陈银枚，谢青贞，杨一凡，夏旖，周小丹

(武汉大学人民医院生殖中心/湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

HCG扳机前E2水平及变化对黄体期长方案IVF助孕结局的影响

陈银枚，谢青贞，杨一凡，夏旖，周小丹

(武汉大学人民医院生殖中心/湖北省辅助生殖与胚胎发育医学临床研究中心，武汉 430060)

目的研究黄体期长方案IVF/ICSI-ET助孕周期中，HCG扳机前雌二醇(E2)水平及变化对助孕结局的影响。

方法回顾性分析2011年1月至2014年8月在我院生殖中心采用黄体期长方案助孕的IVF/ICSI-ET周期1 913个，根据扳机日E2水平变化分组：A组(1 664个周期)，E2上升；B组(249个周期)，E2下降。为研究E2水平对妊娠结局的影响，又将A组分为两个亚组：A1组(1 038个周期，E2≥14 640 pmol/L)和A2组(626个周期，E2<14 640 pmol/L)。比较各组患者的一般资料、促排卵情况、胚胎发育情况及临床妊娠结局。结果A、B两组的获卵数、移植数、冷冻数和受精率、卵裂率、优胚率无显著性差异(P>0.05)；A1组的获卵数和冷冻数显著高于A2组，移植数显著低于A2组(P<0.05)。A、B两组鲜胚移植的种植率、临床妊娠率、活产率、多胎率、异位妊娠率、早期流产率和OHSS发生率均无显著性差异(P>0.05)；A1、A2组的活产率、多胎率、异位妊娠率和早期流产率亦无显著性差异(P>0.05)，A1组的种植率和临床妊娠率显著低于A2组，OHSS发生率显著高于A2组(P均<0.05)。结论HCG扳机前E2升降对妊娠结局无明显不良影响，但扳机前过高的E2可能会损害子宫内膜容受性继而影响胚胎着床，对妊娠结局造成不利影响。过高的E2可能增加OHSS的发生率，因此建议对HCG扳机前E2上升的高E2患者，可考虑行全胚冷冻。

雌二醇； HCG； 体外受精-胚胎移植； 妊娠结局

Objective： To assess the impact of change and serum E2level prior to HCG trigger on pregnancy outcome of IVF/ICSI with prolonged GnRH agonist protocol in luteal phase.

Methods： The data of pregnancy outcome of 1913 IVF/ICSI-ET cycles with prolonged GnRH agonist protocol in Center for Reproductive Medicine，Renmin Hospital of Wuhan University between January 2011 and August 2014 were retrospectively analyzed.The cycles were divided into two groups：group A(E2levels increase on HCG trigger day，n=1 664)，group B(E2levels reduction on HCG trigger day，n=249).In order to study the effect of E2level on pregnancy outcome，group A were further subdivided into two groups：group A1(E2≥14 640 pmol/L，n=1 038)and group A2(E2<14 640 pmol/L，n=626).The general information，ovulation induction，embryonic development and clinical pregnancy outcome were compared among the groups.

Results： There were no significant differences in number of oocytes retrieved，number of embryos frozen，fertilization rate，cleavage rate，good-quality embryo rate，and implantation rate between group A and group B(P>0.05).The number of oocytes retrieved and the number of embryo frozen in A1 group were significantly higher than those in group A2(P<0.05).There were no significant differences in implantation rate of fresh embryos，clinical pregnancy rate，live birth rate，multiple birth rate，ectopic pregnancy rate，early abortion rate and OHSS incidence between group A1 and A2(P>0.05).There were no significant differences in the live birth rate，multiple birth rate，ectopic pregnancy rate and early abortion rate between group A1 and A2(P>0.05).However，the implantation rate and clinical pregnancy rate in group A1 were significant lower than those in group A2，and the OHSS incidence in group A1 was significant higher than that in group A2(P<0.05).

Conclusions： The reduction of E2levels before HCG trigger did not show a significant adverse effect on the pregnancy outcome，but the excessive serum E2level prior to HCG trigger may increase OHSS incidence.Therefore，it is recommended to consider whole embryo frozen for the patients with excessive serum E2level prior to HCG trigger.

