方朝晖+孙家琦

摘 要：文章以北京某三甲传染专科医院2016年CT项目成本数据为依托，通过实地访谈放射科医护获得CT类项目执行步骤及单诊次耗时等资料，结合医改后收费标准代量计算，得出CT类医疗项目经济绩效，运用本量利分析计算出项目盈亏平衡工作量。同时基于大型医疗设备财务绩效数据，探索医院精细化管理路径，为“医疗收费价格制定”、“传染专科特色财政补偿专项”补偿机制建立，提供第一手相关数据支撑。认为医院应树立“精益”思维，建立标准化操作，在不牺牲医疗质量的前提下使变动成本趋于合理，同时政府应加快财政分级补偿机制的建立，助力我国医疗改革。

关键词：设备绩效 补偿机制 医疗价格

中图分类号：F233 文献标识码：A

文章编号：1004-4914（2017）09-096-03

当前，北京市医疗改革正进入攻坚阶段，医药分开、分级诊疗、建立区域医疗联合体等多项举措相继出台，医院管理专业化、精细化的呼声越来越高。政府财政对公立三甲医院的医疗投入，多年来一直采取“差额拨款”的方式，而对于投入大、投资回收期长、使用和维护成本高的大型医疗设备的绩效，一直以来都是政府主管部门和医院管理层关注的重点。作为传染病为主的大型综合医院，大型医疗设备的绩效如何？本研究，通过对佑安医院2014年至2016年近三年，放射科X线电子计算机断层扫描装置（Computed tomography，简称CT，下文均简称CT）的实际工作量为依据，进行项目成本核算，揭示大型医疗设备在传染专科医院亏损原因，从成本管控、医疗价格制定、传染专科特色财政补偿专项三方面，探索医院精细化管理路径，为建立有效的长效财政补偿机制提供一手数据。

一、研究背景及意义

目前医疗结余呈现亏损的公立三甲医院逐年增加，医疗价格与成本的背离到底有多少？哪些属于政策性亏损？医疗成本中哪些是可以通过管理得以降低的，哪些又是价格定价时忽略的？大型医疗设备检查是医院保持学科先进性、人才队伍建设、提高阳性检出率、降低误诊错诊机率的重要手段，又是财政资金投入的重点，它的绩效也是医院管理层、财政部门一直关注的重心，做好大型医疗设备经济绩效在一定程度上能解答上述一系列问题，这些问题急需应用实际数据，进行研究和分析予以解答。

首都医科大学附属北京佑安医院（以下简称佑安医院）是一家以感染、传染及急、慢性相关性疾病群体为主要服务对象和重点学科，集预防、医疗、保健、康复为一体的三级甲等传染专科医院，本文立足佑安医院CT类医疗项目开展情况，进行测算，并根据结果进行分析，力求揭示大型医疗设备在传染专科医院亏损原因，为政府相关部门合理制定财政补偿政策提供参考。

二、数据来源及处理

（一）数据来源

本文CT类医疗项目成本数据均来自佑安医院2016年财务报表及统计报表；项目步骤采自项目成本库；项目收费标准取自2017年4月8日北京市发展与改革委发布的《本市第一批医疗服务项目价格调整表》。

