李泽清　唐保明　谭军

[摘要] 目的 探討自体富血小板血浆（PRP）与人工骨混合物在脊柱结核病灶清除后植骨融合术中的临床应用及疗效。 方法 选择青海大学附属医院2013年3月～2016年3月青海本地脊柱结核患者32例，采用自体PRP与人工骨混合物进行脊柱结核病灶清除后的植骨融合术组为PRP组（16例），采用自体髂骨进行植骨融合为非PRP组（16例）。记录并分析患者术后VAS评分，术后Oswestry功能障碍指数（ODI）评分、并发症发生率、手术时间、术中出血量、植骨融合时间、术后1周～2个月超敏C反应蛋白（hs-CRP）、红细胞沉降率（ESR）。 结果 PRP组和非PRP组患者的脊柱结核治疗均达到治愈。PRP组患者植骨融合时间、手术时间、治疗时间、术后1周～2个月CRP、ESR数值及并发症发生率均短于或低于非PRP组，术后ODI评分高于非PRP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而两组患者术中出血量及术后疼痛VAS评分（不包括供骨区）比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。 结论 自体PRP与人工骨混合物相较自体髂骨，在脊柱结核病灶清除后植骨融合术中具有明显优势，其应用不仅明显缩短了手术时间，而且有效避免了供骨区取骨后疼痛及其他并发症。最为明显的是，PRP-人工骨混合材料的植骨应用可大量缩短植骨融合的时间，为脊柱结核提供了有效且合理的治疗方法。

[关键词] 富血小板血浆；脊柱结核；植骨融合手术

[中图分类号] R683 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）09（c）-0093-04

[Abstract] Objective To discuss clinical application and curative effect of autologous platelet rich plasma （PRP） in spinal tuberculosis bone fusion surgical treatment. Methods From March 2013 to March 2016， in Qinghai University Affiliated Hospital， 32 patients with spinal tuberculosis who were all from Qinghai area were selected. Patients given autologous PRP mixture with artificial bone in spinal tuberculosis were selected as PRP group （16 cases）， patients with artificial bone in spinal tuberculosis were selected as none-PRP group （16 cases）. The bone transplanted fusion time， operation time， treatment time， intraoperative blood loss， postoperative Oswestry index （ODI）， VAS score， CRP， ESR after 1 week to 2 months， complication incidence of patients were recorded and analyzed. Results All the patients' spinal tuberculosis in PRP group and none-PRP group were cured. The bone fusion time， average operation time the average time of treatment， postoperative 1 weeks to 2 months hs-CRP， ESR value， and complication rate in PRP group were shorter or lower than those in none-PRP group， ODI scores in PRP group was higher than that in none-PRP group， the differences were statistically significant （P < 0.05）. The amount of bleeding and postoperative pain VAS score （not including donor） in two groups were compared， the differences were not statistically significant （P > 0.05）. Conclusion Autologous PRP and artificial bone mixture compares with ilium in spinal tuberculosis after grafting bone fusion has obvious advantages. Its application not only shortens the operation time， but also effectively avoid the donor bone pain and other complications. Most notably， the PRP-artificial bone can substantially shorten the time of bone graft fusion and provide an effective and reasonable treatment for spinal tuberculosis.endprint

[Key words] Platelet rich plasma； Spinal tuberculosis； Bone graft fusion surgery

脊柱結核是常见的肺外结核部位之一，椎体结核约占脊柱结核的99%，而病变椎体如果出现骨质破坏，可合并多种并发症如脊柱后凸、侧凸畸形，脊髓、神经根压迫症状，截瘫率高达10%[1]。因此，早期外科手术治疗，彻底清除结合病灶对提高脊柱结核患者的生存质量有着至关重要的意义。目前，病灶清除、植骨融合、椎弓根钉棒系统内固定等是目前手术治疗的主要方式[2]。虽然这种治疗方式获得了越来越多的认可，也大大提高了脊柱结核的治疗效果[3]，但仍然面临着植骨不融合这一问题，而植骨不融合不仅加延了脊柱结核患者的治疗周期，也进一步加重脊柱的不稳，影响术后患者的预后[4]。随着骨组织工程学及工程有机生物材料学的发展，应用同种异体骨、异种异体骨、人工生物合成骨、骨相关生长因子、骨间充质干细胞、软骨转基因细胞等组织材料修复骨缺损是如今骨生物工程学及组织工程学研究的重点方向[5]。随着脊柱结核病灶清除植骨融合术的相关方法及植骨材料得以充分的突破和改进，应用自体富血小板血浆（PRP）与人工骨混合物进行脊柱结核病灶清除后的植骨，已经取得了良好的临床效果[6]。本文通过对脊柱结核患者采用不同植骨材料和方式，比较自体富血小板血浆与人工骨混合材料在脊柱结核病灶清除植骨融合术中的临床疗效现报道如下：

