一例非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤并发心包积液患者的护理

2017-11-06王艺锦郭丽英崔彩娟

中国麻风皮肤病杂志 2017年10期

关键词：心包母细胞淋巴瘤

王艺锦郭丽英崔彩娟苏迅

·临床护理·

中国人民解放军空军总医院，北京，100142

王艺锦，E-mail:18001153023@163.com

一例非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤并发心包积液患者的护理

王艺锦郭丽英崔彩娟苏迅

血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤(angioimmunoblastic T-cell lymphoma, AITL)是一种罕见的外周T细胞淋巴瘤，约占其16.8%，占非霍奇金淋巴瘤的1%～2%[1]。此病进展快，预后差,极易误诊且多见于亚洲人群[2]。血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤临床表现很复杂，多为高热、浅表淋巴结肿大、皮疹、肝脾肿大等多种症状[2,3]。由于非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤是T细胞淋巴瘤的一种特殊的亚型，国内文献中没有关于非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤年轻女性患者护理的相关报道，且国外的相关文献仅记录的多为老年男性患者的病例[4]。2016年1月本科收治1例非霍奇金血管免疫母细胞性T细胞淋巴瘤并发心包积液的年轻女患者。根据患者的个人情况，制定确切的护理措施，经过精心的治疗、全身营养支持及局部多方法护理，使皮肤得到很大的改善。现将此病例护理经验及体会介绍如下。

1 一般资料

患者，女，35岁。2007年无明显诱因双肘部出现数个红斑、丘疹，伴明显瘙痒，就诊于外地某医院，诊断为“湿疹”，给予外用药物(具体药物不详)治疗后皮损好转。2015年10月无明显诱因皮损再次加重，渗出明显，大部皮损处出现皲裂，伴明显瘙痒，未给予特殊治疗。2016年1月出现发热，体温最高39.2℃，畏寒，双侧肘关节疼痛，为进一步检查及治疗入院。患者目前精神差，体力差，食欲差，睡眠差，无法正常自主站立，双上肢无法正常自主弯曲，体重明显减轻，大小便正常。专科查体：头、面、胸、四肢大片红斑，明显肿胀、渗出，其上可见脱屑，可见散在蚕豆大糜烂面，面部红斑基础上皲裂，双下肢、腹部、面部可见蚕豆大结节，双侧腹股沟、腋窝淋巴结肿大，鸡蛋大小，双侧肘关节压痛(+)(图1、2)。免疫组化：异型细胞CD3(++)、CD4(-)、CD2(+)、CD79a(-)、Pax-5(-)、CD7(-)、CD20(-)、CD56(-)、CD30(散在+)、CD68(-)、CD8(散在+)、Ki67(+>70%)。组织活检病理学显示：真皮和皮下弥漫大细胞，且具有异型性。

2 护理

2.1 一般护理病房温度保持在22～24℃，湿度保持在50%～60%，每日开窗通风，由责任护士进行健康宣教，减少探视次数及人数，以减少交叉感染的机会。做到“四轻”，减少噪音，提供一个安静、舒适的环境。指导患者取舒适体位，由于患者有严重的心包积液，必要时给予端坐位，保证充足的休息和睡眠。保护患者隐私，注意遮挡屏风。病室每日进行早、晚两次紫外线消毒，病室消毒工具要求专人专用。

图1 双上肢无法正常自主弯曲，头、面、胸、四肢大片红斑，明显肿胀、渗出，其上可见脱屑、散在蚕豆大糜烂面，面部红斑基础上皲裂图2 双侧下肢可见蚕豆大结节，双侧腹股沟淋巴结肿大，鸡蛋大

2.2 饮食护理由于患者皮肤破溃严重、病情复杂，为保证机体营养需求，每日给予静脉营养治疗：人血白蛋白、氨基酸、脂肪乳等静脉滴注，以增强机体抵抗力，但由于患者有严重的心包积液，24 h总液体摄入量要求<1500 mL。由于患者经济能力比较差，一般情况好转后，即给予易消化、高热量、高蛋白、富含维生素及纤维素的饮食，禁食腥辣、牛羊肉、海鲜、烟、酒等刺激性食物。鼓励病人少量多餐，采用流质饮食，如蛋白质粉、牛奶、汤等。保持排便、排尿通畅，严格记录24 h出入量，如有异常及时报告医生，防止出现心衰症状。

2.3 皮肤护理

2.3.1 皮肤渗出处护理保持皮肤清洁、干燥，用地塞米松片(0.75 mg/片)5片+小檗碱片(0.1g/片)5片+硼酸粉(15 g/袋)1袋+500 mL热水配制湿敷液，所配置的湿敷液中的地塞米松、小檗碱片、硼酸的浓度分别是0.75%、0.1%、3%，待液体微温之后湿敷，2次/日，每次15～30 min，每次湿敷面积不超过全身表面积的1/3，以免因药液大量吸收而引起中毒。使用比创面略大的4～6层无菌一次性消毒纱布，拧干以不滴水为宜，因为溶液中含有抗菌、消炎的药物成分，故可以起到减少创面渗出、清除分泌物及痂皮的作用。操作中，注意协助患者取舒适卧位，遮挡屏风，保护病人隐私，注意保暖，为了方便头皮皮损用药及促进皮损恢复，尽量将头发剪掉；面部湿敷时，纱布应剪成面具样，露出口、眼、鼻，两耳塞好干棉球，以防药液流入耳道，产生中耳炎；胸腹部湿敷的药液可在稍加温后使用；腋窝、腹股沟、会阴部位湿敷时要展开，增加药物接触面积，保持空气流通，促进皮损愈合。然后用频谱治疗仪对皮损处进行照射，每次20 min，2次/日，根据患者的体表温感程度，保持频谱治疗仪灯头与患者约30～40 cm的距离，在治疗时，护士应加强巡视，防止患者烫伤。待频谱治疗结束后，用3～4 L/min流量的氧气针对新生肉芽组织给予吹氧治疗，减少创面渗出、促进创面干燥及肉芽生长。

