潘永传

【摘要】 目的 探讨三孔法与四孔法腹腔镜对胃十二指肠穿孔的疗效差异。方法 100例胃十二指肠穿孔患者， 随机分为三孔法组和四孔法组， 各50例。三孔法组行三孔法置入腹腔镜手术器械， 四孔法组行四孔法置入腹腔镜手术器械， 比较两组手术指标（手术时间、手术出血量、术后排气时间）、手术中转开腹情况、术后并发症情况、术后患者首次下床时间及胃肠道功能恢复时间。结果 三孔法组手术时间、手术出血量、术后排气时间分别为（73.62±16.33）min、（15.92±2.96）ml、（1.03±0.25）d， 与四孔法组的（63.54±12.45）min、（29.67±3.57）ml、（2.13±0.51）d比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。两组手术中转开腹率、并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。三孔法组术后患者首次下床时间及胃肠道功能恢复时间分别为（10.34±2.81）、（4.62±1.54）d， 短于四孔法组的（11.57±3.64）、（5.59±1.37）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。结论 三孔法腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔优于四孔法， 对于手术经验少的医生可以采取操作方便的四孔法。在严格掌握手术适应证、手术步骤后， 建议采取三孔法进行手术， 以减少手术创伤及术后并发症。

【关键词】 三孔法；四孔法；腹腔镜；胃十二指肠穿孔

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.28.029

胃十二指肠溃疡表现为周期性腹痛、嗳气和反酸。内科主张对胃十二指肠溃疡采取药物治疗， 但是发现患者药物治疗后会出现溃疡复发。胃十二指肠溃疡的发病过程中会引起穿孔， 穿孔后病情重、变化快， 随时可诱发感染性休克。传统治疗胃十二指肠穿孔的手术方案为开腹穿孔修补术、胃部分切除术或选择性迷走神经切断术等[1]。但是随着微创外科理念的提出， 发现传统手术存在一系列弊端， 如手术创伤大、出血、梗阻、感染等并发症[2]。近几年随着腹腔镜技术的发展， 腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔的手术不断被完善[3]。因此本文选取2014年3月～2017年1月本院收治的胃十二指肠穿孔患者， 分别给予腹腔镜三孔法或四孔法治疗， 分析三孔法和四孔法的疗效差异。报告如下。

1 资料与方法

1. 1 一般资料 选取2014年3月～2017年1月本院收治的胃十二指肠穿孔患者100例， 随机分为三孔法组和四孔法组， 各50例。三孔法组患者平均年龄（49.5±15.7）岁， 其中男37例， 女13例。四孔法组患者平均年龄（50.1±14.3）岁， 其中男34例， 女16例。两组患者性别、年龄等一般资料比较差异无统计学意义（P>0.05）， 具有可比性。入选标准：①通过临床表现、X线影像学以及手术病理结果确诊为胃十二指肠穿孔；②无幽口梗阻、出血。排除标准：①一般情况差、休克者；②复杂腹部手术史；③腹腔感染严重。

1. 2 方法

1. 2. 1 三孔法组 行三孔法置入腹腔镜手术器械。患者全身麻醉， 取头高脚低位。首先吸出腹腔积液， 探查腹腔， 分离粘连。确定穿孔部位后， 采取3-0线作全层缝合， 大网膜覆盖固定， 放置胃管。冲洗腹腔， 吸净积液， 放置腹腔引流管， 视情况放置盆腔置管引流。术后予胃肠减压、抗炎、止酸等治疗。

1. 2. 2 四孔法组 行四孔法置入腹腔镜手术器械。患者全身麻醉， 取头高脚低位， 手术操作步骤基本同三孔法组。

1. 3 观察指标 比较两组手术指标（手术时间、手术出血量、术后排气时间）、手术中转开腹情况、术后并发症情况、术后患者首次下床时间及胃肠道功能恢复时间。

1. 4 统计学方法 采用SPSS22.0统计学软件进行数据统计分析。计量资料以均数±标准差（ x-±s）表示， 采用t检验；计数资料以率（%）表示， 采用χ2检验。P<0.05表示差异具有统计学意义。