1 资料与方法

1.1 一般资料

收集2013年3月～2016年3月青海大学附属医院手术治疗的脊柱结核患者32例，其中男14例，女18例，平均年龄为（39.55±2.7）岁，均来自青海省高海拔地区，平均居住海拔3487米，21例为藏族等少数民族；脊柱结核分布节段：胸椎结核10例，腰椎结核22例。采用自体PRP与人工骨混合物进行脊柱结核病灶清除后的植骨融合术组为PRP组（16例），采用自体髂骨进行植骨融合为非PRP组（16例）。两组患者除手术方法过程用应用PRP不同以外，其手术方法，药物治疗均相同。两组年龄、性别、病程等一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。见表1。本研究经医院医学伦理委员会批准，所有患者和/或家属均知情同意并签署知情同意书。

纳入标准：①年龄25～55岁；②无慢性器质性疾病；③皮肤条件良好，无破溃及窦道形成；④病灶局限在单节段的T1～S1的脊柱结核。排除标准：①伴有开放性肺结核、急性粟粒性肺结核以及其他部位活动性结核；②患有糖尿病、骨质疏松症、贫血等影响融合效果的疾病；③合并其他感染。

1.2 方法

1.2.1 术前准备 根据患者的临床症状体征、生化指标等术前相关检查评估患者的手术耐受程度。对所有入院患者进行四联抗痨治疗4周以上，每周复查红细胞沉降率（ESR），患者结核中毒临床症状减轻，ESR持续降低并达40 mm/h以下时手术。

1.2.2 PRP采集及制备输注 术前自患者肘部取外周静脉血20～60 mL，离心（350 g×5 min）后收集PRP，将其再次离心（50 g×5 min）浓缩至4～12 mL。所用材料为3.8%柠檬酸钠抗凝（美国Sigma公司）；5 mL离心管（德国Gibco公司），XL90超速低温离心机（美国Beckman公司）。

1.2.3 手术方法 所有患者手术皆选用单纯后路术式，显露术野后，伴有椎旁脓肿形成的，经过病灶清除入路或后路窦道进入，负压吸引管吸出脓液，小刮匙刮除脓腔壁，清除呈干酪样的坏死组织和增生的结核肉芽组织，用刮匙刮除椎体内局部病灶直至至肉可见正常骨面，反复大量应用生理盐水冲洗术区并注射异烟肼、链霉素进行局部药物化疗。在PRP组的手术治疗中，取得已制备的患者自体PRP，并用骨挫打磨正常骨面暴露部分松质骨，将PRP注射入松质骨中并用刮匙进行混合。在非PRP组的手术治疗中，取髂前上棘入路暴露髂嵴，用骨刀根据植骨量需求不同截取不同体积的四方体髂骨组织，进行修剪后植入患者病灶清除术后的椎间隙区域中。关闭切口前两组均在胸腰筋膜下方放置负压引流管。

1.2.4 术后处理 术后PRP组和对照组处理相同：病灶行病理检查，术后继续抗痨治疗10～12个月。术后连续8周每周复查超敏C反应蛋白（hs-CRP）、ESR。

1.3 观察指标

观察并记录所有研究组患者手术时间、术中出血量，治疗费用以及术后3 d的VAS评分，术后1个月的Oswestry功能障碍指数（ODI）评分，术后并发症发生率。取患者术后1周～2个月静脉血液样本测定CRP、ESR血清浓度，并记录相关数据。所有研究组患者术后行手术部位的X线片检查，以病灶处植骨达到骨性融合（X线正侧位显示局部密度增高，骨痂形成）为标准融合时间，观察并记录相关数据。