2.3.2 皮肤破溃、创面处护理待局部湿敷皮肤干燥后，用一次性消毒棉棒涂抹黄连素氧化锌霜或夫西地酸乳膏，早晚各一次，两者交替使用，起到消炎、预防感染的作用。抹药剂量以患者的一指尖药膏为宜，涂抹以患者一手掌面积皮损为标准，能透露皮色，触之有药为宜。不能用手撕裂、强行揭皮损结痂处，用无菌棉球蘸取离子水轻轻擦拭结痂处，清除之前未吸收的药液、药膏，用无菌镊子清除自然脱落的痂皮。对患者实行保护性隔离，住单人病房，保持床单干净、整洁，必要时每日更换床单。每两小时翻身一次，在护理操作中尽量防止产生对皮肤的摩擦，及时更换病号服，严格进行高温灭菌消毒。每日对患者进行健康宣教，不要用手搔抓皮疹处，嘱其要经常修剪指甲，皮肤瘙痒时按医嘱涂抹药膏或报告医生，防止感染。尽量穿着柔软、舒适的纯棉内衣，从而减少对皮肤的摩擦。

2.4 心理护理该患者为年轻女性，外表形象受损，病情反复发作且出现疼痛剧烈、呼吸困难、刺鼻的臭味及经济压力等问题，从而使患者的食欲、睡眠受到很大影响，出现悲观、失望、焦虑的心理。结合患者的症状，应给予言语及行为上的关心、帮助、安抚、鼓励，多与患者进行交流，认真倾听患者的诉说。多谈有趣、乐观的人和事，患者康复的经验和体会。针对患者出现的心理问题，以中医辨证施护的方法给予对症的皮肤科特色非药物、绿色的“中医五行音乐治疗”疗法，1次/日，每次20 min，7日为一疗程。了解患者的兴趣、爱好，提供有趣、乐观的书籍和资料，转移其注意力，减轻疼痛和焦虑情绪。面对皮损严重、气味难闻的患者，不要流露出嫌弃、厌恶的表情，要学会换位思考，多体谅患者。与家属、好友进行沟通，对患者给予关爱、温暖和支持，从而使患者能以平和的心态来面对病情变化，从而有效增强治疗效果，提高患者生存质量。

2.5 经外周插管的中心静脉导管的护理(peripherally inserted central catheter, PICC) 患者皮损破溃面积很大，四肢水肿严重，皮损面积约达全身表面积的92%，增加了静脉穿刺难度，但因高热、无法进食，皮损面积和淋巴节肿大数量增多，急需静脉营养支持和治疗，提高生命质量，为避免反复一次性无菌头皮针穿刺给患者造成的痛苦和恐惧感，故选择给予PICC静脉穿刺。患者皮损破溃、瘙痒严重，普通贴膜无法粘贴，故使用无菌纱布代替贴膜覆盖在导管上方，再用无菌纱布缠绕，用胶带固定，外加网状弹力绷带固定。这样既避免了患者使用胶带后出现的皮肤瘙痒，又有效地防止导管滑脱[5]。每日由有PICC换药资格的护士进行规范换药,换药时要注意严格无菌操作，检查导管穿刺点有无红肿、热、痛等现象，以免感染导致菌血症或败血症[6]，经治疗患者全身皮损明显好转(图3、4)。

图3 四肢功能恢复，可独自站立、行走，头面、胸部、四肢皮损无渗出，可见散在红色斑块图4 双侧腹股沟淋巴结肿逐渐消退，大块皮损消退，双侧大腿部可见少量蚕豆大结节，结节质地变软

2.6 心包积液引流后的护理患者行心包穿刺抽液后，嘱患者尽量取半卧位，24小时持续心电监护，密切观察患者神志、面色、体温及心电血压变化，详细记录病情变化及生命体征。局部伤口换药1次/日，每次用0.5%浓度洗必泰消毒棉球消毒皮肤3次，待干后用小开口纱布覆盖，用3M无菌、透气贴膜进行固定[7]。严密观察引流液的颜色、性质和量，如有异常及时报告医生。对患者及家属进行相关知识的宣教，翻身或进行其他活动时，动作轻柔，防止导管脱出。

2.7 安全护理患者体质弱，胸腔、腹腔多发性积液，该患者存在跌倒、坠床的危险隐患。护士应在患者床尾处悬挂防跌倒标识，安装床档，对患者及家属进行健康宣教，教会患者“三步起床法”，要求家属24 h陪护，将床头呼叫器放置在患者可以触及的地方，护士加强巡视，保证患者安全。