李诺，赵勇，刘振寰，符文杰，梁碧琪，庞碧徽

“尖足三针”对痉挛型脑性瘫痪患儿尖足畸形的效果①

李诺，赵勇，刘振寰，符文杰，梁碧琪，庞碧徽

目的 观察“尖足三针”针刺治疗对改善痉挛型脑瘫患儿尖足畸形的临床疗效。方法 2016年1月至12月，本科就诊的120例1～6岁脑瘫患儿随机分为对照组(n=60)和观察组(n=60)。两组均采用常规康复治疗，观察组加用尖足三针针刺治疗。分别于治疗前、后采用粗大运动功能测试(GMFM)、足背屈角、表面肌电均方根值(RMS)进行评估。结果 治疗后，观察组GMFM的B、C、D、E四个能区评分及总分显著高于治疗前(t〉4.325,P〈0.001)，且明显高于对照组(t〉2.711,P〈0.01)；观察组足背屈角显著减小(t=17.627,P〈0.001)，且显著小于对照组(t=15.416,P〈0.001)。观察组治疗后踝关节主动跖屈、被动背屈时腓肠肌RMS均明显改善(t≥3.058,P〈0.01)，被动背屈时腓肠肌RMS优于对照组(t=-2.199,P〈0.05)。结论 尖足三针针刺治疗能有效地降低腓肠肌肌张力，且不降低腓肠肌肌力，有效改善脑瘫患儿足背屈能力，促进患儿获得站位运动功能。

脑性瘫痪；痉挛；尖足三针；尖足

脑瘫由发育不成熟的大脑先天性发育缺陷或获得性等非进行性脑损伤所致，每1000活产儿中有2～3.5个[1]。脑瘫的康复目前已是一个严重的社会问题[2]。痉挛型脑瘫约占脑瘫儿童总数的60%～78%[3-4]，尖足导致患儿难以维持姿势，出现步态异常，是影响痉挛型脑瘫患儿获得独站独行能力的主要因素[5]。本科运用“尖足三针”改善脑瘫患儿尖足症状已十余年。本文观察脑瘫患儿在基础功能训练上予尖足三针针刺治疗的效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选取2016年1月至12月于本科就诊的痉挛型脑瘫患儿120例，采用随机数字表法分为对照组和观察组。两组性别、年龄、粗大运动功能测试(Gross Motor Function Measure,GMFM)评分方面均无显著性差异(P〉0.05)。见表1。

诊断标准：2006年全国脑瘫会议制定的脑瘫诊断与分型标准[1]。①必备条件：中枢性运动障碍持续存在；运动和姿势发育异常；反射发育异常；肌张力及肌力异常。②参考条件：有引起脑瘫的病因学依据；有头颅影像学佐证。

纳入标准：①伴随尖足症状；②年龄1～6岁；③家长知情同意。

排除标准：①各类进行性疾病导致的运动、智力障碍；②脑肿瘤、脑积水等神经外科疾病；③治疗过程中并发其他严重疾病；④抗拒针刺治疗；⑤伴有先天性疾病；⑥癫痫发作未控制；⑦资料脱落，中途退出。

1.2 方法

两组均采用常规康复治疗，观察组在常规康复治疗基础上加用尖足三针针刺治疗。1.2.1常规康复治疗

包括以Bobath疗法及上田正法为主的物理疗法，以促进患儿的粗大运动发育；以中医传统手法(如按、揉、推等)按摩降低肌张力、改善关节活动度、促肌力；予强筋壮骨、舒筋活络的五加皮、伸筋草、透骨草、桑枝、威灵仙、杜仲等中药为主的中药浴以改善肌肉营养，软化肌腱，改善关节活动度；予蜡疗以通过温热效应，缓解肌肉痉挛，促进粗大运动发育。上述治疗每周进行5次，10次为1个疗程，休息15～20 d后再行第2个疗程，共治疗3个疗程。

