樊娜 史红阳 李维 明宗娟 邓文静 方萍 和平 杨拴盈

·论著·

CT引导下经胸壁肺活检在肺癌精准治疗中的临床应用

樊娜 史红阳 李维 明宗娟 邓文静 方萍 和平 杨拴盈

目的探讨CT引导下经胸壁肺活检在肺癌精准治疗中的临床应用。方法回顾性分析2014年12月至 2016年6月在西安交通大学第二附属医院呼吸内科所做CT引导下经皮肺穿刺活检术并经手术病理、临床治疗或随访观察证实的73例患者。根据CT扫描图像选择最佳穿刺层面及穿刺点获取标本。结果73例患者肺部病变全部取样成功，穿刺病理提示恶性肿瘤39例，良性病变34例。经手术病理、临床治疗或随访观察证实为恶性肿瘤42例，良性病变31例，诊断准确率为95.9%，灵敏度为92.9%，特异度为100%。对确诊肺腺癌的23例患者进行了基因突变检测，共检测到11例存在表皮生长因子受体(epidermal growth factor receptor, EGFR)突变，突变率为47.8%；其中以第19外显子缺失(占所有突变的36.4%)及第21外显子点突变(27.3%)发生率较高。穿刺后发生并发症14例，症状均较轻，无致死性不良反应发生。结论CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种创伤小、安全性高、并有较高准确性的检查方法，对肺部病变的诊断及治疗有重要的应用价值。

支气管肺癌； CT引导； 肺穿刺； 活组织检查

肺部占位性病变是肺内常见病变，早期诊断对其治疗具有重要意义，只有获得病理组织，才是诊断金标准[1-2]。肺部病变的影像学表现及发生部位具有多样性，仅应用支气管镜检查或通过痰涂片等常规方法难以对所有病变明确诊断，而胸腔镜或开胸探查等方法，因其操作相对复杂，损伤较大，通常不作为常规检查手段。目前，CT 引导下经胸壁肺穿刺活检术因其操作便捷，创伤小，少见严重并发症，成为肺部肿块诊断和鉴别诊断的过程中最安全、有效的重要检查手段之一，已经广泛应用于临床[3]。同时，通过穿刺活检所获取的小标本，也为后期进行基因突变检测提供了有利资源。本研究回顾性分析我院呼吸内科2014年12月至 2016年6月期间所做的CT 引导下经胸壁肺穿刺活检术患者73例，现报道如下。

资料与方法

一、一般资料

选择2014年12月至2016年6月在西安交通大学第二附属医院呼吸内科行CT引导下经皮肺穿刺活检术的患者73例，其中男性42例，女性31例，年龄30～77岁，平均57岁，术前均经过胸部CT以确定穿刺部位。主要临床表现为咳嗽、咳痰，部分伴胸闷、胸痛、痰中带血，有7例患者为体检时发现。

二、研究方法

术前患者均完善血常规、凝血、心电图等检查，签署手术同意书。穿刺前行肺CT检查，根据其病变大小、部位及其与胸壁的关系，初步制定患者穿刺时的体位。CT 机定位光标在体表定位，确定好穿刺点并做好标记。穿刺部位常规碘伏消毒、铺洞巾，2%利多卡因逐层浸润麻醉至胸膜。嘱患者避免深呼吸及咳嗽，根据病变大小及其所处位置确定活检针进针深度及倾斜角度，当穿刺针到达病灶边缘时停止进针，进行CT扫描，确认针尖位置是否合适，若不合适，则进行适当调整，明确穿刺针位于病灶处后，按动活检枪(巴德活检枪，美国巴德公司)切取组织标本，见图1，缓慢退出穿刺针。通过对标本外观的观察，判断所取标本是否合格(较完整的条形组织)。每个患者一般进行2～3次取材，以提高阳性率。术中密切观测患者有无胸痛、咯血、呼吸困难等反应。穿刺结束后，可对患者再行CT扫描，明确有无发生气胸、出血等并发症，返回病房后嘱患者平静呼吸，避免用力、咳嗽，密切观察24 h。

图1 CT引导下经皮肺穿刺活检术

将获取标本置于10%福尔马林溶液中固定，在处理标本前可先行稍作离心，从而确保获取标本不被丢失。其后分别通过组织脱水、石蜡包埋、切片、HE染色镜检鉴别获取标本的良恶性及明确细胞类型。部分标本若经HE染色镜检后仍不能明确诊断，则需进一步行免疫组化检测。对于确诊肺腺癌的病理标本进一步进行EGFR、ALK基因的突变检测。

三、评价指标

穿刺标本回报明确病理诊断的以病理结果为准；穿刺结果回报阴性，而有其他有创检查获得明确病理诊断的，以后者病理结果为准；穿刺未能明确诊断，并且无其他有创性检查病理结果的，给出临床诊断并行经验性治疗，随访半年以上后以临床诊断为最终诊断。

