彭 晖，陈立军，曾祥军，张克云

（湖南医药学院1.临床技能实训中心， 2.临床医学院， 3.附属第一医院， 湖南 怀化 418000）

·医院管理·

基于临床病例的外科技能考核模式的应用与实践

彭 晖1，陈立军2，曾祥军2，张克云3

（湖南医药学院1.临床技能实训中心， 2.临床医学院， 3.附属第一医院， 湖南 怀化 418000）

目的研究基于临床病例的临床技能考试模式在外科技能考核中的应用。方法选择我校临床专业2个大班为研究对象，随机分为2组，实验组采用临床病例考核，对照组采用传统方法考核。结果实验组操作技能成绩高于对照组，有统计学差异，P＜0.001，问卷调查临床病例考核能有效的调动学生学习积极性，激发学习兴趣。结论临床病例考核可以提高医学生的学习效果。

临床病例考核；外科；OSCE

以模拟临床场景为核心、涵盖多种操作内容的客观结构化临床考试已成为当前国内外执业医师临床技能考试的主流形式[1-2]。外科技能考核是OSCE(结构化临床技能考试)的重要一站。我校通过调查我校临床专业学生运用临床病例进行外科技能考核的成效，调查学生对这种考核方式的接受程度，分析现存的问题，完善现有的模式，为培养操作技能扎实、临床思维清晰、综合素质高的技能型、实用型人才积累经验，进一步引导和推动我校外科技能实验教学与临床工作及国家执业医师考试需求接轨。

1 资料与方法

1.1 一般资料

采用整群随机抽样方法，随机选取临床专业2个大班(共8个小班，240人)的学生为研究对象，以班为单位随机分配到对照组与观察组。对照组120人，实验组120人。两组学生在年龄、性别、医学基础课成绩等方面比较差异无统计学意义(P＞0.05)，具有可比性。

1.2 方法

1.2.1 编写适合病例法考核的临床病例

目前我校临床专业学生在校期间主要学习基础外科学，操作项目包括外科洗手、穿衣戴手套、手术器械识别、皮肤消毒铺单、心肺复苏、打结、缝合、换药、包扎、清创术9个项目。我们组织本校及临床相关教师多次进行讨论商讨。决定将从9项操作筛选出与临床联系紧密的实训项目，对各项操作进行整合，提炼其中的知识要点，并将它们融入临床案例，每项操作设置5～6个病例案例。建立基于临床情景、涵盖外科学基本技能操作、适合外科技能考核的病例库。

1.2.2 制订评分标准

整个考核过程分为医疗诊断、相关准备以及手术操作等几个环节。评分标准将参考国内外执业医师外科技能考试的有关资料，组织有丰富教学和临床实践经

验的教师反复探讨，并结合上述具体的考核环节进行制订。具体分值如下:考核总分100分，包括:物品准备10分、执业素质10分、操作过程75分、提问5分。

1.2.3 教学内容及方法

实训教学统一采用病例导入式教学，选择外科洗手、穿衣戴手套、手术器械识别、皮肤消毒铺单、心肺复苏、打结、缝合、换药、包扎、清创术9个项目为研究实训项目课后安排2学时的练习课。两组学生的实训课老师、课时数、实训条件等方面均相同。

1.2.3.1 实验组的考核方法

采用引用临床病例考核。具体实施:①学生在已建立好的基于临床情景、涵盖外科手术基本操作的病例库中随机抽取临床病例。②根据抽到的临床病例，迅速判断患者目前处于什么情况，有哪些临床症状，可以运用何种操作技术为患者解决问题等，列出需要哪项或哪几项外科技能进行处置；③在规定时间内(5 min)学生完成相关准备，包括自身准备、物品准备(含手术物品)、环境准备及病人准备等；④学生实施手术操作

