大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除27例的临床体会

2017-10-27李莉莎林琼甘海英温思思

中国当代医药 2017年26期

李莉莎++林琼++甘海英++温思思

[摘要]目的探讨大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除的手术技巧、安全性、可行性。方法回顾性分析2015年6月～2017年4月子宫体积如12～24孕龄大小的，于我院行腹腔镜下全子宫切除及腹腔镜联合阴道子宫切除27例患者的临床资料。结果 16例患者行腹腔镜下全子宫切除术，11例患者行腹腔镜联合阴道子宫切除术。手术时间（120.0±36.5）min，术中出血量（150.3±68.2）ml，平均住院日（6.1±0.7）d。1例剖宫产史病例发生膀胱轻微副损伤，即时镜下修补，无一例发生术中或术后严重并发症。结论选择合适的病例，具有熟练的腹腔镜手术和阴式手术基础，大子宫经腹腔镜下全切及腹腔镜联合阴道切除是安全、可行的。

[关键词]腹腔镜；腹腔镜联合阴道；子宫切除术；大子宫

[中图分类号] R713.42 [文献标识码] A [文章编号] 1674-4721（2017）09（b）-0080-03

Clinical experience of hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal with 27 cases

LI Li-sha LIN Qiong GAN Hai-ying WEN Si-si

Department of Obstetrics and Gynecology，Pingxiang NO2 People′s Hospital，Jiangxi Province，Pingxiang 337055，China [Abstract]Objective To explore the operative technique，security and feasibility of hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal.Methods The clinical data of 26 patients with 12-24 gestational week uterine volume from May 2015 to April 2017 were retrospectively analyzed，all patients were conducted with total laparoscopic hysterectomy or laparoscopy associated vaginal hysterectomy.Results 15 patients were completed under total laparoscopy，11 patients completed under laparoscopy associated vaginal.The operation time was （120±36.5） min，the intraoperative blood loss was （150.3±68.2） ml，the average length of hospital stay was （6.1±0.7） d.A little operative injury of bladder was made in 1 patient with history of cesarean section，repaired immediately during operation，no serious complications occurred during and after operation.Conclusion With suitable case，skilled laparoscopy operation technology and vaginal operation skills，hysterectomy of enlarged uterus under laparoscopy or laparoscopy associated vaginal is safe and feasible.

[Key words]Laparoscopy；Laparoscopy associated vaginal；Hysterectomy；Enlarged uterus

近年來随着妇科微创技术的发展，腹腔镜全子宫切除术和腹腔镜辅助经阴道切除术已经成为切除子宫手术的主流术式[1-2]，2007年以来我院开展非脱垂子宫经阴道切除或腹腔镜辅助经阴道子宫切除术广泛应用在子宫良性疾病，已经取得成熟的临床经验，过去最大子宫体积达到如孕12周，2014年6月以来逐步开展腹腔镜下全子宫切除术，随着腔镜微创技术和阴式手术技巧的成熟，2015年以来我院逐步在腹腔镜或腹腔镜联合阴道双途径下完成巨大子宫的切除（子宫大小如孕12～24周），并取得满意的手术效果，现报道如下。

1资料与方法

1.1一般资料

选择2015年6月～2017年4月于我院行腹腔镜下全子宫切除及腹腔镜联合阴式子宫切除术的患者88例，将其中27例子宫体积超过12孕龄者作为实验组，年龄42～57岁，包括子宫腺肌症/子宫腺肌瘤8例，子宫肌瘤10例，子宫腺肌症合并子宫肌瘤5例，子宫肌瘤合并子宫内膜不典型增生1例，子宫肌瘤合并CIN 2～3级3例（均经Leep刀或锥切术确诊排除浸润癌），合并一侧附件良性肿瘤2例。其中剖宫产史3例，输卵管结扎手术史2例，卵巢囊肿开腹切除手术1例，腹腔镜附件手术史2例。子宫体积如孕12～16周的患者16例，子宫体积>16～24周孕龄的患者11例。所有病例均排除手术禁忌证，高血压、糖尿病者术前积极纠正控制。

1.2方法

1.2.1手术体位采取膀胱截石位，臀部超出床沿15 cm，大腿与腹部夹角约120°，避免髋关节过屈，夹角过小，影响手术器械操作，腹腔镜第一切口置入镜体后取头低臀高位。endprint

1.2.2麻醉方式采取气管插管全麻或喉罩全麻。

1.2.3切口选择大子宫切除第一切口即腹腔镜镜头切口，根据子宫大小选择脐上缘2～8 cm部位切口，另外选择3个5 mm操作辅助切口，右下腹阑尾指示点、左下腹阑尾指示点稍下方，左侧脐水平外侧8～10 cm处。

