卢海林 罗耀昌 黄军祯 黄德佳 何海源 黄浩珈 宋文玲 罗柳芳

腔内隔绝术治疗髂动脉瘤的临床效果分析

卢海林 罗耀昌 黄军祯 黄德佳 何海源 黄浩珈 宋文玲 罗柳芳

目的：总结腔内隔绝术治疗髂动脉瘤的经验。方法：回顾性分析2013年8月—2016年12月在我院接受腔内支架修复术治疗的6例髂动脉瘤患者的临床资料。结果：6例腔内技术均取得成功。术中未发生瘤体破裂，无患者死亡。术后即刻数字减影血管造影显示动脉瘤消失，远近端支架型人工血管与宿主动脉结合处均未见明显渗漏。1例患者出现臀肌间歇性跛行，保守治疗后症状改善；1例患者出现会阴区疼痛，给予镇痛治疗后症状缓解；1例患者术后支架内血栓形成，经置管溶栓后获得再通。术后平均随访12个月（3～24个月），瘤体无增大，支架无移位，无内瘘。结论：使用腔内隔绝技术可有效治疗髂动脉瘤，其近期效果满意，远期效果需进一步随访。

髂动脉瘤； 腔内隔绝术； 支架； 栓塞

资料与方法

一、一般资料

本组6例髂动脉瘤患者，其中男5例，女1例，年龄57～79岁，中位年龄72岁。其中4例临床症状不明显，经影像学检查发现，1例为腹部波动性肿块入院，1例腹痛急诊入院。伴随疾病：合并高血压病5例，动脉粥样硬化3例，脑动脉萎缩2例，冠心病1例，糖尿病1例。

二、影像学资料

本组患者术前均经CT血管造影检查（computed tomography angiography,CTA）明确诊断，同时进行瘤体大小、病变范围、扭曲程度以及是否累及周围器官等评估，发现一侧髂内动脉瘤1例，髂总合并髂内动脉瘤2例，髂总动脉瘤2例，双侧髂内动脉瘤体较大或有出血征象1例。髂动脉瘤最宽处直径4～8.2 cm，平均3.5 cm，且多数患者伴有腹主动脉不同程度瘤样扩张。

三、手术方法

1例全身麻醉，5例局部麻醉。平卧位，双侧腹股沟区纵行切口，游离股动脉，留置8F动脉鞘，送入猪尾导管行腹主动脉及双侧髂动脉造影，确定肾动脉、髂内动脉开口位置，标记导管测量肾动脉至髂内动脉长度，近端瘤颈长度，双侧髂总动脉、髂内动脉长度，髂总动脉直径、髂内外动脉分叉处直径，双侧髂内动脉主干最大直径及最小直径等数据，选取口径和长度合适的覆膜支架。对于骼内动脉瘤的处理采用直接栓塞技术，选择从对侧股动脉插管至髂内动脉瘤体处用弹簧圈进行栓塞，并视具体情况注入适量明胶海绵，然后再在瘤腔近端用弹簧圈加固栓塞。骼总以及骼外动脉瘤采用支架型血管腔内修复技术。对于主-髂动脉瘤远端锚定区不够需要植入髂动脉延长支架者，则先用弹簧圈栓塞髂内动脉，再植入延长支架。随后退出导管，从一侧送入超硬导丝，沿导丝送入腹主动脉覆膜支架主体，自对侧送入支架髂支再和主体支架重叠1～2节支架后释放，用顺应性球囊依次对支架主体、各接口以及支架远端进行后扩处理，再次造影明确支架位置、动脉瘤的隔绝情况、肾动脉和髂动脉的血流通畅情况以及是否存在内瘘。若出现Ⅰ型或Ⅲ型内瘘则再次扩张或植入近端延长支架。术后常规给予抗生素静脉滴注，抗凝、祛聚等处理，一周后复查CT了解动脉瘤修复状况。

