林锡汉，袁炜嗣，黄敏，庄丹，谢昭雄

（潮州市中心人民医院 普外一科，广东 潮州521000）

腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术的临床研究

林锡汉，袁炜嗣，黄敏，庄丹，谢昭雄

（潮州市中心人民医院 普外一科，广东 潮州521000）

目的探讨腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术治疗男性直肠癌患者对泌尿和生殖功能的影响。方法选取2014年2月至2016年2月我院收治的直肠癌男性患者40例进行研究，均采用腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术治疗。结果患者的平均手术时间 （206.5 ± 32.8） min， 平均术中出血量为 （133.8 ± 36.7） m L， 平均淋巴结清扫数为 （23.8 ± 5.4） 个， 平均住院时间为 （10.6±2.7）d。术后2周和术后6个月，患者的泌尿功能、生殖功能均较术前下降，但患者术后6个月的泌尿功能和生殖功能均较术后2周有显著改善 （P＜0.05）。随访1年，盆腔局部肿瘤复发2例，复发率为5.00%。结论腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术可降低患者盆腔自主神经的损伤程度，减少对患者泌尿及生殖功能的影响。

直肠癌；腹腔镜；保留盆底自主神经；泌尿功能；生殖功能

直肠癌为消化系统常见恶性肿瘤，近年来发病率呈显著上升趋势，对患者的健康、生活质量造成严重影响。手术为直肠癌的主要治疗方法，通过手术将肿瘤组织切除并清扫周围淋巴组织，可获得根治性治疗效果，能阻止或延缓肿瘤细胞的生长和扩散［1］。盆底淋巴细胞清扫时易损伤盆腔自主神经，在男性患者中可引起明显的排尿和性功能障碍，对患者的术后生活质量造成严重影响［2］。随着腹腔镜和腹腔镜手术技术在临床的快速发展，腹腔镜下直肠癌根治术成为临床中常规手术方式，而腹腔镜下保留盆腔自主神经直肠癌根治术为近年临床提倡的新型手术方式，在淋巴清扫时对盆腔自主神经进行保留，以降低术后排尿和生殖功能障碍发生率，提高手术疗效和生活质量。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2014年2月至2016年2月我院收治的直肠癌男性患者40例作为研究对象。纳入标准：根据患者病史、临床表现、体征、肠镜及病理组织检查，明确诊断为直肠癌；患者及家属均在医师告知下自愿采用腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术治疗，并配合完成随访和研究调查；患者均为择期手术，由我院同一手术组医生完成手术。排除标准：合并有消化系统、泌尿系统其他疾病患者；术前合并有排尿和生殖功能障碍患者；术后6个月死亡患者。患者年龄43～69岁，平均 （56.3 ± 6.3） 岁； 肿瘤直径 1.3 ～ 5.8 cm， 平均 （2.7 ± 0.6）cm；TNM分期：Ⅱ期25例，Ⅲ期15例；肿瘤位置：下段22例，中段18例。

1.2 方法 积极完善术前准备，全身麻醉，取截石位，头低脚高。脐部作长约1 cm切口，置入10mm Trocar管作为观察孔，充入CO2建立人工气腹，维持压力在12～14 mm Hg间，经观察孔置入腹腔镜，观察腹腔内整体情况，并在腹腔镜监视下取麦氏点及对称位置，分别作0.5 cm、1.0 cm切口，分别置入5 mm Trocar和10 mm Trocar作为操作孔。按照全直肠系膜切除术 （TME）手术原则将肿瘤切除，后在肠系膜下动脉处开始进行淋巴结清扫术。用超声刀将粘连组织分离和切除，将肠系膜根部充分显露，在肠系膜根部上方约2 cm位置进行周围淋巴组织和脂肪组织清扫，在主动脉前清扫时，将腹主动脉提起，在其下方从上而下清扫，后依次清扫双髂动脉、髂外动脉及周围淋巴组织和脂肪组织。腹下神经达到盆腔两侧，与盆腔内骶交感结后纤维、内脏神经共同组成神经丛，在处理髂内动脉周围组织和脂肪时应注意保护，还应对支配直肠相关神经进行保护，淋巴结清扫完成后，根据患者肿瘤在直肠的部位选择Miles或Dixon术式完成手术。术后对两组患者随访1年。

1.3 观察指标 ①比较患者术前、术后2周及术后6个月的泌尿、生殖功能。泌尿功能：采用国际前列腺症状评分 （IPSS）对患者尿急、尿频、尿不尽、排尿断续、排尿无力及排尿费力等项目进行评估，0～30分，＜7分表示无排尿功能障碍，评分越高表示排尿越困难［3］。生殖功能：采用国际勃起功能自测量表－5（IIEF－5）对患者的性欲、勃起功能、性交满意度及性高潮进行评估，4～60分，＞36分表示无生殖功能障碍，评分越低表示生殖功能障碍越重［4］。②对患者随访1年，观察盆腔局部肿瘤复发率。