Keywords： Estradiol； HCG； IVF-ET； Pregnancy outcome

(JReprodMed2017，26(10)：1000-1005)

目前世界范围内不孕不育夫妇在已婚育龄夫妇中的比例已上升至10%～15%[1]，越来越多的育龄夫妇需要辅助生殖技术的治疗。控制性卵巢刺激(COS)是IVF/ICSI-ET的关键步骤之一，目前我国最常用的COS方案是黄体期长方案。有研究表明，COS所致的体内超生理范围的高雌二醇(E2)可能损害子宫内膜容受性从而影响胚胎着床，且COS过程中过高的E2并发卵巢过度刺激综合征(OHSS)的风险增大[2-3]。因此，本研究旨在探讨扳机前E2的水平及变化对IVF/ICSI-ET妊娠结局的影响。

资料与方法

一、研究对象及分组

回顾性分析2011年1月至2014年8月在我院生殖中心接受IVF/ICSI-ET助孕治疗的不孕患者的病例资料。纳入标准：(1)黄体期长方案助孕；(2)女性年龄<38岁；(3)基础卵泡刺激素(bFSH)<12 U/L；(4)获卵数>5个；(5)垂体降调节时间≥14 d；(6)无子宫畸形、外周血染色体异常等。共1 913个助孕周期纳入研究。

二、方法

1.促排卵方案：采用黄体期长方案，即在前一个月经周期的黄体中期开始皮下注射促性腺激素释放激素激动剂(GnRH-a)(达必佳，辉凌，德国或达菲林，益普生，法国)0.1 mg/d。患者分别在月经第2天(D2)或D3及降调节满14 d后复查血生殖内分泌激素水平[E2、FSH、黄体生成素(LH)和孕酮(P)]；同时B超检查子宫内膜厚度及窦卵泡发育情况，达到降调标准后，Gn启动日将GnRH-a减为0.05 mg/d，HCG日停用。根据患者年龄、体重指数(BMI)、基础窦卵泡数(bAFC)等综合评估卵巢储备功能确定Gn启动量，根据卵泡发育和激素水平调整Gn用量。当直径≥18 mm的卵泡数≥2个时，采用HCG扳机，36 h后在阴道超声引导下穿刺取卵。

2.IVF/ICSI-ET：根据男方精液情况选择IVF或ICSI受精。IVF受精后4 h观察第二极体确定受精情况，若受精率<30%则行补救ICSI。受精后44～46 h根据卵裂球的数量、是否对称及碎片比例评价胚胎质量。胚胎中卵裂球≥6个、细胞大小均匀或略不均匀、形态规则或略不规则、碎片<20%为优质胚胎。取卵后D3选择1～3个优质胚胎进行移植，移植后行常规黄体支持。

3.妊娠的确定：移植后12 d查血β-HCG确定是否生化妊娠，移植后30 d B超检查可见孕囊及原始胎心搏动者确认临床妊娠。

4.分组：与扳机前最近一次E2相比较，根据扳机日E2水平变化分组：A组(1 664个周期)，E2上升；B组(249个周期)，E2下降。为研究E2的水平对妊娠结局的影响，参照之前的文献研究[4]并结合操作实际，进一步将A组分为两组：A1组(1 038个周期，E2≥14 640 pmol/L)和A2组(626个周期，E2<14 640 pmol/L)。比较各组患者的一般资料、促排卵情况、胚胎发育情况及临床妊娠结局。

三、统计学方法

应用SPSS 19.0软件进行统计学分析，正态分布的计量资料组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验，P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况比较

共纳入1 913个助孕周期。A组和B组相比，两组的平均年龄、不孕年限和bFSH水平无显著性差异(P>0.05)，A组患者HCG日E2值显著高于B组(P<0.05)；A1组和A2组相比，两组的不孕年限无显著性差异(P>0.05)，A1组的平均年龄和bFSH均显著低于A2组，A1组HCG日E2值显著高于A2组(P均<0.05)(表1)。

二、各组患者促排卵情况比较

A组和B组相比，两组的Gn总量、Gn时间和HCG日卵泡数无显著性差异(P>0.05)，A组的HCG日P值显著高于B组(P<0.05)。A1组和A2组相比，两组的Gn时间无显著性差异(P>0.05)，A1组的HCG日卵泡数和HCG日P值均显著高于A2组，A1组的Gn总量显著低于A2组(P均<0.05)(表2)。

表1 各组一般情况比较(-±s)

注：与A1组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

表2 各组促排卵情况比较(-±s)

注：与A1组比较，*P<0.05；与A组比较，#P<0.05

三、各组患者获卵及胚胎发育情况比较

A组和B组相比，两组的获卵数、移植数、冷冻数和受精率、卵裂率、优胚率无显著性差异(P>0.05)；A1组和A2组相比，两组的受精率、卵裂率和优胚率无显著性差异(P>0.05)，A1组的获卵数和冷冻数均显著高于A2组，A1组的移植数显著低于A2组(P<0.05)(表3)。

四、临床妊娠结局和OHSS发生率比较

1 913个助孕周期中共有1 540个鲜胚周期。A组和B组相比，两组的种植率、临床妊娠率、活产率、多胎率、异位妊娠率、早期流产率和OHSS发生率均无显著性差异(P>0.05)；A1组和A2组相比，两组的活产率、多胎率、异位妊娠率和早期流产率均无显著性差异(P>0.05)，A1组的种植率和临床妊娠率显著低于A2组，A1组的OHSS发生率显著高于A2组(P均<0.05)(表4)。