四、随访

出院后每3个月随访1次，内容包括了解术后患者生存情况以及有无臀肌跛行、性功能障碍、结直肠炎、会阴部皮肤坏死等临床表现，并定期复查主动脉CTA，重点了解有无支架内血栓形成、内瘘、瘤体扩张、髂内动脉闭塞等情况，若发生内瘘或者瘤体直径扩大则需考虑行二次手术进行干预。

结 果

所有患者手术均获得成功。1例患者术中先行双侧髂内动脉弹簧圈栓塞再植入一体式覆膜支架及双侧髂动脉延长支架修复病变，1例患者病例先行右侧髂内动脉弹簧圈栓塞再植入一体式覆膜支架和右侧髂动脉延长支架修复病变，其余患者用单独支架行血管修复。术中未发生瘤体破裂，无围手术期死亡或心脑血管意外等严重并发症。术后即刻造影未发现内瘘，支架在位良好，血流恢复正常。1例患者栓塞侧出现臀部间歇性跛行，1例患者髂内动脉栓塞后出现会阴区疼痛，给予镇痛处理后症状基本缓解，1例患者术后支架内血栓形成，经置管溶栓后获得再通。6例患者术后均顺利出院，无其他严重并发症发生。术后平均随访12个月（3～24个月），随访期间无瘤体相关性死亡，CTA显示瘤体无增大，支架无移位，无内瘘形成。其中1例患者腹痛急诊入院，入院时血压低，血压波动在70～80/50～40 mmHg之间，术前CTA检查提示左侧髂总动脉瘤合并双侧髂内动脉瘤伴左侧髂内动脉瘤破裂出血，腹腔巨大血肿形成，行双侧髂内动脉栓塞及植入支架修复动脉瘤后患者生命体征平稳，血流动力学稳定；复查CTA示髂动脉直径无明显扩张，无远端迟发型Ⅰ型内瘘发生，无支架移位，双侧髂内动脉瘤腔内大量血栓形成，无血液回流，双侧肾动脉供血正常（图1）。另1例患者为腹部波动性肿块入院，全麻下行右侧股动脉切开、右侧髂内动脉弹簧圈栓塞、主髂动脉覆膜支架植入术，术后患者恢复良好，顺利出院（图2）。

讨 论

髂动脉瘤随年龄的增长发病率逐渐增加，在70～80岁中最为多见。动脉粥样硬化是最常见的原因，生物力学的持续压力如高血压是其重要的危险因素。髂动脉瘤患者临床症状往往不典型，且受骨盆保护及盆腔脏器的包绕不易触及，多因其他疾病进行系统检查或动脉瘤发生破裂时才发现，因此对于60岁以上突发下肢、腹部或腹股沟区疼痛伴低血压休克者，应高度警惕髂动脉瘤破裂的可能。