1.2.2 尖足三针针刺治疗

取脑清穴[6](踝关节前横纹中点直上2寸，胫骨外缘)、跟平穴(位于内外踝高点连线与跟腱相交处)、解溪穴。选用直径0.30 mm、长25 mm环球牌普通不锈钢毫针。患儿取抱坐位，固定其踝关节。穴位局部常规消毒后，脑清穴以针尖朝向踝关节方向与皮肤呈45°快速进针，跟平穴与解溪穴直刺，进针深度15～20 mm，进针后每穴行小幅度提插，以泻法行针1～2 min，每5分钟行针1次，每次以尖足症状缓解为度，共留针10～15 min出针。隔日针刺1次，10次为1个疗程，休息15～20 d后再行第2个疗程，共治疗3个疗程。

1.3 观察指标

平顺县隶属于山西省东南部的长治市，位于太行山西侧，黄土高原东部边缘，处于我国由华北平原向第二阶梯过度的前沿，平均海拔高于1000m的地区占全县总面积的70%以上（图1）。全县地势南高北低、自东南向西北倾斜。境内河流则有浊漳河，东部的虹霓河、南部宑底河系集东南部山地雨水形成，流域面积均较小[10]。县境内地貌以山地为主，平原仅在浊漳河两岸有少量分布[11]。

分别在治疗前后进行以下评估。

1.3.1 GMFM-88

包括5个功能区域：A.卧位与翻身，B.坐位，C.爬和跪，D.站立位，E.行走、跑、跳。目标总分为各项得分总和除以目标区域的数目。分数越高，说明患儿运动功能越好[7]。

1.3.2 足背屈角

患儿仰卧位，双下肢伸直，测量者一手握患儿小腿部，另一手掌跟紧贴患儿足跟，用中等压力将足背屈，测量小腿纵轴与第5跖骨之间的夹角。测量足背屈角，可间接观察小腿三头肌的痉挛程度[8]。角度越小，说明患儿足背屈能力越好。

1.3.3 表面肌电检测

采用FlexComp表面肌电分析系统(南京伟思医疗科技有限责任公司提供，加拿大Thought公司生产)进行测试，测试在表面肌电图室进行，室温25～28℃。分别在静息位、足背屈位及跖屈位采集腓肠肌肌电信号。测试重复3次，采用3次测试的均方根值(root mean square,RMS)进行分析。

采用SPSS 20.0进行统计学分析。计数资料采用χ2检验；计量资料以(xˉ±s)表示。组间比较采用独立样本t检验，组内比较采用配对t检验。显著性水平α=0.05。

2 结果

2.1 GMFM评分

治疗后，对照组GMFM的A、B、D三个能区评分明显高于治疗前(P〈0.01)，C和E两个能区评分及总分与治疗前无显著性差异(P〉0.05)；观察组GMFM的B、C、D、E四个能区评分及总分均显著高于治疗前(P〈0.001)，A区评分与治疗前无显著性差异(P〉0.05)。治疗后观察组GMFM的B、C、D、E能区评分及总分均明显高于对照组(P〈0.01)。见表2。

2.2 足背屈角

治疗前，两组足背屈角无显著性差异(P〉0.05)。治疗后，观察组足背屈角显著减小(P〈0.001)，且显著小于对照组(P〈0.001)。见表3。

2.3 腓肠肌RMS

对照组治疗前后踝关节主动跖屈、被动背屈时腓肠肌RMS无显著性差异(P〉0.05)。观察组治疗后踝关节主动跖屈、被动背屈时腓肠肌RMS明显改善(P〈0.01)；被动背屈时腓肠肌RMS优于对照组(P〈0.05)。见表4。

表1 两组一般资料比较

表2 两组治疗前后GMFM评分比较

表3 两组足背屈角比较(°)

表4 两组治疗前后腓肠肌RMS比较(μV)

3 讨论

痉挛型脑瘫患儿的特征为锥体束受损引起牵张反射亢进、肌肉痉挛而出现运动发育落后，异常姿势如尖足畸形等，如长期未获有效矫治，可引起挛缩、畸形、疼痛等并发症[9]。尖足畸形是痉挛型脑瘫常见的继发障碍，多因腓肠肌痉挛导致[10]，表现为踝关节常保持跖屈位置，背屈功能差，站、行时仅以足尖着地，导致患足支撑面减少，缺乏稳定的支撑，进而影响患儿站走功能[11]。如何缓解尖足症状是痉挛型脑瘫康复治疗的关键部分。目前，中医传统针灸治疗已在儿童康复中广泛应用，其效果已得到循证医学的证实[12-13]。

