陈耀华 王平飞 王红军 胡筱 李中燕 王廷杰

支气管镜代胸腔镜在CEA升高胸腔积液患者的诊断应用

陈耀华 王平飞 王红军 胡筱 李中燕 王廷杰

电子支气管镜； 内科胸腔镜； 胸腔积液； 癌胚抗原； 诊断

胸腔积液(pleural effusion)是一种临床上的常见症状，病因较多，但确诊受限。而肿瘤性胸腔积液为其中一大类，但部分患者不能通过胸腔积液细胞学分类，对肿瘤的精准治疗提出了重大的挑战，明确恶性胸腔积液患者的来源分型，无论是对化疗、靶向治疗都有很强的指导意义。目前临床上的诊断方法常有胸腔积液的细胞学(cytology)、生化(bicohemistry)、肿瘤标志物(tumor marker)、细菌学(bacteriology)等，但这些方法要么是特异性不高，要么是敏感性均不高，且不能对肿瘤进行分型。因此，需要一种更加有效的诊断方法来改进上述诊断之不足。近年来，随着电子支气管镜代胸腔镜的发展，使我们的诊断手段有了长促的进步。我们就本院近6年来进行的内科胸腔镜术对血清癌胚抗原(carcinoembryonic antigen, CEA)升高的胸腔积液患者进行回顾性分析。

资料与方法

一、一般资料

回顾性分析2012年至2016年于达州市中心医院呼吸内科行胸腔镜术的40例胸腔积液患者，其中男性34例，女性6例，年龄47～74岁，平均年龄为60.00岁；4例(10.00%)为少量胸腔积液，6例(15.00%)为中等量积液，左侧胸腔积液者17例(42.50%)，右侧胸腔积液22例(57.50%)，双侧胸腔积液者1例(2.5%)。

二、操作器械

日本Olympus-1T150电子支气管镜，Olympus电视监测系统，Trocar套管，心电监护仪，机械负压吸引器。

三、操作方法及注意事项

1. 术前准备： 常规检查血常规、出凝血时间、乙肝；病毒、心电图、肺功能检查病建议患侧人工气胸。

2. 手术操作： 患者健侧卧位，患侧在上；常规选择腋中线或腋后线第6、7肋间进镜点，以2%利多卡因从皮肤至肋胸膜逐层浸润麻醉，麻醉成功后切开皮肤1～2 cm，止血钳钝性分离至胸膜腔，然后垂直插入套管针(Trocar)，取出针芯，插入胸腔镜。为了更好地暴露胸膜腔，取出针芯，插入胸腔镜。为了更好地暴露胸膜腔，应尽量吸净胸腔积液，在抽吸过程中让空气自由进人胸膜腔以维持胸膜腔内压力从而避免肺膨胀影响视野。

3. 术中观察： 镜下按顺序观察肺表面、肋胸膜、膈胸膜、肋膈窦及肺、膈肌的动度；发现异常结节要仔细辨认部位、大小、质地、表面是否光滑等并进行活检3～4次。

4. 术后处理： 术后尽量吸尽胸膜腔内液体或气体，留置闭式引流管持续引流，观察患者体温、血压、脉搏、氧饱和度等。

结 果

一、 内科胸腔镜下表现

内科胸腔镜下表现分为四种：①结节及新生物：可呈结节状、菜花状、蕈样凸起(32例)占80.00%，见图1； ②胸膜增厚(3例)占7.50%，见图2；③胸膜呈铺路石样肥厚(2例)占5.00%，见图3； ④胸膜充血及局部坏死样改变(3例)占7.50%，见图4。确诊病例39例(97.5%)，其中转移性腺癌24例(60%)，肺鳞癌3例(7.50%)，低分化癌6例(15.00%)，慢性肉芽肿性炎2例(5.00%)。

