔镜手术等都是PONV的危险因素。而本研究数据显示，吸烟史、建立气腹均无统计学差异。本研究中妇科患者样本中吸烟人数较少（41/725，5.66%），可能会导致数据趋势不显著。开腹手术同腹腔镜手术相比，皮肤创伤大，术后疼痛更为剧烈。因此对于选择开腹手术的患者，我院麻醉科医生多会酌情术后镇痛。本研究中，开腹手术应用镇痛泵患者占62.3%（167/268），远高于腹腔镜手术患者术后应用镇痛泵的33.9%（74/218）。这可能会导致开腹手术的患者PONV发生率增高，导致腹腔镜手术作为PONV发生的独立危险因素无统计学意义。

本研究存在一定局限性。虽然所有患者的相关评分均由医生与患者共同完成，但依然很主观，且VAS评分为患者回忆术后疼痛的极值，记忆偏差会导致评分不当。且不同患者对疼痛、恶心呕吐程度的评定标准不一，难以达到评分标准绝对量化。本研究对纳入患者的手术及麻醉方式完全不加以干预，目的是对临床现状有指导意义，但同时也会导致数据分类过多、处理困难、结果准确性不能保证等问题。如术后镇痛泵中所加药物包括阿片类镇痛药、NSAID类药物和5-羟色胺受体拮抗剂类止吐药物，其具体剂量根据患者自身情况、手术情况、当值麻醉医生用药习惯而定，难以进行细化的统计学分析。有研究［10］表明，在使用阿片类药物进行术后自控镇痛的患者中，应用帕洛诺司琼控制PONV比昂丹司琼更有效。但同时也有研究［11-12］表明，帕洛诺司琼与昂丹司琼或雷莫司琼相比，在术后48～72 h对PONV的作用并无统计学差异。而我院的术后止吐药物种类较少，并未对此类药物进行研究，可能会导致结论的不完整。患者的体质量记录均为术前体质量，禁食水、肠道准备、肿瘤重量等均会对其产生影响，从而影响BMI值。除生理因素外，还有其他心理因素会导致PONV，本研究并未纳入。

预防性应用止吐药物的患者PONV发生率较比报道显著降低。不同5-羟色胺类止吐药物效果无明显差异。而病房重复给予止吐药物对PONV的发生无统计学意义。因此建议对所有妇科患者均常规预防性给药，对于高危患者联合预防性用药，在没有PONV发生的情况下病房不重复给药。本结论与CANDIOTTI等［13］的研究结果一致。

综上所述，预防性给予止吐药物的妇科患者发生PONV的独立危险因素有晕动病史、镇痛泵、麻醉时长、术毕应用新斯的明；建议对所有行妇科手术的患者常规预防PONV；术中适量给予肌松药，尽量避免术后拮抗；注重术后镇痛，且优先给予NSAID类药物，对于术后使用阿片类药物的患者应联合给予止吐药物。

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（编辑 陈 姜）

Risk Factors for Postoperative Nausea and Vomiting in Gynecological Patients Administered Prophylactic Antiemetics

LIANG Chenxi，LIU Lidan，MU Ying，FENG Jing，ZHANG Ning，WU Xiuying

（Department of Anesthesiology，Shengjing Hospital，China Medical University，Shenyang 110004，China）

ObjectiveTo study the risk factors for postoperative nausea and vomiting（ PONV） in gynecological patients administered prophylactic antiemetics.MethodsA total of 1 000 gynecological surgical cases were reviewed. Data on patient characteristics，anesthesia，surgeries，and 1st postoperative day nausea and vomiting were collected and analyzed statistically.ResultsMultivariate logistic regression analysis included a history of motion sickness，the use of an analgesic pump，the duration of anesthesia，and the use of neostigmine. The odds ratios（ ORs），in decreasing order，were that of a history of motion sickness［ OR = 1.953，95% confidence interval（ CI）：1.404 - 2.716］，the use of neostigmine（ OR = 1.831，95% CI：1.203 - 2.786），the use of an analgesic pump（ OR = 1.472，95% CI：1.017-2.129），and the duration of anesthesia（ OR = 1.256，95% CI：1.058 - 1.492）. The predictive model was described by the following equationThe predictive accuracy of this model for the incidence of PONV in gynecological patients was 70.6%，and the area under the receiver operating characteristic curve for the predictive result was 0.642.ConclusionThe independent risk factors for PONV in gynecological patients administered prophylactic antiemetics are a history of motion sickness，the use of neostigmine，the use of an analgesic pump，and the duration of anesthesia，in decreasing order of significance.

postoperative nausea and vomiting； gynecological surgery； logistic regression analysis

R614.2

A

0258-4646（2017）11-1032-04

10.12007/j.issn.0258-4646.2017.11.016

梁晨曦（1992-），女，硕士研究生.

吴秀英，E-mail：wuxy@sj-hospital.org

2017-02-27