本研究中，观察组治疗后，患儿坐、爬、跪、站、行走等方面较前明显改善，且较对照组优势明显，意味着在相同的康复时间内，患儿粗大运动功能提高明显，能缩短康复疗程，节约康复费用支出；其在A能区前后比较无显著性差异，考虑与纳入研究的脑瘫患儿基本已经完成竖头与翻身的发育有关。治疗后，对照组仅在B能区及D能区有较好的改善，考虑常规康复治疗亦能改善脑瘫患儿的运动功能，但在爬、走等运动发育方面进步较缓慢。治疗后，观察组在B、C、D、E能区及总分方面优于对照组，提示在进行常规康复治疗的基础上，增加尖足三针针刺治疗能更全面地促进伴有尖足症状的脑瘫患儿粗大运动发育。

本研究显示，观察组足背屈角经治疗后较前缩小，且优于对照组，提示在常规康复治疗的基础上增加尖足三针针刺治疗能有效地改善脑瘫患儿的足背屈功能。尖足三针由解溪、脑清和跟平三穴组成。解溪穴又名足下垂点，为足阳明胃经穴，本经之母穴，主宗筋，刺之可促进气血生化，四肢强健，具有治疗下肢痿痹、足下垂的作用[14]。现代神经交互抑制理论认为，伸肌肌梭的传入纤维进入脊髓后，直接兴奋伸肌运动神经元，同时发出侧支兴奋一个抑制性中枢神经元，转而抑制屈肌运动神经元，导致伸肌收缩而屈肌舒张[15]。针刺解溪穴在兴奋下肢胫前肌及拇长伸肌兴奋的同时，脊髓通过中间神经元的抑制作用使痉挛肌的活动受到抑制，其拮抗肌因受到抑制而舒张，故针刺该穴可刺激踝关节背屈肌群，诱发其收缩，从而使踝关节背屈功能逐步恢复[16]。脑清为经外奇穴，其功能主治及疗效原理与解溪穴基本相同。两穴合用，能有效地缓解脑瘫儿童尖足症状。

主动跖屈反映腓肠肌肌力，被动背屈反映腓肠肌肌张力。本研究显示，观察组腓肠肌肌张力较前降低，且腓肠肌肌力同时较前明显增加，提示增加尖足三针针刺治疗能有效降低腓肠肌肌张力，且较常规康复治疗效果更为明显。

尖足三针中的跟平穴位于内外踝高点连线与跟腱相交处[17]，主治小儿麻痹后遗症、足下垂，能使患者足底平直，行走平稳，故名跟平。该穴浅层布有腓肠神经分支；深面内侧有胫后动、静脉和胫神经。在“经筋理论”中，该穴乃足太阳膀胱经筋所过之处，《灵枢⋅经筋》：“足太阳之筋，……跟肿痛，腘挛……”，故针刺此穴有缓解痉挛、改善下肢运动功能的作用[18]。现代医学研究发现[19]，对跟平穴进行针刺治疗，可诱发骨骼肌中梭内肌的兴奋，通过传入神经纤维，将针刺引起的传入冲动传送到达大脑，受损脑组织的功能得以恢复和重构，然后经纤维传出，引起骨骼肌的收缩。亦有研究显示[20]，通过对经筋所过穴位进行刺激，可以抑制中间性神经元的冲动发放，使牵张反射减弱，肌张力降低，从而缓解痉挛状态。同时，痉挛型脑瘫尖足患儿长期伸张反射亢进，至4～5岁往往导致跟腱挛缩出现[21]。跟腱的挛缩畸形加重尖足的程度，故针刺跟平穴对而缓解尖足畸形的治疗有重大意义。

