梁冰

摘 要：本文对上海交通大学医学院附属第九人民医院耳鼻咽喉-头颈外科听神经瘤工作室一千五百余例听神经瘤患者的临床档案管理工作进行总结。归纳了档案工作人员在该病种临床资料的收集、整理、保管、利用过程中经常会遇到的问题，并相应地提出可行性解决方案，从而更好地保证在临床、科研和教学领域中发挥档案的作用。

关键词：听神经瘤；临床档案管理；问题；对策

医疗档案是指医务人员在医疗活动中形成的各种文字、图表、声像等材料的总和，它全面完整地记录了病人历次的检查、治疗等全过程，是医院极为重要的原始档案[1]。作为常见颅内肿瘤之一的听神经瘤因牵涉面神经及听神经功能，其病史档案的构成具有一定的特殊性，不少收治该疾病的临床中心在档案的收集、管理和利用中，仍然存在着不少缺憾与不足之处，既不利于病史档案的完整与安全，也影响到了其作为珍贵医疗资源在教学和科研工作中的价值，这些问题都需要我们在工作中尽可能地克服和解决。鉴于档案工作综合性、机要性、事务性、专业性的工作特点[2]，我中心配有专设资料室，有专人集中统一管理相关病史档案，并严格遵循档案文件工作“准确规范、精简高效、安全保密”的原则[2]，在确保病人隐私的前提下实现听神经瘤病人临床资料的收集、整理和利用工作。

我中心的听神经瘤临床档案主要有纸质版和电子版组成，纸质版内容包括：手术记录和出院小结。电子版内容包括：门诊病历扫描件（封面页及病史书写页）、颞骨CT影像、增强核磁共振影像、电测听报告、声导抗报告、言语测听报告、ABR（测潜伏期）报告、DPOAE 前庭诱发肌电位（cVEMP 和 oVEMP）报告、眼震电图报告、平衡试验 SVV（主观垂直试验）报告、BPPV报告，术前及术后面神经功能评级照片（静态、闭眼、抬眉、示齿、鼓腮、伸舌各一张）、手术记录、显微镜下术野照片、手术过程视频、出院小结等构成，所有电子版文件均以JPG或PDF格式保存。

收集整理的病史资料严格遵循文件转化为档案的条件：即必须是办理完毕的文件，必须是对日后具有一定查考和保存价值的文件，必须是按照一定规律整理完毕的文件[2]。通过多年经验积累，现将我中心1500余例听神经瘤病人的资料管理过程中存在的问题及处理方法主要归纳如下：

1 听神经瘤患者临床档案的收集过程

由于听神经瘤确诊后可采取定期随访、手术摘除、伽马刀治疗等治疗策略，采用不同的方法会导致随访时间长短不同，从而增加资料收集的难度。

对于暂时不手术采取定期随访的门诊病人原则上只保存电子文檔，即：门诊病历扫描件、影像学资料、各项听力学检查报告，面神经功能评级照片，由跟随临床医生出诊的专业档案人员负责收集。