结 果

一、穿刺结果

73例肺部病灶共穿刺79次，其中67例仅行1次活检，而剩余6例，因首次活检病理结果回报不理想，重复活检2次。73例穿刺病理中提示肺恶性肿瘤39例，见图2(其中腺癌29例，小细胞肺癌5例，鳞癌4例，滑膜肉瘤1例)，良性病变34例(慢性炎症19例，不典型增生7例，结核5例，错构瘤1例，硬化性血管瘤1例，肺脓肿1例)。经手术或随访，39例恶性肿瘤中，10例患者行手术治疗，术后组织病理证实为恶性肿瘤；另外29例，通过全身评估不具有手术指征，或因患者及家属原因拒绝手术者，根据其对化疗或药物治疗的反应，及动态复查结果支持恶性肿瘤诊断。穿刺病理为良性病变的34例患者中，存在3例假阴性结果，其中2例穿刺病理回报为不典型增生，最终手术病理证实为肺腺癌；1例穿刺病理为慢性炎症伴纤维组织增生，经超声支气管镜引导针吸活检纵膈淋巴结证实为肺腺癌。除以上3例假阴性结果外，其余31例穿刺良性病变随访结果如下：5例穿刺病理提示肉芽肿，经抗结核治疗后病灶均有不同程度吸收；18例穿刺病理提示慢性非特异性炎症，5例不典型增生，1例错构瘤，1例硬化性血管瘤，1例肺脓肿，经抗感染治疗病灶缩小，或随访1年病灶无变化。对于确诊肺腺癌的32例标本中，有23例进行了基因突变检测，其中检测到EGFR突变的有11例，突变率为47.8%；其中4例出现第19外显子框内多核苷酸缺失(占所有突变的36.4%)、3例为第21外显子L858R突变(27.3%)、1例为第20外显子L861Q突变(9.1%)、1例为第18外显子G719S突变(9.1%)、1例为第20外显子S768I突变(9.1%)、1例为第19外显子缺失、T790M基因双突变(9.1%)。

图2 穿刺组织病理结果(HE×40)

全部73例病变诊断明确，最终诊断恶性肿瘤42例(57.5%)，良性病变31例(42.5%) ，诊断灵敏度为92.9%，特异度为100%，阳性预测值100%，阴性预测值91.2%，见表1。

表1 病理组织诊断结果

二、穿刺并发症

本组73例穿刺后出现并发症14例，其中气胸7例，其中1例导致肺脏压缩超过60%，经胸腔穿刺并胸腔闭式引流术后复查气体吸收，其余均为少量气胸(<20%)，无需行胸腔穿刺抽气或置管引流即可自行吸收；肺内自限性出血3例，表现为穿刺针道周围片状渗出影，均自行吸收好转；咯血3例，均为少量痰中带血丝，未予特殊处理咳血自行停止；1例发生严重胸膜反应并心肌损伤，经积极治疗后好转。无致死性不良反应发生。

讨 论

肺部占位性病变的诊断与鉴别诊断是临床工作中最常见到的问题，而获取组织标本进行病理学检查是明确诊断的关键。临床上常用的获取肺部病变病理标本的方法多样，开胸肺活检、胸腔镜，因其存在较大的手术及麻醉风险，并且创伤大，患者常常难以接受[4-5]；经支气管镜下活检对于中央型肺结节诊断价值较高，但其支气管腔外生长病变或周围性病变的诊断在取材上具有局限性；还有其他一些常用方法，如痰脱落细胞学检查、胸水脱落细胞学检查等，虽无创便捷，但其特异性不高，阳性检出率低，易出现漏诊。1976年，Haaga和Alfidi报道了第1例CT引导下经胸壁肺穿刺活检术[6]。此后，此项技术在临床应用的过程中得到了不断发展，曾有文献报道，此技术对肺部占位性疾病诊断的准确率可达64%～97%[7]。CT引导下经胸壁肺穿刺活检术因其定位准确，操作可视，在获得病理组织时具有并发症少、创伤小、阳性检出率高等明显优势。目前临床上多应用套管式自动活检枪，一般通过一次切割即可获得足够多的标本进行病理组织学检测，使其检出率及诊断阳性率较细胞学检查大大升高[7-8]。本组73例均取材成功，穿刺活检成功率为100. 0%，诊断准确率为95.9%，与文献报道相符[7]。

CT引导下经胸壁肺穿刺活检术因其定位准确、分辨率高，通过清晰显示病灶与心脏、大血管的关系，从而明显提高穿刺成功率，对于肺内病变的定性诊断具有十分重要的价值，尤其是对SPN的定性诊断，从而进一步提高了肺部恶性病变早期诊断准确率，同时避免了对良性病变进行不必要的手术[9]。但该技术并非完美，对于直径小于0.5 cm的小病灶，穿刺及取材的效果并不十分理想。同时，CT引导下穿刺是一项具有创伤性的检查，对于靠近肺门、纵膈及大血管的病变穿刺具有一定风险性，少数患者会伴有严重并发症。