图1 胸腔镜下结节及新生物呈结节状、菜花状；图2 胸腔镜下胸膜增厚；图3 胸腔镜下胸膜呈铺路石样肥厚；图4 胸膜充血及局部坏死样改变

二、 常见的并发症及其处理方式

1. 疼痛： 术后48 h内患者均有不同程度的疼痛，但疼痛评分等级基本在4分之内。

2. 伤口轻度渗出： 少部分患者切口部位有轻度渗出，但术后3 d内基本消失。

3. 出血: 切开部位轻度出血，无活动性出血改变，可自行痊愈。

4. 气胸及皮下气肿： 人工气胸后有少许气体残留，但一般经过胸腔闭式引流后3 d内可吸收完全，见图5、6。皮下气肿一般在2 d内吸收。

5. 发热: 术后2 d内有38 ℃以下的发热，对症治疗后可缓解。

6. 胸闷： 少数患者在术后有胸闷不适症状。

7. 恶心： 有患者术后出现一过性恶心，但休息1 d后可自行缓解。

图5 DR示气胸；图6 DR示皮下气肿

讨 论

恶性胸腔积液传统的诊断方式往往以反复送检胸腔积液脱落细胞或经皮穿刺胸膜活检，结合肿瘤标志物表达水平和影像学检查进行诊断，而胸水脱落细胞及阳性检出率较低，肿瘤标志物水平表达特异性及敏感性有限，其阳性预测值和阴性预测值较差[1-2]，经皮胸膜活检往往无的放矢，检取成功率较低，导致诊断病情延误。Ferrer等[3]经过多变量分析，提示符合以下4条临床特点(无发热、症状超过1月、血性胸腔积液、CT提示恶性肿瘤)的患者胸腔镜检查结论均为恶性，这种患者是行胸腔镜确诊病变性质的好方法。胸腔镜检查往往可以克服以各种检查的不确定性，往往可以获得比较满意的病理取材，病灶在镜下可显示出不同的状态，病理活检可以做到较好的针对性，还可以从镜下大致确定是否有明显的胸膜反应，从而提高患者疾病的检出率，还使肿瘤分期更加精准[5]。但是对于中西部及一些县级医院，单独购买内科胸腔镜的经济成本较高，而电子支气管镜目前的普及率相对较高，使用它代替胸腔镜检查就成了相对经济的方法。而且该项检查可以由呼吸内科医师独立操作完成的侵入性操作技术[6]。本研究主要在对单纯血清CEA升高的又不能通过至少3次送检胸腔积液脱落细胞确诊胸水来源的患者进行检查[3,6]，因CEA升高往往为恶性胸水，但细胞学又不能有效的对恶性肿瘤分型甚至不能找到细胞学证据，通过电子支气管镜检查，往往可以获取到胸膜组织病理结果，结合免疫组化结果，可以更加有针对性的进行肿瘤治疗，包括化疗方案的选择，靶向药物的选择[7-8]等。本组研究对高度怀疑恶性胸水的患者的检出率达到了92.50%(37例/40例)，其余未检出病例为3例，占7.50%，与现有文献报道基本相符[6，9]，本次活检结果以腺癌转移为主。通过40例的支气管镜代胸腔镜检查，我们体会到恶性胸水壁层胸膜侵犯较多，发现胸腔积液时往往是弥漫的胸膜浸润改变。恶性胸腔积液的主要是由肺癌转移引起，其中又以肺腺癌为主，而肺腺癌往往以周围性肺癌为主要表现形式，电子支气管镜通过支气管往往取材受限，而其合并胸膜转以后通过胸腔镜就容易诊断[9]。肺癌胸膜转移或恶性间皮瘤的表现多样，可见壁层胸膜或脏层胸膜上形成结节、肿块或菜花状新生物，亦或不均匀充血等改变，表面可光滑或呈铺路石样改变[10]。胸腔镜检查的开展价值在于弥补一些无创和微创检查的不足，我们应该充分掌握其适应证，对于全身衰竭、胸膜粘连者，特别是致密粘连者，出血倾向和较重的心肺功能障碍者为的绝对禁忌[10-11]。而部分高龄患者如果诊疗需求较高，一般状态良好者可进行谨慎操作，如人工气胸过程中，胸腔内注入气体速度和总量严格控制，负压吸引过程中采用间断吸引防止纵膈摆动，诱发心衰和肺水肿[12]。对于脏层胸膜上的新生物必须严格定位，评估取材后相关并发症的基础上才能谨慎钳取，尽量在壁层胸膜上反复取材，防止术后并发症如气胸的发生[3，10，12]。电子支气管镜代替内科胸腔镜进行胸膜病变诊断，是一项实用的诊疗技术，也是部分没有单独购买内科胸腔镜而已拥有支气管镜医院的一种便捷的诊疗技术，值得推广应用。

1 金发光, 李王平, 傅恩清, 等. 内科胸腔镜在原因不明胸腔积液诊断中的价值及安全性评价[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2010, 3(2): 86-89.

2 刘伟, 金发光, 傅恩清, 等. 内科胸腔镜对大量胸腔积液的诊断价值[J]. 临床肺科杂志, 2010, 15(2): 175-176.

3 童建林, 汪明雪, 唐从发, 等. 内科胸腔镜在老年胸腔积液患者68例中的应用[J]. 重庆医学, 2015, (1): 47-49.

4 Ferrer J, Rolda′n J, Teixidor J, et al. Predictors of pleural malignancy in patients with phural effusion undergoing thoracescopy[J]. Chest, 2005, 127(3): 1017-1022.

5 孙瑞琳, 金发光, 谢永宏, 等. 内科电子胸腔镜诊断不明原因胸腔积液的临床观察[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2011, 4(3): 13-15.

6 童朝晖, 王臻, 徐莉莉, 等. 可弯曲电子内科胸腔镜在不明原因胸腔积液诊断中的应用[J]. 中华结核和呼吸杂志, 2007, 7: 533-537.

7 葛楠, 廖秀清. 支气管镜代替内科胸腔镜检查在胸腔积液诊断中的价值[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版), 2015, 8(1): 65-67.

8 杨力, 郭光云, 周琴, 等. 支气管镜代胸腔镜检查术在胸腔积液患者中的运用[J]. 临床肺科杂志, 2015, 20(2): 376-378.

9 Willendrup F, Bodtger U, Colella S, at al. Diagnosticaccuracy and safety of semirigid thoracoscopy in exudative pleural effusions in Denmark[J]. J Bronchology Interv Pulmonol, 2014, 21(3): 215-219.

10 吴海洪, 李冀, 高芳蝶, 等. 肿瘤标志检测联合胸腔镜在恶性胸腔积液诊断中的应用[J]. 中国老年学杂志, 2015, 35(23): 6824-6826.

11 杨国有, 王岗玲, 陈力舟, 等. 胸腔镜对恶性胸腔积液诊断的价值[J]. 临床肺科杂志, 2012, 17( 9): 1650-1651.

12 张文平, 秦金利, 马利军, 等. 内科胸腔镜对348例不明原因胸腔积液的诊断价值[J]. 中国内镜杂志, 2016, 22(1): 45-48.

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.015

635000 达州，四川省达州市中心医院呼吸内科

王平飞， Email: chyh007@qq.com

R563

A

2016-11-03)

(本文编辑：王亚南)

陈耀华，王平飞，王红军，等. 支气管镜代胸腔镜在CEA升高胸腔积液患者的诊断应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 571-573.