文/代 涛

在医联体建设中处理好以下几个问题至关重要。

建立一体化协同服务体系

割裂和碎片化的医疗卫生服务体系是许多国家及地区服务体系绩效低下的主要原因，也越来越难以满足以慢性病为主的老龄化时代的医疗卫生服务需求。医联体建设作为医疗卫生服务体系整合的主体形式，已成为建设分级诊疗制度的重要抓手，在很大程度上影响着深化医改的成败。在建设过程中，需要破除诸多障碍，如政府分级管理体制、公立医院单体扩张冲动、公立医院与基层医疗卫生服务的衔接与激励相容、患者自由流动意愿、医保自由就医政策等。

建设医联体的目的就是要打造以人为本、分工协作、整合高效的一体化医疗卫生服务体系，提高医疗卫生服务体系的整体效率，保障人民健康。通过建设医联体，有助于解决医疗卫生服务碎片化，减少医疗机构重复建设，防止单个医院过度扩张，控制医疗费用过快增长；使医疗卫生服务系统内每个单元都能发挥其特定功能，各司其职，合理激励；通过自上而下的资源整合，带动基层医疗卫生机构实现医技质量和服务水平的全面提升；使居民能够获得“以健康为中心”的均等化、同质化、一体化的卫生保健服务，增加健康收益，实现基层首诊、双向转诊、急慢分治、上下联动的分级诊疗模式，切实解决人民群众看病难问题。

制度设计要科学规范

医联体的健康稳定发展离不开科学的制度设计，可分为结构要素和过程要素两部分，以确保提供服务的连续性和可负担性。结构要素主要包括政府层面的协调政策和制度框架、基于区域居民需求的资源配置规划、良好的治理结构、综合设计的筹资和支付、多维的监督评价体系、一体化的支持和后勤系统等；过程要素主要包括循证临床路径、疾病和保健管理、转诊管理、信息交流系统、合同管理、患者沟通和健康促进、持续质量改进、执业人员继续教育等。

医联体建设内容主要包括，明确服务人群及其需求，提供健康促进、疾病预防、诊断治疗、疾病管理、康复等综合的“以人为本”的医疗卫生服务；以初级卫生保健为核心，实施健康守门人制度，有确保服务连续性的转诊机制；完善的治理机制，广泛的社会参与和多部门合作，对临床、行政和后勤支持部门统一管理；配备充足、资质合格的人力资源；联接整个体系的信息系统；通过筹资和支付建立促进整合的激励机制，以确保健康公平性。

可采取水平整合和垂直整合、虚拟整合和实体整合等多种形式建设医联体。垂直整合是指不同层级的医疗卫生服务机构从提供服务的供应链上进行联合，以达到增加服务连续性并及时掌握居民医疗相关需求的目的；水平整合是在一定范围的市场中，提供同质或相似医疗服务项目的机构之间产生的合作或联盟关系，从而达到节约市场竞争中交易费用和发挥规模经济的作用；垂直整合扩大服务延伸范围，水平整合降低服务提供成本。虚拟整合以技术和管理等要素为纽带，服务提供者通过签订契约或组建集团形成联合体，在没有共同持有资产和所有权下分享资源，是一种没有财务责任、易解散的松散型整合；实体整合是指服务提供者以资产和所有权整合为基础，形成一个独立法人机构，对机构内资源统一管理和调配。

因地制宜是关键

要想政策措施达到预期效果，机制建设必须跟上，避免执行过程中产生“夹生饭”。医联体建设在地方也已形成很多经验，如安徽省天长市的“县域医共体”、北京市的“城市医联体”等。去年，世界银行、世界卫生组织和我国财政部、国家卫生计生委、人社部联合发布了以“建设基于价值的优质服务提供体系”为主题的研究报告，明确提出根据以人为本的一体化服务模式打造分级诊疗卫生服务体系。这些实践经验和理论研究表明，建设医联体必须坚持“三医联动”“上下联动”，坚持机制建设和行政推动相结合。

建立各方共同受益的激励相容机制。医联体建设有赖于综合医改的深化，单兵突进难以实现预期目标，让所有参与方都能从医联体建设中受益是成败的关键。要通过理顺医疗服务价格体系、改革公立医院补偿机制、人事薪酬制度等进一步深化公立医院综合改革，激发公立医院控制成本的动力，使大医院优质资源能够及时下沉，愿意下转病人，真正实现双向转诊。要加大对县级公立医院和基层医疗卫生机构的投入，不断提高服务能力水平和医务人员待遇，使基层医疗卫生机构愿意接、接得住。要坚持居民自愿原则，让群众从获得优质、连续的一体化健康服务中受益。要充分发挥医保对于控制费用、规范服务、引导患者合理流向、促进双向转诊等方面的重要作用，建立医院和基层医疗卫生机构责任共担、利益共享的新型激励约束机制。要加强区域卫生信息平台建设，实现医联体内信息的互联互通。

正确发挥政府的引导作用。根据地域和服务能力，科学规划、因势利导，科学组建联合体。为避免单个联合体形成区域垄断，可根据资源数量设立两家及以上医联体，允许居民有选择的自由，促进不同医联体之间的竞争。通过财政专项资金引导公立医院支援基层医疗卫生机构，避免单纯依靠行政命令或自发的技术与管理整合，导致医联体建设流于形式、难以持续。

发挥基层首创精神，因地制宜、循序渐进推动多种形式的医疗联合体建设。医联体建设中，可采取政府主导下的整合、以技术为纽带的虚拟整合、委托管理或联合体式的整合、联合兼并式的实体整合等多种形式进行。现阶段，可根据区域内医疗卫生资源分布情况，采取多种形式组合搭配，如城市医联体、城乡医联体、专科专病等各类医疗联合体，医疗保健联合体、医疗集团，责任共担、利益共享的紧密型县域医共体，专科专病服务联合体等，以发挥不同做法的优势。

以医疗卫生服务体系规划为依据，做好医联体建设。按照《全国医疗卫生服务体系规划纲要（2015～2020）》的要求，通过医联体建设进一步优化医疗卫生资源配置，科学划分各级各类医疗机构的功能定位，合理进行机构和床位配置，切实控制公立医院规模过快扩张，重点加强基层与薄弱领域建设，注重分工整合，形成各级各类医疗卫生机构分工协作与功能整合的良好格局，提高服务体系的能力和整体效率。