（二）数据处理

1.项目成本构成及计算公式：

（1）工作时间取值标准：全年按251日计算（剔除了法定节假日和周末）；每天工时按8小时计算；设备日开机按10小时计（早7：00—17：00）。

（2）固定成本，包含开展CT类项目使用的固定资产成本及固定人力成本。

①固定资产成本：包含两方面，医院自有资金购置的专业仪器设备年折旧额；设备年度维保费用，设备含财政资金购置设备。

公式一：每诊次固定资产成本=[年度固定资产成本×（某CT项目年度工时/CT总工时）×100%]/某项目年度工作量

②固定人力成本：医护人员年度薪酬总额中剔除随业务量变动的绩效工资，包含单位缴纳社保。

不同技术级别医护人员职责：

主任医师：审核最终的影像学报告。

副主任医师：直接操作CT仪器设备运转，撰写影像学报告，配合主任医师审核影像学报告。

技师：辅助副主任医师操作CT仪器设备运转。

护师：病历的分诊，相关辅助设施的操作。

主治医师：归集整理患者影像学档案。

③每诊次固定人力成本=∑（医护各步骤累计工时*每分钟固定人力成本），详见表1-1、表1-2。

（3）变动成本：包含变动人力成本、变动耗材成本、变动电费成本三部分。

①变动人力成本：指医护人员年度薪酬总额中随业务量变化而变动的绩效工资。

公式二：各类医护每分钟变动人力成本C=该类医护年均绩效工资/全年工时

公式三：每诊次变动人力成本=∑（每诊次各类医护累计工时*C）

②变动材料成本：项目执行过程中配套使用的耗材采购成本

公式四：每诊次变动材料成本=∑（每诊次材料实际用量*單位进价）

③变动电费成本：CT设备工作及待机时的耗电成本

CT设备工作时耗电量150度/小时，待机时耗电量约20度/小时（该标准取自通用电气维修工程师）。

公式五：年度CT设备工作时长（分钟）D=∑年度内某项目工作量*单位作业时长

公式六：年度CT设备待机时长E=（60分钟*10小时/天*251天）-D

公式七：每诊次项目应分配的待机时长F=[E*（年度内某项目总工作时长/CT总工作时长）]/ 某项目年度工作量

公式八：CT设备工作时每分钟电费G=（每度电电价*150度）/60分钟

公式九：CT设备待机时每分钟电费H=（每度电电价*20度）/60分钟

公式十：每诊次变动电费I=每诊次工作电价J+每诊次分配的待机电价K

J=每诊次工作时长*Gendprint

K=H*F

2.项目收入构成。依据北京市发改委2017年4月8日调价后，CT类收费价格标准，分为医疗项目本身收入、可收费材料收入、项目配套治疗收入三部分，详见表2。

三、研究方法

本研究采用文献法与实证研究相结合的方式，对佑安医院2016年CT类项目开展情况进行数据采集，运用本量利分析，从财务角度揭示CT类医疗项目在传染专科医院的经济运营效果。

四、实证分析

1.根据2016年放射科CT室实际在用固定资产使用情况，计算出年度固定资产总成本311.95万元，其中，年折旧109.95万元；年度维保费用202万元。2016年开展CT项目固定资产明细，见表3。

2.根据2016年CT类项目实际执行情况，计算出每诊次固定成本，见表4。

3.根据2016年CT类项目实际执行情况，计算出每诊次变动人力成本，见表5，每诊次变动耗材成本见表6、每诊次变动电费成本见表7。

4.每诊次项目收益情况：特别说明：本文中的成本非严格意义上的全成本，固定成本不含房屋成本、办公设备成本；变动成本中也未考虑用量小、单价低的不可收费耗材（如医用绵签、酒精、碘酒等）；电费只收集CT设备耗电，其他打印设备、看片机、照明等耗电均未統计。

5.基于收费标准不变的亏损项目盈亏平衡工作量分析，见表9。

项目盈亏平衡工作量=（∑每诊次固定成本*项目工作量）/（每诊次总收入-每诊次变动成本）

五、研究结果

（一）CT类医疗项目在传染专科医院无法实现盈亏平衡

1.伴随分级诊疗、“435项医疗价格”调整，CT业务量及收入均呈下降趋势。医改首月，门诊业务量同比降幅5.77%，其中CT业务量同比降幅26.56%，门诊CT收入降幅42.43%；出院患者人数同比降幅3.29%，其中CT业务量降幅22.03%，住院CT收入降幅36.33%。

2.业务量占35%的“上腹部等部位X线计算机体层（CT）平扫（大面积CT）”和占60%的“上腹部等部位X线计算机体层（CT）增强扫描（大面积CT）”盈亏平衡工作量需提升4.3倍、1.3倍。