1.2.3.2 对照组的考核方法

采用传统方法考核。教师预先设定1～3操作考试项目，学生采用抽签法随机选取其中一种进行考核。

1.3 评价指标

1.3.1 操作技能考试

技能操作考试之前分别安排对照组和观察组进行实训操作练习。两组学生技能考核评分标准采用湖南医药学院临床系编写的“外科学实验操作评分标准”分别从学生仪表、操作前准备、操作过程、操作后用物处理及问题的处理等方面进行考核评分。考核成绩为两位监考教师分数的平均值。教师严格遵循其标准及细则进行考核。

1.3.2 问卷调查

考试结束后，采用自行编制的调查问卷对两组学生统一进行调查要求匿名当场填写，当场收回共发放问卷240份，回收240份，有效回收率为100%。

1.4 统计学分析

采用spss12.0统计软件对所得数据进行录入分析，采用t检验和r检验对数据进行分析。

2 结果

2.1 技能考试结果比较

实训课结束后统一安排两2组学生进行外科技能操作考试.考核结果显示，实验组学生成绩明显高于对照组学生，P＜0.001，具有统计学意义。具体结果详见表1。

表1 两组学生操作技能考试成绩比较(±s)分

表1 两组学生操作技能考试成绩比较(±s)分

组别 人数 成绩 T值 P值实验组 1 2 0 8 7.4 6±6.8 3 3.2 2 7 0.0 0 0对照组 1 2 0 8 0.3 9±5.6 6

2.2 问卷调查结果

与对照组学生相比，实验组学生采用引用临床病例考核方法更好，更能够有效地调动学生学习的积极性和激发学习的兴趣。具体结果详见表2。

表2 两组学生对外科技能考试的评价(%)

3 讨论

外科学技能实训作为外科学教学的重要组成部分，对增强医学生深刻理解理论知识、促进临床思维的形成、培养实践操作能力及科研素质都具有重要的现实指导意义[4]，教学中既要注重技能操作的规范性，又要注重理论知识在操作中的运用渗透，尤其是案例处置教学环节特别强调理论与技能的完美结合[3]。

本研究结果显示，实验组考试成绩明显高于对照组。这说明传统的方法考核方法内容单一，仅限于测评学生技能操作的规范性和熟练性，难以评估学生对知识点的整合运用能力。而运用临床病例案例考核法它结合病例，创设临床情景，测试考生的临床判断与技能操作水平更能让学生接受。97%的学生指出能提高综合应用能力，激发学生学习的兴趣。认为该考核方法值得推广。病例考核方法的优势体现在:①促进学生主动学习，能让学生及时的发现问题，解决问题。②设计的案例紧密与临床结合，培养学生的临床思维能力减轻学生下临床前焦虑心理，有助于切实提高学生的临床实际工作能力。③考试形式还与国家执业医师考试接轨，为其顺利通过执业医师考试打下基础。④实现“以考促教”教师可以通过考试发现学生存在的问题，及时调整教学方案。

总之，在外科技能考核中实施临床病例考核方法，解决了“重理论轻实践”的现象，有助于学生掌握操作技能，提高学生的学习效果。由于时间和精力的限制，课题建立的病例库有待进一步研究和修改，才能广泛的运用于外科实训教学。

[1] Brannick MT，Erol-Korkmaz HT， Prewett M.A systematic review of the reliability of objective structured clinical examination scores[J].Med Educ，2011，45(12):1181-1189.

[2] 季 佳，亢 杨，安厚鹏，等.口腔临床见习TBL教学法的应用[J].中国中医药现代远程教育，2016，(14).

[3] 鱼莉军.舒适护理在普外科腹腔镜手术中的干预效果[J].护士进修杂志，2013，(15).

[4] 李 乐，孙 备.损伤控制性外科理念在胰腺外科中应用现状[J].中国实用外科杂志，2013，(6).

R197.323

B

ISSN.2096-3718.2017.44.8703.02

湖南省教育厅资助教改项目(项目编号:2016—1008)，湖南医药学院教改项目(项目编号:2014JG02；2014JG12)。

本文编辑:彭晚林