VAS评分标准：是将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，0表示无痛，10代表最痛，患者根据自身疼痛程度在这11个数字中挑选一个数字代表疼痛程度。ODI评分是由10个问题组成，包括疼痛的强度、生活自理、提物、步行、坐位、站立、干扰睡眠、性生活、社会生活、旅游等10个方面的情况，每个问题6个选项，每个问题的最高得分为5分，按照所描述问题的严重程度，从最轻的程度开始，选择第一个选项得分为0分，依次选择最后一个选项得分为5分。假如有10个问题都做了问答，记分方法是：实际得分/50（最高可能得分）×100%，假如有一个问题没有回答，则记分方法是：实际得分/45（最高可能得分）×100%。所得分值越高，则表明功能障碍越严重。

1.4 统计学方法

采用统计软件SPSS 15.0对数据进行分析，正态分布的计量资料以均数±标准差（x±s）表示，两组间比较采用t检验；计数资料以率表示，采用χ2检验。以P < 0.05为差异有统计学意义。endprint

2 结果

2.1 两组患者术后随访情况

32例患者均获得随访，平均随访时间为（18±1）个月。PRP组患者术后2个月内定期复查未发现任何贫血现象；非PRP组患者有4例（25%）患者在术后3个月后取骨处仍有疼痛。

2.2 两组临床疗效比较

PRP组患者植骨融合时间、治疗时间、手术时间明显短于非PRP组，术后ODI评分及并发症的发生率明显低于非PRP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。而术中出血量及术后VAS评分（不包括供骨区）与非PRP组比较，差异无统计学意义（P > 0.05）。见表2。

PRP组患者术后1周～2个月CRP、ESR数值明显低于非PRP组，差异有统计学意义（P < 0.05）。见表3。

2.3 典型病例

患者女，34岁，T7/8椎体结核伴椎旁脓肿形成（图1），予以脊柱后路病灶清除术，神经根减压术，PRP-人工骨混合物植骨术（图2）。患者于2016年1月2日入院，入院治疗4周后出院，院外继续定期服用四联抗结核药物治疗，并定期复查拍片，术后2个月时复查拍片见植骨部位已达到骨性融合（图3）。继续随访满1年，期间无并发症出现。

3 讨论

目前临床上治疗骨缺损及骨组织病灶清除后主要采用骨移植[7]，植骨的种类主要包括自体骨移植、异体骨移植和人工骨移植。临床应用最多的是自体髂骨移植，但大约有一半的患者出现供骨区的长期慢性疼痛，同时还会出现神经损伤及深部感染等并发症[8]。而同种异体骨虽然增加了供体来源，但同时也提高了免疫排斥和疾病传播的风险[9]。单纯人工骨虽然解决了供体来源问题，也因为其人工合成的特性而避免了免疫排斥反应，但因为缺乏生物活性，不利于诱导骨融合[10]。

应用PRP与人工骨混合物进行植骨融合，可以弥补单纯应用人工异体骨植入的众多缺点[11]，其良好的成骨诱导作用可充分促进植骨后骨融合的发生[12]。另外，PRP取自自体血液经离心分层之后，是在白细胞上方富含血小板的血浆成分，已有大量文献及相关研究证实PRP中含有大量细胞因子及生长因子[13]，包括血小板源性生长因子、转化生长因子、血管内皮生长因子、表皮生长因子、胰岛素样生长因子[14]，而且，这些细胞因子在PRP中的浓度比例与全血中相近[15]。

PRP除了良好的成骨诱导作用以外，其中的大量细胞因子[16]，如表皮生长因子、胰岛素样生长因子等促进炎症细胞分泌IL-12、TGF-β等相关因子，并且可以间接诱导炎症细胞向成纤维细胞的分化，起到局部抗炎作用。另外，虽然PRP中富含血小板，但PRP局部应用后活性血小板浓度较低，且因为细胞因子的作用[17]，白细胞趋化作用较差，故PRP局部应用并没有理想的止血效果，相反，PRP内皮生长因子及表皮生长因子的浓度均远高于全血，故可刺激红细胞及血管内皮细胞的再生，促进局部血液循环，防止感染等相关并发症的发生。