图1 典型病:1（男，72岁，左侧髂总动脉瘤合并双侧髂内动脉瘤伴左侧髂内动脉瘤破裂出血）栓塞治疗前后

图2 典型病例2（男，71岁，右侧髂总动脉瘤合并右侧髂内动脉瘤）栓塞治疗前后

髂动脉瘤包括髂总、髂外和髂内动脉瘤，可呈多节段发病，近2/3的髂动脉瘤包括2个以上的节段，其中又有1/3为双侧发病[4]。髂动脉瘤解剖学特点决定了其具体的修复方式，通常骼内动脉瘤采用直接栓塞技术，骼总以及骼外动脉瘤采用支架型血管腔内修复技术。不过临床上所见的髂动脉瘤大多数是延续于腹主动脉瘤，孤立性髂动脉瘤少见，因此治疗上往往要求同时处理受累的腹主动脉[5]。传统开放手术如瘤体远近端结扎加旁路术和瘤体切除人工血管移植术治疗髂动脉瘤效果确切，对瘤体形态无要求，并可明显解除动脉瘤对周围组织的压迫症状，但传统开放手术对患者基础条件要求较高，且手术时间长、术中出血量较多、手术风险较高，尤其是髂动脉瘤破裂、多发和巨大髂动脉瘤患者，手术并发症发生率及死亡率也较高，Huang等[6]报道髂动脉瘤破裂时急诊手术术后30 d内病死率为27%。髂动脉瘤患者常常是高龄且又多伴有重要脏器功能的减退，所以减小手术创伤，增加手术安全性，使不能耐受传统手术的高危患者获得手术治疗的机会，是髂动脉瘤治疗中的一个重要课题。人工合成材料问世后，有关髂动脉瘤的腔内介入治疗得以迅速发展，且因其创伤小、近期疗效可靠，已经成为继传统外科手术后治疗髂动脉瘤的重要手段[7]，在发达国家中腔内治疗已经替代了半数以上的开腹手术，有研究表明腔内治疗和传统开放手术治疗髂动脉瘤的死亡率无明显差异，但腔内治疗的并发症明显减少[8]。并且腔内治疗时间短，创伤小，疗效快，在遇到年老体弱、全身情况较差的患者或动脉瘤破裂出血须争分夺秒进行干预时，腔内治疗的优点就更为突出。本组1例即为髂动脉瘤破裂出血行急诊手术，经腔内治疗后成功修复髂动脉瘤，患者生命体征恢复正常，血流动力学稳定。术后随访CTA见支架在位、形态良好、血流通畅、无内瘘发生，表明了腔内治疗髂动脉瘤的安全性和有效性。

当然，和其他治疗手段一样，腔内治疗技术同样存在不足与并发症。其中内瘘就是髂动脉瘤腔内治疗最主要的并发症，也是导致该手术倍受争议之处。内瘘是指动脉瘤隔绝的不完全，瘤腔内仍存在持续的血流。因此，如何避免内瘘尤其是Ⅰ型及Ⅱ型内瘘的发生是髂动脉瘤腔内治疗的关键。髂动脉腔内治疗中Ⅰ型内瘘的发生是移植物与瘤颈血管壁贴合不紧密，血流通过缝隙继续进入瘤腔所致，池振庆等[9]研究发现其主要与血管成角、瘤颈过短、血管壁钙化、瘤颈血管形态、支架型血管直径、选择移植物类型等因素有关。保持足够的铆定区长度和选择口径合适的移植物是防止Ⅰ型内瘘的基本条件，经球囊扩张或植入近端延长支架也可部分解决此问题。Ⅱ型内瘘的发生主要是髂内动脉反流所致，因此，为防止Ⅱ型内瘘，保证隔绝效果，治疗时须将支架扩展至髂外动脉而覆盖髂内动脉入口，并对髂内动脉进行栓塞。最常采用的方法是弹簧圈封堵，弹簧圈的使用原则为先大后小，先经导管放入大号弹簧圈以起到支撑作用，后逐渐减小弹簧圈的型号进行填实，视具体情况可加用明胶海绵加固栓塞。一般选择瘤颈最狭窄处，这样既节省弹簧圈又能达到较好的效果。但目前对髂内动脉的处理现在仍然存在争议。有研究表明栓塞髂内动脉可能会造成臀肌跛行、性功能障碍、结直肠炎、会阴部皮肤坏死等严重后果，因此重建髂内动脉很有必要[10]。而有学者建议栓塞髂内动脉以防止Ⅱ型内瘘的发生[11]；Ryan等[12]甚至认为双侧髂内动脉闭塞并未明显增加盆腔缺血的风险。现在大多数专家逐渐形成这样的共识：即对于年轻、体力活动多、性行为活跃、没有良好的侧支循环和对侧髂内动脉闭塞，或狭窄>70%的患者，建议重建髂内动脉，以减少术后并发症。目前对于重建髂内动脉的腔内手术技术主要有BELL-BOTTOM技术、髂分支型支架技术、三明治技术、翻山烟囱技术等[13]。不过遇到特殊情况如外伤大出血、盆腔巨大肿瘤、动脉瘤瘤体破裂等急重症，处理过程中为挽救生命应行骼内动脉结扎或栓塞，以制止或减少出血。本组栓塞髂内动脉患者中1例出现臀部间歇性跛行，保守治疗后症状改善；1例出现会阴区疼痛，给予镇痛处理后症状基本缓解。未出现膀胱缺血坏死、性功能障碍等严重并发症，推测应与股深动脉、肠系膜下动脉等的代偿能力增加有关。术中造影未发现内瘘，术后随访患者也无瘤腔未闭或进一步扩大的情况，进一步说明栓塞髂内动脉后再行腔内隔绝术是安全有效的。当然由于本组病例样本较少，随访时间较短以及回顾性研究的固有缺陷，对本研究的论证强度有一定的影响，因此还需要做进一步的研究以观察其远期疗效。