1.2.4手术方法主要采取腹腔镜全子宫切除：采用举宫杯，单双极结合腹腔镜下全子宫切除，子宫良性疾病者常规双侧输卵管切除，保留一侧卵巢或双侧卵巢，切断卵巢固有韧带或漏斗韧带、圆韧带，单极电钩分离打开膀胱子宫返折腹膜，稍下推膀胱，分离宫旁结缔组织，裸露子宫血管上行支[3-4]，组织沿着举宫杯上缘宫颈内口水平双极电凝子宫动脉上行支，电凝前予分离钳预先钳夹子宫血管，在钳内上缘双极电凝血管，双侧子宫血管均电凝后，再以单极电钩断子宫动脉上行支，贴宫颈单极电钩继续断离少许主韧带至阴道穹隆水平，沿举宫杯上缘单极电钩断离阴道穹隆，镜下缝合阴道残端。手术结束前常规放入透明质酸钠预防粘连[5-6]。腹腔镜下探查，对于合并肌瘤的大子宫下段暴露不满意者、宫旁暴露不满意者，或子宫大小如孕16周以上者，多经腹腔镜辅助或联合阴式子宫切除术。盆腔粘连镜下进行分离松解，镜下切除双侧输卵管、卵巢固有韧带、圆韧带，膀胱返折腹膜，镜下暴露子宫下段不满意者膀胱返折腹膜可改经阴道处理。肌瘤位置低者、阔韧带肌瘤或宫颈肌瘤者影响宫旁血管处理者先于镜下分离肌瘤包膜，离开宫旁，剥离前于宫体靠肌瘤基底部注入垂体后叶素6 U（以10 ml生理盐水稀释），有高血压禁忌证者注入稀释缩宫素20 U代替，子宫血管视术中情况决定，可镜下处理，镜下操作不便者可转为经阴道处理，随后按阴式切除子宫步骤[7-8]。阴道操作步骤：宫颈抓钳夹持宫颈前后唇向外下牵拉，宫颈周围阴道穹隆黏膜下方及宫颈膀胱间隙注入水垫（1∶100 ml缩宫素稀释液或1∶250 ml肾上腺素稀释液）于3、9，5、7点各注入约2 ml，12点宫颈膀胱间隙注入约10 ml，环形切开阴道穹隆，锐性及钝性分离膀胱宫颈间隙，打开直肠子宫间隙及后腹膜，一并或分次钳夹断离膀胱宫颈韧带、宫颈主韧带、骶韧带组织，残端10号丝线缝扎，未打开膀胱子宫返折腹膜者直视下剪开，或处理宫旁血管及宫旁组织时自然打开，进入子宫膀胱窝，阴式弯钩钳钩取子宫血管及宫旁组织，钳夹断离，缝扎残端[9-10]。子宫取出方法：子宫体积大，均经阴道碎解子宫取出，有对半切开法、去核法（可分次去核）、削果皮法等，或断离宫颈后，结合布巾钳抓取暴露翻滚子宫剥肌瘤法、逐步取出子宫。术后处理：抗生素术后继续常规使用至术后48 h，术后48 h拔除尿管，对有下肢静脉血栓风险者，术后24 h常规使用低分子肝素钙5～7 d预防DVT。

2结果

27例患者中，16例患者行腹腔镜下全子宫切除术，11例患者行腹腔镜联合阴道子宫切除术。1例剖宫产史膀胱粘连紧密，分离时造成膀胱副损伤1 cm，即时进行镜下修补，术后持续导尿1周愈合，其余病例未出现手术副损伤。手术时间80～150 min，平均（120.0±36.5）min；術中出血量为50～260 ml（术中出血量=吸引瓶液体总量-冲洗液量），平均（150.3±68.2）ml；平均住院日为（6.1±0.7）d；术后3 d平均体温为（37.5±0.6）℃，2例超过38.5℃（术前均有锥切手术史），加强抗感染治疗后体温恢复正常；无一例发生下肢深静脉血栓。术后阴道残端无一例出现裂开，1例出现阴道残端感染，1例出现阴道残端出血，均经积极保守治疗后痊愈。