本研究初步表明，自体PRP与人工骨混合物在脊柱结核病灶清除后的植骨手术中，具有促进植骨融合，减少手术并发症，降低术后局部及全身炎性反应的作用。

[参考文献]

[1] 黎洪棉，高建华，鲁峰，等.BrdⅡ标记家兔脂肪组织来源干细胞的体外研究[J].中国修复重建外科杂志，2008，22（1）：97-101.

[2] Dicker A，Le Blanc K，Astr？觟m G，et al. Functional studies of mesenchymal stem cells derived from adult human adipose tissue [J]. Exp Cell Res，2005，308（2）：283-290.

[3] De Girolamo L，Sartori MF，Albisetti W，et al. Osteogenic diff erentiation of human adipose-derived stem cells：comparison of two diff erentinductive media [J]. J Tissue Eng Regen Med，2007，1（2）：154-157.

[4] De Ugarte DA，Morizono K，Elbarbary A，et al. Comparison of multilineage cells from human adipose tissue and bone marrow [J]. Cells Tissues Organs，2003，174（3）：101-109.

[5] 張端珍，盖鲁粤，刘宏伟.脂肪干细胞与间充质干细胞体外诱导分化为心肌细胞的差别[J].生理学报，2008，60（3）：35-41.

[6] Cao Y，Sun Z，Liao L，et al. Human adipose tissue-derived stem cells diff erentiate into endothelial cells in vitro and improve postnatal neovascularization in vivo [J]. Biochem Biophys Res Commun，2005，332（2）：370-379.

[7] Vermette M，Trottier V，Ménard V，et al. Production of a new tissue engineered adipose substitute from human adipose-derived stromal cells [J]. Biomaterials，2007，28（18）：2850-2860.endprint

[8] Kingham PJ，Kalbermatten DF，Mahay D，et al. Adipose-derived stem cells diff erentiate into a Schwann cell pheno？鄄type and promote neurite outgrowth in vitro [J]. Exp Neurol，2007，207（2）：267-274.

[9] Banas A，Teratani T，Yamamoto Y，et al. Adipose tissue-derived mesenchymal stem cells as a source of human hepatocytes [J]. Hepatology，2007，46（1）：219-228.

[10] Riley G. Chronic tendon pathology molecular basis and therapeutic implications [J]. Expert Rev Mol Med，2005， 7（5）：1-25.

[11] Almekinders LC. Etiology，diagnosis，and treatment of tend？鄄onitis：an analysis of the literature [J]. Med Sci Sports Exerc，1998，30（8）：1183-1190.

[12] Castillo TN，Pouliot MA，Kim HJ，et al. Comparison of growth factor and platelet concentration from commercial platelet-rich plasma separation systems [J]. Am J Sports Med，2011，39（2）：266-271.

[13] 陈学英，李宝兴，李靖，等.异种骨移植材料制备及其骨诱导活性实验研究[J].中国修复重建外科杂志，2009， 23（3）：362-365.

[14] 李明，張长青，袁霆，等.富血小板血浆制备套装的评估研究[J].中国修复重建外科杂志，2011，25（1）：112-116.

[15] Landesberg R，Roy M，Glickman RS. Quantification of growth factor levels using a simplified method of platelet-rich plasma gel preparation [J]. J Oral Maxillofac Surg，2000，58（3）：297-300.

[16] 毕树雄，戴勉戎，汤亭亭.IL-4与IL-10联合诱导异种骨移植免疫耐受的实验研究[J].中国矫形外科杂志，2005， 3（15）：1174-1178.

[17] 孙涛，栾景杰，高复峪，等.富血小板血浆对四肢粉碎性骨折患者骨折愈合的影响[J].中国医药导报，2016，13（36）：117-120.

（收稿日期：2017-06-21 本文编辑：苏 畅）endprint