对于在本中心进行手术治疗的患者，通常除保存纸质版（手术记录和出院小结打印件）之外，还需保存的电子文档包括：影像学、听力学、术前及术后面神经功能评级照片、手术记录、显微镜下术野照片、手术过程视频、出院小结等。因CT及MRI影像学资料文件较大，故需选取典型层面的影像加以保存，此项工作具有较强的专业性，宜由临床医生挑选后由专业档案人员拍摄并归档。手术视频文件更是如此，应遵循文档的有价值性原则，对手术过程录像进行专业编辑处理后再行归档。因该工作耗时较长，也对收集工作提出一定的挑战。针对此特点，应实行档案管理专职人员及临床医生共同负责制。对需要专业知识的手术视频剪辑工作由临床医生负责，在手术室电脑中保存原始视频文件一份，同时提供20分钟及5分钟两种版本的归档版视频文件。术中拍摄的显微镜下主要手术步骤的术野照片，也由参与手术的相关医生选取后提供给档案管理专职人员。其他在医院内部医疗系统能查阅到的联网资料，如在本院进行的各项检查报告，影像学资料、病史记录等可由专职档案管理人员进行下载收集。收集过程中另一个问题是保证档案的完整性和及时性。有时因病人术后需头部加压包扎无法拍摄额纹情况的照片，或病人出院时间安排在周末，易发生患者术后面神经功能照片未拍摄导致资料遗漏。为解决该问题，可由档案专职人员负责提醒值班的临床医生完成资料收集并督促其上交。病人出院后门诊随访过程中的临床资料，如门诊病历内容、外院拍摄的影像学资料、外院听力检查报告、术后面神经功能照片等均由跟随医生出诊的档案专职管理人员负责收集整理归档，同时应根据随访间隔时间（通常为术后三个月，六个月，一年，三年，五年，十年）做好面神经功能情况表的登记工作。所有资料按照定期接收的方式，每半年三个月收集一次。

2 听神经瘤患者临床档案的保管和利用过程

听神经瘤患者临床档案中的纸质版打印件用打孔机在左侧打孔后，按病人出院时间先后顺序保存于专用文件夹内，每个病人的手术记录及出院小结合为一件，一年中的所有病人为一卷，在文件夹侧面注明年份，从左到右依次排列于专用文件柜内。存放需做到排放整齐、有序、科学，各种标识醒目、清楚[3]，以方便查询及调阅。保存严格按照“防火、防盗、防尘、防强光、防潮、防有害气体”等基本要求[2]，对资料室内温湿度进行必要的调控，以延长纸质档案的寿命。病人门诊随访时主刀医生需查阅相关手术记录或出院小结，文档调取后及时归还原文件夹内，以免遗失。

电子文档由于内容较多，通常建立“未手术病人”和“手术病人”两个文件夹。所有采用随访策略的门诊病人资料保存于“未手术病人”文件夹内。“手术病人”文件夹内按年度分别建立文件夹，并建立每个病人的专属文件夹。为方便查询，专属文件夹命名按照“姓名+手术径路+手术时间”原则，由档案专职人员对收集的文件进行整理和归档，保存于专用资料库电脑中。为确保电子档案的安全性，采用办公室电脑、移动硬盘和网盘同时保存，定期进行同步备份及病毒查杀工作。对于重要病历采用光盘刻录保存，光盘保存时注意做到“防空气污染、防磁、防高温、防潮”等[3]。

遵循病史档案 “及时、快捷、高效”的利用原则，建立所有听神经瘤病人信息登记表（EXCEL格式），详细登记每个患者信息，方便临床医生按照不同途径检索所需内容，信息内容包括以下内容：姓名、性别、出生年月、住院号、影像号、入院日期、手术日期、手术径路、手术侧别、肿瘤直径、术者姓名、术后并发症、出院前面神经H-B分级、病人家庭住址、联系电话、术后第一次随访及各次随访简要情况。

为更好地在临床、教学、科研工作中发挥档案的实用价值，采用临床医生、档案专职保管人员、数据分析员资源共享的模式：临床医生和数据分析员可通过网盘下载获取全部整理后的文档，档案专职人员则负责定期将更新的临床病史档案上传。出于保护病人隐私考虑，所有涉及病人隐私的上传面部照片在用于各类教学活动中需先进行眼部“马赛克”图像处理。

由于临床科学技术不断进步和相关科研工作的不断成熟，听神经瘤患者档案中会继续加入分析生物学研究、基因研究等领域的内容，这些新信息的补充将对该病种的档案管理带来新的挑战，也必将促使该病种的档案管理更趋成熟和完善。

参考文献

[1]过永明，陈建国.对提高病史档案管理水平的思考.上海档案.2007，No8.

[2]杨红等.档案管理理论与实务.上海教育出版社.2016年6月.

[3]彭远明等.档案保护与安全.2016年5月.endprint