2 结果

2. 1 两组手术指标比较 三孔法组手术时间、手术出血量、术后排气时间分别为（73.62±16.33）min、（15.92±2.96）ml、（1.03±

0.25）d， 与四孔法组的（63.54±12.45）min、（29.67±3.57）ml、（2.13±0.51）d比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。

2. 2 两组手术中转开腹情况比较 三孔法组手术中转开腹率为2%（1/50）， 与四孔法组的4%（2/50）比较， 差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 3 两组术后并发症情况比较 三孔法组术后出现1例切口感染， 并发症发生率为2%；四孔法组术后出现2例切口感染， 并发症发生率为4%；两组并发症发生率比较差异无统计学意义（P>0.05）。

2. 4 两组术后首次下床时间及胃肠道功能恢复时间比较 三孔法组术后患者首次下床时间及胃肠道功能恢复时间分别为（10.34±2.81）、（4.62±1.54）d， 短于四孔法组的（11.57±3.64）、（5.59±1.37）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。

3 讨论

3. 1 胃十二指肠溃疡概述 消化性溃疡是常见疾病， 20世纪后消化性溃疡发病率逐步提升， 在20世纪50年代达到高峰， 城市人口發病率高于农村。消化性溃疡的病因有以下几点[4]。①溃疡致病因素和黏膜保护因素失去平衡所致。②幽门螺杆菌感染：相关学者首先证实幽门螺杆菌感染会造成胃十二指肠溃疡。幽门螺杆菌通过改变黏膜防御、自身的毒力因子、促胃液素分泌、碳酸氢盐分泌减少等导致溃疡形成。③胃酸和胃蛋白酶。④非甾体抗炎药：阿司匹林、吲哚美辛等。

3. 2 胃十二指肠穿孔概述 消化性溃疡常见的并发症有出血、穿孔、幽门梗阻。其中穿孔发生率约为4%～10%[5]。十二指肠穿孔多发生于前壁， 胃穿孔多发生于小弯。临床表现为剧烈腹痛持续加剧， 恶心、呕吐、板状腹， 也可仅有饥饿样不适感、反酸等。穿孔发生后会造成胃十二指肠内容物溃破入腹腔， 诱发弥漫性腹膜炎；毗邻实质性器官受累， 主要在后壁穿孔中多见；穿孔入空腔器官形成瘘管[6]。endprint

3. 3 传统手术与腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔差异 胃十二指肠穿孔的诊断主要依靠患者溃疡病史， 临床表现可以发现全腹压痛， 板状腹、腹膜刺激征， 脑鸣音消失等， 通过影像学技术发现膈下游离气体即可明确诊断。与传统的手术方案相比， 腹腔镜的优势为[7， 8]：①创伤小、恢复快、出血量极少、术后切口感染发生率低。②传统手术中通过肉眼观察， 腹腔冲洗效果差， 尤其是盆腔隐窝和间隙。而腹腔镜可以借助电视放大系统， 视野清楚， 做到彻底冲洗， 减少残余腹腔感染。③腹腔内脏器与外界空气无直接接触， 术后肠粘连、肠梗阻、吻合口感染发生率低。④手术中可以联合其他器械， 同时进行腹腔镜胆囊切除术、阑尾切除术等。⑤腹腔镜缝合修补可以在短时间改善患者症状， 而且医疗费用便宜， 疗效肯定。

3. 4 腹腔镜胃十二指肠穿孔的适应证和禁忌证

3. 4. 1 腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔的适应证[9] ①年纪<40岁， 胃十二指肠溃疡病史<2年， 同时没有顽固性溃疡发作史。②基础状况差， 穿孔时间>12 h。③穿孔周围没有瘢痕硬结。