3.医院床位规模不变，且病床使用率近五年一直维持在103%左右，很难再有突破的前提下，要想达到盈亏平衡工作量，只有加大门诊工作量这一途径，经测算，门诊工作量需提升5.68倍，这显然与实际情况相背离。

（二）解决方案

医院内部挖潜，倡导“精益思维”创建精益医院。

1.探索标准化临床路径、适时推进DRGS，通过出台行之有效的规范化诊疗标准，指导医师规范化提供医疗服务，提升医疗质量。将患者按年龄、疾病诊断、合并症、并发症、治疗方案、病症严重程度等因素分为若干诊断相关组，确定相对标准化的基础诊疗方案，指导医护人员开展行之有效的医疗行为，降低因医师经验、专业能力水平的局限而导致的误诊。

2.建立标准化操作，保证服务的一致性，使变动成本趋于合理：建立在对每项工作充分分析的基础上的标准化项目管理，其实质就是找出完成工作的最佳方法，这个方法应是工作效率、质量安全、资源耗费、产出效果的最佳平衡点，应包括以下方面：物品的正确摆放、空间的合理安排、科学的人员配备、合理的工作步骤、固定的执行频次、预期完成时间及效果等。

3.在医务人员中树立成本理念、避免过度诊疗，减少大检查、大处方，避免医院过度投资。

六、讨论

1.发挥三甲医院在医联体、区域医疗中心的带头作用，实现医联体内双向转诊机制，逐步探索建立医联体内“放射诊疗中心”模式，发挥三甲医院的人才、设备优势，提高大型设备使用效率。

2.依托医疗集团优势，积极探索医用耗材集中采购模式，取得价格谈判的主动权，有效降低耗材成本。

3.结合综合医疗改革，加快建立财政分级补偿机制：2012年国务院办公厅下发《关于印发〈深化医药卫生体制改革2012年主要工作安排〉的通知》，工作安排要求彻底改革补偿机制。通过调整医药价格、改革医保支付方式和落实政府办医责任等综合措施和联动政策，破除“以药补医”机制。20107年4月8日，北京市全面实施综合医改，将公立医院补偿由服务收费、药品加成收入和财政补助三个渠道改为服务收费和财政补助两个渠道。医院由此减少的合理收入或形成的亏损通过调整医疗技术服务价格、增加政府投入等途径予以补偿。

三级甲等传染专科医院承担着“急难险重危”、疑难病症救治、区域公共卫生防控工作，是最能体现公益性的医疗机构，因其服务群体的特殊性，药占比由医改前的60%下降至医改后的52%，但仍远高于行业平均值39%近13个百分点；门诊服务量小（日均2000人次）、病床规模有限（800张），这三项因素导致医事服务费年度平移缺口5000万元；因传染病医院工作性质，医护的日常职业暴露较综合医院高，薪资水平在行业内一直处于低处，人才队伍不稳定也是困扰传染专科医院综合发展的难题，亟待政府部门出台针对“传染专科医院”的财政分级补偿政策，如“传染专科大型设备运维专项补助”纳入部门预算。

参考文献：

[1] 北京市财政局，北京市卫生和计划生育委员会医院医疗服务项目成本核算办法（2014年版）京财社[2014]1078

[2] 赵大海.政府对公立医院财政投入的水平和方式研究.财政研究，2010（2）

[3] 陈瑶，朱晓丽，肖龙华.我国公立医院财政补偿机制理论与现状分析.医学与社会，2010（12）

[4] 韩斌斌.如何建设精益医院.互联网，2017.02.16

[5] 房信刚，吕军，李士华，边建超，刘剑英，续洁.公立医院财政补偿机制改革方案实施思路与模拟分析.中华医院管理杂志，2007（8）

（作者单位：首都医科大学附属北京佑安医院 北京 100069）

[作者简介：第一作者：方朝晖，首都医科大学附属北京佑安医院财务处长；第二作者：孙家琦，首都医科大学附属北京佑安医院财务处会计]

（责编：若佳）endprint