周一平 陈小可 刘念 彭粤 夏莉萍 刘慧 李艾芬 林海容

·病例报告·

肺腺癌大气道三支阻塞硬镜旋切和Y型支架置入治疗一例

周一平1陈小可1刘念1彭粤2夏莉萍3刘慧1李艾芬3林海容1

支气管肺癌； 硬质支气管镜术； 支架置入术

支气管肺癌大气道肿瘤阻塞经内镜介入治疗国内已广泛开展，如何提高手术效率，快速开通气道，缓解患者症状，方法上还有待探索。近期我们收治1例气管、左主支气管和右中间支气管均有肿瘤生长的患者，采用硬镜旋切和氩气刀结合消瘤，并给予腔内光动力照射和Y型支架置入，取得较好效果，现报道如下。

临床资料

患者男，63岁，2015年12月14日入院。患者2011年9月在外院病理确诊右下肺腺癌手术，术后化疗8程，具体方案不详。此后定期复查，2013年初发现右肺门和纵膈转移病灶，行放疗。2014年5月再次活检并行表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)基因突变检测，提示外显子19阳性，但患者拒绝靶向药物治疗，接受了经皮放射性粒子置入，病灶有缩小。2015年9月起咳嗽加重，痰中带血，无发热。11月初出现明显呼吸困难，再入该院胸外科，11月11日胸部CT提示“气管下段狭窄；隆突下和纵膈淋巴结增大；右肺癌术后改变”。3周前起不能进食，连饮水都会引起剧咳，只能保持右侧卧位，稍动即连续咳嗽不止，伴干呕。12月7日该院支气管镜检查发现气管下段巨大肿瘤，血供丰富伴表面渗血，未做活检和其他处理。联系我科后转入我院。既往无特殊病史。吸烟40年，20支/d，发现肺癌后戒烟。

入院体检：体温36.5 ℃，呼吸28次/min，脉搏126次/min，血压：144/108 mmHg，未吸氧情况下指脉氧饱和度94%。强迫右侧卧位，不敢说话和咳嗽，任口水流出。口唇无紫绀，呼吸浅快，双肺呼吸音粗，未闻及湿啰音，右侧少量干罗音，心率126次/min，律齐，无瓣膜杂音。肝脾肋下未及，下肢不肿。 辅助检查：血常规：血白细胞8.8×109/L，中性粒细胞0.79，血红蛋白120 g/L。大、小便常规无异常。血D-二聚体 267 μg/L，心肌酶、肌钙蛋白、肝肾功能、凝血功能四项无异常。血清肿瘤标志物定量：癌胚抗原21.20 ng/ml、前列腺特异抗原、甲胎蛋白、细胞角质蛋白CYF21-1、神经元特异性烯醇化酶均不高。血钾 2.89 mmol/L，血钠 133 mmol/L，血氯 94 mmol/L。动脉血气分析(FiO20.33)：pH 7.46，PaO281.2 mmHg，PaCO236.8 mmHg。心电图：无异常。胸片示右肺门凸起，正常结构消失，见手术金属夹；右上肺野外带小范围结节磨玻璃影，右心膈角消失。侧位片示气管下段前可见中央呈低密度区的占位性病变影，病变突入气道内，见图1、2。12月15日纤维支气管镜(纤支镜)检查，见气管下段前壁肿瘤突入管腔，阻塞管腔近3/4，肿瘤范围长度约4厘米，见图3；隆突严重浸润增宽；左主支气管上段也有长约3厘米、管腔阻塞50%以上的肿物，见图4；右侧支气管各段浸润狭窄、中间支气管内还有一肿瘤阻塞约80%，见图5、6。