3. 4. 2 胃十二指肠穿孔的禁忌证[10] ①有严重的慢性阻塞性肺疾病（COPD）、冠心病、心肌梗死等心肺疾病患者；②以往有多次腹腔手术史， 腹腔预计广泛粘连者；③后壁穿孔者；④内环境紊乱， 多器官功能障碍、败血症休克者。

3. 5 三孔法与四孔法腹腔镜对比 三孔法与四孔法腹腔镜在使用中差异之一为四孔法需要多一个穿刺孔进行手术， 这就意味着增加穿刺孔疝、出血、感染的风险。其他差异体现在手术体位、术者站位、手术步骤上。本次研究结果显示， 三孔法组手术时间、手术出血量、术后排气时间分别为（73.62±16.33）min、（15.92±2.96）ml、（1.03±0.25）d， 与四孔法组的（63.54±12.45）min、（29.67±3.57）ml、（2.13±0.51）d比较， 差异有统计学意义（P<0.05）。三孔法中减少了操作孔， 同时减少腹腔脏器的损伤， 创伤更小。

3. 6 腹腔镜转开腹治疗 本次研究中， 三孔法组有1例患者出现转开腹治疗， 四孔法组中有2例患者出现转开腹治疗， 两组比较差异无统计学意义（P>0.05）。三孔法组有1例患者主要原因为开腹后发现粘连严重， 同时有明显的肠梗阻及肠胀气， 四孔法组2例患者为手术中的冰冻切片提示恶性肿瘤穿孔。

本次研究还比较了三孔法组和四孔法组术后患者首次下床时间及胃腸道功能恢复时间， 结果显示， 三孔法组术后患者首次下床时间及胃肠道功能恢复时间分别为（10.34±2.81）、（4.62±1.54）d， 短于四孔法组的（11.57±3.64）、（5.59±1.37）d， 差异有统计学意义（P<0.05）。表明三孔法手术创伤更小， 肠道炎症更少， 利于患者术后恢复。

综上所述， 三孔法腹腔镜治疗胃十二指肠穿孔优于四孔法， 对于手术经验少的医生可以采取操作方便的四孔法。在严格掌握手术适应证、手术步骤后， 建议采取三孔法进行手术， 以减少手术创伤， 术后并发症。

参考文献

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[2] 李国锋， 朱玲华， 陈国锋， 等. 腹腔镜与开腹手术修补老年胃十二指肠溃疡穿孔的疗效分析. 浙江实用医学， 2011， 16（1）：41-42.

[3] 孙立波. 腹腔镜外科在非肿瘤性胃肠疾病中的临床应用. 中华临床医师杂志（电子版）， 2012， 6（21）：8-9.

[4] 陈桂生. 腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的比较分析. 微创医学， 2012， 7（5）：551-552.

[5] 张月才. 腹腔镜与开腹手术治疗胃十二指肠溃疡穿孔的临床疗效分析. 中外医疗， 2012， 31（10）：55.

[6] 李卫东. 腹腔镜下胃穿孔修补术加高选择性迷走神经切断术治疗十二指肠溃疡穿孔. 中国实用医刊， 2012， 39（6）：90-91.

[7] 甘先奎， 邓先康. 三孔法与四孔法腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔临床分析. 养生保健指南：医药研究， 2015（14）：12.

[8] 朱佳成， 黄宗海， 彭翔， 等. 三孔法与四孔法腹腔镜手术治疗胃十二指肠穿孔的比较分析. 检验医学与临床， 2014（21）：3049-3050.

[9] 林中满， 王德奋， 甘立麒， 等. 两种不同方式腹腔镜手术在胃十二指肠穿孔患者中的应用观察. 基层医学论坛， 2016， 20（31）： 4382-4383.

[10] 徐文华. 两种方法治疗胃、十二指肠溃疡穿孔手术临床疗效观察. 现代诊断与治疗， 2014（3）：612.

[收稿日期：2017-06-08]endprint