本研究还显示，观察组在治疗后，其腓肠肌肌力与对照组并无显著性差异。增加针刺治疗并不影响常规康复训练的进行，不降低康复训练对腓肠肌肌力的提升作用，较单纯使用肉毒毒素注射降低双下肢肌张力更有临床意义。肉毒毒素是一种神经毒素，主要作用于神经肌肉接头处，能够抑制神经突触前膜释放乙酰胆碱，进而抑制肌纤维收缩缓解肌肉痉挛[22-24]。因肉毒毒素注射后局部药物的扩散，作用范围扩大，会出现暂时的肌力降低及功能丧失[25]。

综上所述，增加尖足三针针刺治疗能有效地缓解腓肠肌肌张力，且不影响康复训练进行，对腓肠肌肌力的提高有利，更有效改善脑瘫患儿足背屈能力，更全面地促进患儿粗大运动功能发育。由于本研究时间短，样本量偏小，未能验证尖足三针针刺治疗的远期治疗效果，研究结果不可避免出现一定的局限性。今后宜延长观察疗程，进行多中心、大样本的随机研究以取得更为准确的科研数据，为进一步临床推广提供循证医学证据支持。

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Effect of Jian Zu San ZhenAcupuncture on Tip Foot in Children with Spastic Cerebral Palsy

LI Nuo,ZHAO Yong,LIU Zhen-huan,FU Wen-jie,LIANG Bi-qi,PANG Bi-hui
Nanhai Maternity and Children's Hospital,Guangzhou Traditional Chinese Medicine University,Foshan,Guangzhou 528200,China

Objective To explore the effect of Jian Zu San Zhen acupuncture on tip foot in children with spastic cerebral palsy.Methods From January to December,2016,120 children with spastic cerebral palsy aged one to six years were randomly divided into control group(n=60)and observation group(n=60).Both groups were treated with conventional rehabilitation,while the observation group added Jian Zu San Zhen acupuncture.They were evaluated with Gross Motor Function Measure(GMFM),foot dorsiflexion angle and surface electromyography.Results After treatment,the scores of GMFM in B,C,D and E dimensions and the total score significantly increased in the observation group(t〉4.325,P〈0.001),and were higher than that of the control group(t〉2.711,P〈0.01);the foot dorsiflexion angle significantly decreased in the observation group(t=17.627,P〈0.001),and was significantly less than that of the control group(t=15.416,P〈0.001).The root mean square(RMS)of surface electromyography of gastrocnemius muscle under active plantarflexion and passive dorsiflexion of ankle joint improved after treatment(t≥3.058,P〈0.01),and was better in the observation group than in the control group(t=-2.199,P〈0.05).Conclusion Jian Zu San Zhen acupuncture can effectively reduce the gastrocnemius muscle tension,and do not reduce the gastrocnemius muscle strength,which could also improve the ability of foot flexion,and facilitate to recover the function of standing and moving.

cerebral palsy;spasm;Jian Zu San Zhen;tip foot

ZHAO Yong.E-mail：Tcmdoctor@163.com

R742.3

A

1006-9771(2017)10-1185-05

10.3969/j.issn.1006-9771.2017.10.013

[本文著录格式] 李诺，赵勇，刘振寰，等.“尖足三针”对痉挛型脑性瘫痪患儿尖足畸形的效果[J].中国康复理论与实践,2017,23(10)：1185-1189.

CITED AS：Li N,Zhao Y,Liu ZH,et al.Effect of Jian Zu San Zhen acupuncture on tip foot in children with spastic cerebral palsy[J].Zhongguo Kangfu Lilun Yu Shijian,2017,23(10)：1185-1189.

2016年佛山市卫生局“医学类科研攻关项目”(No.20160194)。

广州中医药大学附属南海妇产儿童医院儿童神经康复科，广东佛山市528200。作者简介：李诺(1980-)，男，汉族，广东佛山市人，硕士，副主任中医师，主要研究方向：针灸治疗儿童神经系统疾病。通迅作者：赵勇(1975-)，男，汉族，硕士，副主任中医师，主要研究方向：儿童神经系统疾病康复。E-mail：Tcmdoctor@163.com。

2017-03-31

2017-06-07)