治疗经过：患者完全无法进食，予静脉营养支持。12月16日在手术室全麻下行硬质支气管镜气道肿瘤切除术。参照王氏硬软镜结合插入法[1]，采用13 mm内径硬质气管镜镜鞘，插入纤支镜作目镜，在纤支镜视频显示观察下操作，硬镜斜面朝下入镜，至声门后硬镜顺时针旋转90度过声门进入气管中段，接麻醉呼吸机辅助通气。先试用高频电刀圈套器拟套扎电切气管下段肿物，但肿瘤太大多次套取均未成功，操作中感觉肿瘤出血不明显，遂改用较小号的硬质支气管镜镜鞘(外径11.2 mm)插入硬质气管镜内拟行直接旋切术。先气道内注射稀释肾上腺素液1.5 ml，将纤支镜插入硬质气管镜镜鞘内直视下旋转推送硬质支气管镜镜鞘，通过前端斜面直接铲除气管下段和左主支气管内肿物，出血约30 ml，用硬质钳取出铲除的组织。再用氩气刀补充消融并止血，冷冻和钳取清理管腔，使气管和左主支气管管腔开放80%～90%。切下组织病理诊断腺癌，见图7。术后患者气促明显缓解，逐渐恢复饮食。12月24日和25日采用国产PDT630-A半导体激光光动力治疗系统经纤支镜给予气管中下段、隆突、左主支气管、右主和中间支气管光动力照射治疗。12月28日再送手术室，行硬镜下Y型金属裸支架置入术。仍先插入13 mm内径硬质气管镜镜鞘，同上述方法操作，然后通过纤支镜活检钳、冷冻清理气道坏死物，留置导丝进入左侧支气管，换用国产2.8 mm外径视频气管插管镜，直视下沿已留置的导丝送入金属支架推送器(外径8 mm)，调整确认支架位置良好，释放支架，见图8，支架规格为气管 18 mm×50 mm，左主 12 mm×35 mm，右主 14 mm×8 mm。之后针对右中间支气管肿物，氩气刀热消融治疗，直至中间支气管大部分开放，清晰可见中叶、下叶背段管腔通畅，基底段手术残端改变，见图9。术后患者感觉良好，并开始接受厄洛替尼治疗，2016年1月5日出院。

讨 论

本例患者大气道三支均有肿瘤生长且管腔阻塞均在50%以上实属少见。气管肿瘤阻塞尤为严重，且因肿瘤起源于气管前壁，巨大肿瘤占据管腔仅留下气管膜部前狭小的通道通气，当其进食或饮水时，食道内张力挤压气管膜部加重气道狭窄或膜部前推接触肿瘤引起刺激性咳嗽和呼吸困难。治疗的关键是先解决气管肿瘤阻塞的问题。由于患者的全身状况尚可，全麻硬镜介入操作较为适宜，开放气道维持辅助通气保障了手术的通气安全，可从容进行各种操作。在高频电刀圈套器难以实施的情况下，我们采用大鞘套小鞘，即气管镜鞘套较小号的支气管镜鞘直接铲切气管肿瘤，并连续铲切左主腔内肿瘤，快速地清除了阻塞患者通气的主要病灶。目前处理气管新生物阻塞，通常认为气道堵塞75%以上或肿瘤长度超过2 cm者，以硬镜治疗为佳[2]。插入硬镜鞘后，接麻醉呼吸机维持通气下，可方便地经硬镜鞘插入软镜或硬镜辅助治疗器械进行各种操作。利用半弧形的硬镜鞘前端直接铲切主要适用于基底宽体积大的气管肿物，可大大提高消瘤效率，但有大出血的风险，有作者首先电凝或冷冻破坏肿瘤血供,减少操作可能造成的出血[3-5]。也可参考术前CT增强扫描了解肿瘤血供，若血供丰富则避免使用直接铲切法。

全麻状态下通过硬镜直视下放置支架是治疗气道狭窄较常用的方法，具有安全、 定位准确、 患者依从性好等优点。我们在没有直视内镜的情况下，借助国产超细视频气管插管镜监视中辅助置入Y型支架，不失为是一种简单可行的方法。

光动力治疗对气道腔内肿瘤残留病变和管壁受累或浸润有良好的作用，但光动力照射后脱落的坏死物常需经支气管镜清理。本例患者若铲瘤后先置入支架再光动力治疗，支架将影响光动力照射的疗效；若光动力照射后即置入支架，对清除光动力照射后脱落的坏死物不利，有继发感染之虞。我们在光动力照射后3 d，并尽量清除脱落坏死物后置入支架对本患者疗效良好。光动力治疗与气道支架置入先后和间隔时间尚有待积累病例观察和研究。

1 王洪武. 重视硬镜在危重气道狭窄疾病中的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(2): 143-145.

2 王洪武, 李冬妹, 张楠, 等. 硬质气管镜治疗 810 例次呼吸道病变的疗效分析[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2013, 36(8): 626-627.

3 李运, 李剑锋, 刘军, 等. 电视硬质气管镜治疗大气道良性肿瘤[J]. 中国微创外科杂志, 2005, 5(12): 997-998.

4 张红, 王广发, 章巍, 等. 应用硬质支气管镜治疗中心气道狭窄的有效性和安全性研究[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2015, 38(9): 675-679.

5 陈正贤, 郭纪全, 李静, 等. 硬质支气管镜临床应用182例分析[J]. 中国实用内科杂志, 2005, 25(2): 123-124.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.036

518033 中山大学附属第八医院(深圳福田)呼吸科1、麻醉科2、支气管镜室3

周一平， Email: zhouypft@126.com

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2016-05-28)

(本文编辑：王亚南)

周一平，陈小可，刘念，等. 肺腺癌大气道三支阻塞硬镜旋切和Y型支架置入治疗一例[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 627-628.