EGFR基因突变的发生与肺癌的病理类型有关，最常见于腺癌患者，其中以EGFR第19外显子缺失及第21外显子点突变发生率较高(约占85%～90%)，而第18、20外显子突变率约为10%[10-11]。目前对于EGFR 19外显子缺失及21外显子点突变的NSCLC患者，临床推荐首选EGFR-TKIs作为一线治疗[12]。那么，对于NSCLC，尤其是肺腺癌患者，在作出诊断的同时，进行EGFR基因突变检测，对于临床进行靶向治疗具有指导性意义[13-14]。同时，对于已经应用TKIs的患者，进行EGFR突变检测旨在明确有无耐药的发生，以进一步调整临床治疗。由此可见，EGFR的突变检测在NSCLC治疗中具有重要意义。本研究中对于确诊肺腺癌的23例患者进行了基因突变检测，共检测到11例存在EGFR突变，突变率为47.8%；其中以第19外显子缺失(占所有突变的36.4%)及第21外显子点突变(27.3%)发生率较高，但较文献比例偏低，考虑与样本量少有关。

CT引导下经胸壁肺穿刺活检术的最常见的并发症是肺出血和气胸[15-18]，其气胸发生率约为10%～63%，肺出血发生率为26%～33%。本组患者中气胸发生率为9.6%，与文献报道结果相近。一般气胸的发生与病灶过小、位置较胸壁较远、或反复多次进针等因素有关。另外，是否并发气胸还与有无肺气肿、穿刺针的粗细有关；少量气胸，可嘱患者避免活动，卧床休息，吸氧后气体可自行吸收，若气胸量大，则需做胸腔闭式引流排气[15-18]。绝大多数患者肺出血的症状均很轻微，通常不需要特殊处理。

综上所述，CT引导下经皮肺穿刺活检术是一种创伤小、安全性高、并有较高准确性的检查方法，对肺部病变的诊断及治疗有重要的应用价值，尤其对SPN 具有较高的诊断价值，同时对于确诊肺癌的患者，应用穿刺获取小标本进一步进行EGFR突变检测，对于临床进行靶向治疗具有指导性意义。在熟练掌握操作技巧的基础上，选择合适的患者、穿刺路径以及准确定位不仅可以提高诊断准确率，还能够有效降低并发症。

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ClinicalapplicationofCTguidedpercutaneouslungbiopsyintheprecisetreatmentoflungcarcinoma

FanNa,ShiHongyang,LiWei,MingZongjuan,DengWenjing,FangPing,HePing,YangShuanying.

DepartmentofRespiratoryMedicine,SecondAffiliatedHospitalofXi′anJiaotongUniversity,Xi′an710004,China

YangShuanying,Email:yangshuanying66@163.com

ObjectiveTo investigate the clinical application of CT guided percutaneous lung biopsy in the precise treatment of lung carcinoma.MethodAll 73 Patients underwent CT-guided percutaneous lung biopsy from December, 2014 to June, 2016 Department of Respiratory Medicine, Second Affiliated Hospital of Xi′an Jiaotong University, and they was confirmed by pathology, treatment or follow-up. The best puncture and puncture points were selected according to CT scan images.ResulstAll 73 cases of lung lesions were successfully sampled, and 39 cases of malignant tumor were indicated by pathology, and 34 cases were benign lesion. The diagnosis of malignancy tumors(42)and benign lesions(31)was confirmed by pathology, treatment or follow-up. The sensitivity of CT-guided percutaneous lung biopsy for malignancy was 92.9%(39/42), accuracy 95.9%(70/73), specificity100%(39/39). Epidermal growth factor receptor(EGFR) gene mutations were identified in 11 of 23(47.8%) biopsy samples of adenocarcinoma. In-frame deletions of exon 19 occurred in 4 patients(36.4%) and point mutation occurred at codon858(exon 21) in 3(27.3%). After puncture, there were 14 cases with mild and non-fatal adverse reactions.ConelusionCT-guided percutaneous lung biopsy is a safe, accurate, and effective method for diagnosis of chest lesions, it is important value in the diagnosis and treatment of lung disease.

Bronchogenic carcinoma; CT-guided; Pulmonary puncture; Biopsy

10.3877/cma.j.issn.1674-6902.2017.05.003

国家自然科学基金资助项目(81672300)陕西省卫生计生科研基金资助项目(2016D013)陕西省科技统筹重点项目(2014KTCL03-02)西安交通大学医学院第二附属医院科研基金(YJ(QN)201408)

710004 西安，西安交通大学第二附属医院呼吸内科

杨拴盈， Email: yangshuanying66@163.com

R563

A

2017-09-21)

(本文编辑：黄红稷)

樊娜，史红阳，李维，等. CT引导下经胸壁肺活检在肺癌精准治疗中的临床应用[J/CD]. 中华肺部疾病杂志(电子版)， 2017， 10(5)： 521-524.