王海东　李雪松　张敏琪

【摘要】 目的 探讨腹腔镜下胃、十二指肠溃疡穿孔修补术中最佳的自体修复补片。方法 68例胃、十二指肠溃疡穿孔患者， 术中修补均不适合单纯缝合修补。其中采用肝圆韧带补片修补者35例纳入观察组；采用大网膜补片修补者33例纳入对照组。比较两组患者手术时间、术后肠蠕动恢复正常时间、住院时间、并发症及胃镜复查结果。结果 观察组手术时间（73.4±19.2）min与对照组的（78.3±21.5）min

比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后肠蠕动恢复正常时间（3.2±0.9）d、住院时间（11.2±2.3）d均短于對照组的（4.3±1.4）、（15.3±3.6）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未发生手术并发症。术后2个月行胃镜检查， 观察组溃疡完全愈合率88.6%高于对照组60.6%， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访6～12个月， 两组患者溃疡均完全愈合。结论 肝圆韧带补片用于胃、十二指肠溃疡穿孔修补术中， 术后肠道功能恢复快， 溃疡愈合早， 值得临床推广。

【关键词】 胃；十二指肠；穿孔修补术；腹腔镜；肝圆韧带；大网膜

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.049

胃、十二指肠溃疡穿孔是消化道溃疡的常见的严重并发症[1]。一般情况下， 单发的小面积穿孔采用直接缝合穿孔修补术即可获得良好效果。但对于溃疡周围组织严重水肿、多发穿孔、以及位于幽门处的穿孔， 采用直接缝合穿孔术往往发生复发、胃肠道狭窄等严重并发症。以往的研究常采用大网膜作为补片以用于不能直接缝合的穿孔[2]。本研究尝试采用肝圆韧带作为胃、十二指肠溃疡穿孔修补补片， 并与大网膜补片进行比较， 现报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 回顾性分析2013年3月～2016年10月本院收治的胃、十二指肠溃疡穿孔患者68例， 术中修补均不适合单纯缝合修补。其中采用肝圆韧带补片修补者35例纳入观察组， 包括男21例， 女14例， 年龄25～56岁， 平均年龄（42.5±7.5）岁， 穿孔时间0.5～48.0 h， 平均穿孔时间（18.4±11.7）h， 胃穿孔19例， 十二指肠穿孔16例， 有腹部手术史4例。采用大网膜补片修补者33例纳入对照组， 包括男18例， 女15例， 年龄28～59岁， 平均年龄（44.1±9.1）岁， 穿孔时间0.5～72.0 h， 平均穿孔时间（21.2±13.4）h， 胃穿孔20例， 十二指肠穿孔13例， 有腹部手术史4例。所有患者术前均签署知情同意书。两组患者一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。

1. 2 方法 确诊后禁食水， 留置胃管。所有患者全部采用静脉麻醉联合气管插管麻醉。患者取仰卧位， 头高脚底， 呈“大”字， 脐下置10 mm trocar建立气腹， 于左侧、右侧腹直肌外缘肋缘下分别置入10 mm trocar 和5 mm trocar， 前者为主操作孔、后者为副操作孔。气腹通道输入二氧化碳， 压力为11 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。将腹水吸除， 行探查术， 逐步分离粘连组织， 充分暴露穿孔部位， 确定为胃穿孔则应立即送病理诊断。将带有普通圆针丝线的持针器自主操作孔置入， 沿着胃、十二指肠纵轴在穿孔处间断全层缝合2～3针。观察组用超声刀或电凝钩将邻近肝圆韧带于近脐部切断；断端用3号丝线结扎， 游离至肝脏附着处；将气腹压力降低至7 mm Hg， 肝圆韧带置于缝合穿孔处平铺覆盖并用丝线固定。对照组则采用就近大网膜贯穿缝合固定于穿孔处。所有患者在固定好补片后均给予生理盐水和甲硝唑冲洗腹腔， 注意膈下、肝下、肠间隙及盆腔均彻底冲洗， 再次探查无穿孔、出血及异物。术后肠蠕动正常前禁水禁食， 胃肠减压。术后常规营养支持、抗感染、保护胃黏膜治疗， 2个月后行胃镜检查。

1. 3 观察指标 记录两组患者手术时间、肠蠕动恢复正常时间、住院时间、手术相关并发症、2个月复查及末次复查时胃镜溃疡愈合情况。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件对研究数据进行分析处理。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

观察组手术时间（73.4±19.2）min与对照组的（78.3±21.5）min比较差异无统计学意义（P>0.05）。观察组术后肠蠕动恢复正常时间（3.2±0.9）d、住院时间（11.2±2.3）d均短于对照组的（4.3±1.4）、（15.3±3.6）d， 差异均具有统计学意义（P<0.05）。两组患者均未发生手术并发症。术后2个月行胃镜检查， 观察组溃疡完全愈合率88.6%（31/35）高于对照组60.6%（20/33）， 差异具有统计学意义（P<0.05）。随访6～12个月， 两组患者溃疡均完全愈合。

3 讨论

大网膜取材方便， 在腹腔内为游离状态， 故常作为胃、十二指肠穿孔的常用修补材料。但在腹腔污染严重的患者中， 大网膜粘连严重、质地变脆， 既往有腹部手术史时大网膜受损也影响了其在穿孔修补术中的应用。肝圆韧带是由胚胎左脐静脉演变而成的纤维条状结构， 脐端起自脐移至脐切迹， 游离后可与胃、十二指肠穿孔形成一定角度[3]。肝圆韧带的腱膜下段壁内覆盖了单层扁平内皮细胞， 管壁主要由胶原蛋白构成， 故质地紧密、表面光滑， 较网膜组织炎症反应更小[4]。肝圆韧带由肝右动脉、附脐静脉及周围腹膜血管供血， 具有较强的血运能力、抗感染能力及愈合能力， 作为补片与胃肠组织缝合时， 不会因为过紧而发生坏死[5]。肝圆韧带组织材料优越性， 使其适合肝外胆管缺损的多种修补方式[6]。

而在胃、十二指肠穿孔中， 肝圆韧带常作为不适合直接缝合， 而又无合适的大网膜组织可用的备用补片[7]。本研究结果显示两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P>0.05）。一般认为手术时间与穿孔部位探查时间相关， 大网膜与肝圆韧带的游离及缝合所用时间差异不足以改变两组患者手术时间差异[8-10]。观察组术后肠蠕动恢复正常时间、住院时间均短于对照组， 术后2个月行胃镜检查溃疡完全愈合率高于对照组， 差异均具有统计学意义（P<0.05）， 提示了肝圆韧带补片术后肠道功能恢复快， 溃疡愈合早， 值得临床推广。

参考文献

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[收稿日期：2017-07-06]endprint