3讨论

近年来，妇科微创手术的发展迅速，且由于较传统开腹手术而言，有胃肠道干扰小、肠粘连并发症少、切口小、术后恢复快、住院时间短等优点[11]，故受到医生和患者的青睐，妇科腔镜或阴式手术已取代了大部分的传统开腹手术。然而，虽然腹腔镜下的全子宫切除目前已经在妇科手术中颇为常见，但是仍然存在着一定的操作问题，包括子宫太大而影响术野、肌瘤使子宫血管、膀胱、输尿管位置发生改变、剖宫产史而导致宫颈萎缩进而膀胱处宫颈和阴道分离困难。此外，子宫内膜异位症合并盆腔严重粘连，直肠和子宫后壁粘连，宫旁组织水肿、增厚也同样会使手术难度上升。随着年龄的增加，患者的宫颈萎缩程度会增加，所以，针对这类手术难度较大的患者，可以采用腹腔镜下阴式子宫切除术进行子宫切除。我院于2007年始开展非脱垂子宫经阴道切除或腹腔镜辅助阴式子宫切除术，过去腹腔镜辅助阴式子宫切除术中，腔镜下仅仅处理完附件、圆韧带，即转阴式手术，子宫体积的大小也仅仅限于12～14孕龄。2014年始开展全腹腔镜下子宫切除术，由于大子宫经腹腔镜下完成，视野手术空间受到限制，手术难度较大，所以传统观点认为腹腔镜下全子宫切除的子宫体积不宜超过孕12周大小[12]。随着技术水平的提高，我院子宫切除的体积逐渐增大，对于巨大子宫，原来的腹腔镜辅助下全子宫切除，由于有了腹腔镜下全子宫切除的经验，腔镜下完成的步骤逐渐增多，手术方式也演变成腹腔镜联合阴道全子宫切除术，最大子宫达到24孕龄大小，为更多的患者创造了微创手术的机会。因此近两年来我院对于大子宫经腹腔镜下或经阴道联合切除，积累了一定的经验。本研究中的27例患者采用腹腔镜下全子宫切除术以及腹腔镜联合阴道子宫切除术切除子宫，患者的手术时间较短、出血量较少、住院时间较短，患者恢复速度相对较快，术后并发症发生率较低，而且经过保守治疗后所有患者均实现了痊愈。可见该治疗方案在临床中的应用效果非常好，安全性也比较高。

技术关键及风险预防：①大子宫切除第一穿刺切口根据子宫大小选择脐上缘2～8 cm部位切口，便于镜下暴露视野，不至于出现脐部切口位置过低，与肌瘤位置距离过近，影响手术视野、操作空间。②由于Ligasure及超声刀设备昂贵，在基层医院难以普及，本研究使用单双极结合用于腹腔镜全子宫切除，双极凝固血管及组织后再以单极电钩断离血管及组织，较单用双极配合剪刀，止血效果更牢靠，出血机会减少。③利用举宫杯用力向上推子宫，使膀胱返折腹膜充分伸展，很容易打开膀胱返折腹膜，下推膀胱，输尿管也随之下移，有效地避免了膀胱、输尿管的损伤[13]。充分分离宫旁结缔组织，分离裸露子宫血管上行支后，再对血管上行支进行双极电凝，避免凝固组织过多导致血管凝固不牢靠造成出血。在双极电凝及单极电钩处理子宫血管及主韧带时采用分离钳预夹闭处理，在分离钳夹闭组织保护下，断离子宫血管，以增加宫旁组织密度，增加电阻，减少电辐射，避免输尿管热损伤机会[14]。不单独处理主骶韧带，处理子宫血管后只需沿血管断端内侧缘稍断离少许主韧带，暴露举杯缘满意即可，主韧带骶韧带在沿举宫杯环形切开阴道穹隆时一并断开。④对于阔韧带肌瘤或是肌瘤位置低者，予以镜下剥离肌瘤离开宫旁及子宫下段位置，并不完全游离肌瘤，继续随后步骤操作子宫；子宫大于孕16周者，采用腹腔镜联合阴道双途径手术，腹腔镜下操作步骤视术中情况决定，镜下必要时剥离肌瘤以便于腔镜下或阴式手术进一步手术操作，暴露不满意者可处理完附件、圆韧带后，膀胱返折腹膜及子宫血管即可转为经阴道处理。⑤镜下缝合阴道残端，减少经阴道缝合缝线暴露而增加阴道残端感染机会，从而减少阴道残端肉芽或息肉形成机会。⑥针对宫颈萎缩的患者，可以通过阴道松紧程度和需要切除的长度选择合适的注射器外鞘将子宫向上顶，进而有效提升阴道和膀胱之间的张力。此操作能够有效地使输尿管远离主韧带和子宫血管，进而保证分离血管和韧带的过程中不会损伤到输尿管。endprint

经阴道切除子宫和腹腔镜下子宫切除相对于开腹手术而言均属于微创手术，我院由于同时具备腔镜下子宫切除和阴式子宫切除的成熟手术经验，因此近年来进一步拓展了微创切除子宫体积的大小。腹腔镜下切除子宮或是腹腔镜联合阴式子宫切除术较单一经阴道切除大子宫而言，相对狭窄的阴道，腹腔镜下手术空间视野宽阔，直观且操作空间扩大，便于处理附件病变及松解盆腔粘连，便于止血，扩大了微创方式切除子宫的适应证，安全性提高。目前，腹腔镜手术和阴式手术尚不能完全取代开腹手术[15]，要求术前进行正确的评估，通过临床查体（妇科双合诊或三合诊）及影像检查，了解子宫大小、活动度、与盆壁间的距离、子宫肌瘤的部位，排除严重的粘连，选择合适的病例，不能以增加手术风险和副损伤为代价盲目进行。所以基于成熟的手术技巧经验，选择合适的病例，大子宫经腹腔镜下切除或腹腔镜联合阴道切除是安全可行的，可在临床上逐步推广应用。

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