1.4 统计学处理 采用SPSS 24.0软件包对研究数据进行分析，以±s表示泌尿功能和生殖功能评分，比较采用F检验，检验水准 α ＝ 0.05。

2 结果

2.1 围手术期指标 患者的平均手术时间为 （206.5±32.8）min，平均术中出血量为 （133.8±36.7）m L， 平均淋巴结清扫数为（23.8 ± 5.4） 个， 平均住院时间为 （10.6 ± 2.7） d。

2.2 术前、术后2周及术后6个月的泌尿功能和生殖功能 术后2周和术后6个月患者的泌尿功能、生殖功能均较术前下降，但术后6个月的泌尿功能和生殖功能均较术后2周有显著改善 （P ＜0.05）， 详见表 1。

表1 患者手术前后的泌尿功能和生殖功能评分 （±s，分）

表1 患者手术前后的泌尿功能和生殖功能评分 （±s，分）

注：与术前比较，*P<0.05；与术后2周比较，#P<0.05。

时间 n 泌尿功能 生殖功能术前 40 4.6±1.0 47.5±3.4术后 2 周 40 8.9±1.3* 35.9±9.7*术后 6 个月 40 6.1±1.7*# 43.7±3.1*#F值 102.44 36.41 P值 0.0000 0.0000

2.3 随访1年的局部复发率 40例患者随访1年，盆腔局部肿瘤复发2例，复发率为5.00%。

3 讨论

随着人们生活水平的提高、生活习惯的改变，直肠癌发病率呈明显上升趋势，且越来越趋向于年轻化，为消化系统常见的恶性肿瘤之一［5］。随着腹腔镜技术和腹腔镜手术的发展，腹腔镜下直肠癌根治术在临床中广泛开展，具有创伤小、疗效显著、术后恢复快等优点。直肠癌淋巴结转移为主要扩散方式之一，彻底的盆腔淋巴结清扫为直肠癌根治术的重要组成部分，对患者术后局部转移和复发有直接影响。临床研究［6］指出，直肠癌根治术中对盆底淋巴结进行彻底清扫后能显著降低患者的术后转移、复发率，提高患者的5年生存率。但有研究［7－8］发现，盆底淋巴结周围具有丰富自主神经，在进行彻底淋巴结清扫时可对正常组织和神经造成损伤，特别在男性患者中可显著影响术后泌尿功能和生殖功能，对患者术后的生活质量造成严重影响。因此，更多学者提倡在腹腔镜直肠癌根治术淋巴结清扫过程中注重对盆腔自主神经的保留和保护。

腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术为近年国内外研究的热点，但大多数研究为回顾性研究，缺乏客观真实性。本研究对直肠癌男性患者采用腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术治疗，以自身作为对比，比较术前、术后患者的泌尿和生殖功能变化情况，结果显示，术后2周患者的泌尿和生殖功能均受到一定损伤，但术后6个月患者的泌尿和生殖功能得到显著改善和恢复。参照单纯直肠癌根治术对患者排尿和性功能的影响程度［9－10］，保留盆腔自主神经直肠癌根治术可显著降低对患者盆腔自主神经的破坏，降低对患者泌尿和生殖功能的损伤，具有更为显著的临床效果。本研究还对患者进行了1年的随访，结果显示盆腔局部肿瘤复发率仅为5%，表明保留盆腔自主神经直肠癌根治术同样能有效对盆腔淋巴结进行清扫。

综上所述，腹腔镜保留盆腔自主神经直肠癌根治术可降低患者盆腔自主神经的损伤程度，降低对患者泌尿及生殖功能的影响，具有显著的手术疗效和手术安全性。

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Clinical Study on Laparoscopic Radical Resection of Rectal Cancer with Pelvic Autonomic Nerve Preservation

LIN Xihan,YUAN Weisi,HUANG Min,ZHUA NG Dan,XIE Zhaoxiong
(1stGeneral Surgery Department,Chaozhou Central People's Hospital,Chaozhou 521000,China)

ObjectiveTo explore the impact of laparoscopic radical resection of rectal cancer w ith pelvic autonomic nerve preservation on the urinary function and reproductive function of male patients with rectal cancer.Methods40 cases of male patients with rectal cancer admitted to our hospital from February 2014 to February 2016 were selected as research objects.All cases

laparoscopic radical resection of rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation.ResultsThe average operation time was(206.5±32.8)m in,the average intraoperative blood loss was(133.8±36.7)m L,the average number of lymph node dissection was 23.8±5.4,and the average length of hospital stay was(10.6±2.7)d.At2 weeks and 6months after surgery,patients' urinary function and reproductive function decreased compared with those before surgery,while patients 'urinary function and reproductive function at6months after surgery were significantly better than those at 2 weeks after surgery(P＜0.05).During 1-year's follow-up,the recurrence rate was 5.00%(2/40).Conclusions Laparoscopic radical resection of rectal cancer with pelvic autonomic nerve preservation can reduce the degree of pelvic autonomic nerve damage,and reduce the impact on urinary function and reproductive function of patients.

Rectal cancer;Laparoscopy;Pelvic autonomic nerve preservation;Urinary function;Reproductive function

R735.3+7

A

10.3969/j.issn.1674-4659.2017.10.1345

2017－06－23

林锡汉 （1974－），男，广东潮州人，本科学历，主任医师，研究方向：普外科。

（责任编辑：常海庆）