总之，腔内修复技术治疗髂动脉瘤手术时间短、创伤小、并发症少、近期效果可靠，尤其是为难以耐受开放手术的患者提供了治疗的机会，在遇到年老体弱不能耐受开放手术或全身情况较差的急危重病人，外科手术风险很大时，腔内治疗则是患者生命健康的最后保障。虽然其本身存在费用较高、再次腔内治疗比例高、长期疗效不明确等缺点，但随着新材料的不断发展和新技术的不断改进，有关腔内治疗有效性及远期并发症的负面报道也渐渐减少，相信将来有望成为髂动脉瘤的一线治疗方案。

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Clinical effect analysis on endovascular treatment for iliac artery aneurysms

Lu Hailin， Luo Yaochang，Huang Junzhen， Huang Dejia， He Haiyuan， Huang Haojia， Song Wenling， Luo Liufang．Department of Interventional Radiology，The First Affiliate Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine，Nanning 530023，China

Objective：To summarize the experiences of endovascular treatment for iliac artery aneurysms （IAA）．Methods：The clinical data of six patients who underwent endovascular stent-grafts placement in Department of Interventional Radiology，The First Affiliate Hospital of Guangxi University of Chinese Medicine from Augest 2013 to December 2016 were retrospectively analyzed．Results：All procedures were successfully completed．No aneurysm rupture or death occurred during operation．Aortography carried out immediately after the procedure showed that the IAA was completely excluded by stent-grafts and there was no serious endoleak both on proximal or distal connections．One case showed gluteal claudication， which was improved after conservative treatment， one case complained perineal pain， which wasrelieved afteranalgesictherapyand one casehad intra-stentthrombosisafter endovascular repair， which was recanalized using catheter-directed thrombolysis．All patients were followed up for an average of 12 months（3 to 24 months）by computed tomography angiography， without aneurysmsenlargement， stent-graftsmigration， orendoleak observed．Conclusions：Endovascular exclusion is effective for IAA．The short-term results are satisfactory but the long-term patency needs follow-up．

Iliac aneurysm； Endovascular exclusion； Stents； Embolism

髂动脉瘤包括髂总、髂外和髂内动脉瘤，其病变直径至少较正常动脉直径扩大50%以上[1]。目前认为动脉瘤是不可能通过药物修复或机体自行修复的疾病，任其自然发展预后很差。且瘤体极易破裂，并与死亡率密切相关[2]。因此，只要条件允许，均应进行手术干预。传统外科手术有瘤体远近端结扎、囊内修复和瘤体切除血管重建等术式，但髂动脉瘤往往位于盆腔深处，手术过程中不易暴露及阻断瘤体远端正常血管，还可能因侧支循环逆灌注使动脉瘤复发。所以外科手术治疗髂动脉瘤难度较大、并发症多且病死率较高，尤其在急诊手术时病死率成倍增加。而腔内修复手术因其创伤小、出血量少、术后恢复快、住院时间短等优点，越来越受到重视[3]。现对我院2013年8月—2016年12月收治的6例接受腔内支架修复术的髂动脉瘤患者的临床资料进行整理，总结经验报告如下。

Luo Yaochang， Email：luoyaochang8096@163.com

10.3877/cm a.j.i ssn.2095-5782.2017.04.013

530023广西南宁，广西中医药大学第一附属医院介入科

罗耀昌，Email：luoyaochang8096@163.com

2017-04-26）

（本文编辑：闫娟）

卢海林，罗耀昌，黄军祯，等.腔内隔绝术治疗髂动脉瘤的临床效果分析[J/CD].中华介入放射学电子杂志，2017，5（3）：265-268.