表3 各组患者获卵及胚胎发育情况比较[(-±s)，%]

注：与A1组比较，*P<0.05

表4 各组鲜胚移植后的临床妊娠结局和OHSS发生率比较(%)

注：与A1组比较，*P<0.05

讨 论

正常月经周期中，E2的分泌遵循一定的规律，并与卵泡的生长、发育及排卵过程相适应，卵母细胞受精后与孕激素共同作用为胚胎植入提供基础[5]。IVF的妊娠结局受到多种因素的影响，E2是COS的重要监测指标，本课题组在之前的研究中，通过比较HCG扳机前E2不同升降幅度组间的妊娠结局发现，HCG扳机前E2下降对临床妊娠率、活产率、早期流产率无显著不利影响[6]，表明HCG扳机前E2的动态变化不会影响妊娠结局。本研究在以前研究的基础上，进一步研究HCG扳机前E2的动态变化及HCG日E2的静态数值对黄体期长方案对IVF助孕结局的影响。

Mittal等[7]的研究发现，E2的变化可能影响卵母细胞和胚胎质量，较高的雌激素/卵泡比值可获得较高质量的卵母细胞，提示E2上升可能通过提高卵母细胞质量来获得较好的妊娠结局。本研究通过比较HCG扳机前E2上升或下降对妊娠结局的影响，结果显示两组患者的受精率、卵裂率、优胚率、种植率、临床妊娠率、活产率、流产率和OHSS发生率均无显著性差异(P>0.05)，提示HCG扳机前E2升降对妊娠结局无显著不良影响。

COS过程中，由于外源性药物的使用，多个卵泡同时发育会产生超过生理水平的E2，而高E2对IVF妊娠结局的影响目前尚无定论。Wu等[8]研究认为过高的E2水平并不影响最终的助孕结局。但Mitwally等[9]则认为，高E2会影响子宫内膜容受性和卵母细胞及胚胎质量，且>35岁的患者进行人工助孕，妊娠率更容易受过高E2的影响。本研究中，高E2组(A1)的临床妊娠率和种植率均显著低于低E2组(A2组)(P<0.05)，与Joo等[4]的研究一致，当E2>4 000 pg/ml(14 640 pmol/L)，患者妊娠率反而下降。而A1、A2组的受精率、卵裂率和优胚率无显著性差异(P>0.05)，提示两组的卵母细胞和胚胎质量无明显差异，过高的E2水平可能是通过改变子宫内膜容受性而影响胚胎着床过程[9]。Kilicdag等[10]的研究提示，HCG日较多的卵泡可以产生高E2，与此同时卵子-卵丘复合体增多，颗粒细胞累积致使P水平升高。本研究中高E2组(A1)的HCG日卵泡个数和P水平均显著高于低E2组(A2组)(P<0.05)。近年来Kuang等[11]提出的高孕激素状态促排卵方案结合全胚冷冻策略，说明高P状态并不影响卵泡的生长发育，只是改变了子宫内膜的容受性，可能也是过高的E2水平可改变子宫内膜容受性的原因之一。动物实验表明，多囊卵巢综合征(PCOS)小鼠血清中E2水平明显高于对照组，并且PCOS小鼠子宫内膜中与胚胎着床密切相关的LIF-STAT3信号通路表达异常，从而引起胚胎着床失败[12]。Makkar等[13]的研究表明，高水平的E2可能减少了与胚胎着床相关因子白介素-6(IL-6)和IL-11的表达，继而影响了妊娠率。本文中高E2水平可能并未影响卵母细胞及胚胎质量，但降低了子宫内膜容受性，从而降低了妊娠率。

有研究显示，HCG日的E2水平是预测OHSS发生的重要指标[14]。本研究中高E2组OHSS的发病率显著高于低E2组(P<0.05)。OHSS的病理生理特征是血管通透性增加，体液从血管进入组织间隙，主要是由血管内皮生长因子(VEGF)导致，而VEGF是由HCG诱导卵巢颗粒细胞合成释放的[15]。HCG日多个卵泡导致的高E2水平，同时也可能伴随着卵巢颗粒细胞合成VEGF增多，进而使OHSS的发病率显著高。在COS过程中，Gn用量会根据卵巢反应进行调整，Gn用量与卵巢反应有关。有研究表明，激素反应不敏感病人的bFSH和年龄较高，这类病人在COS中需要更多Gn用量[16]。本研究中，A2组bFSH和年龄显著高于A1组(P<0.05)，可能是A2组的Gn用量显著高于A1组的主要原因。

综上所述，HCG扳机前E2下降对妊娠结局无明显不良影响，但HCG扳机前过高的E2会影响胚胎着床，高E2可能使子宫内膜容受性降低，进而导致种植率和临床妊娠率低。同时过高的E2增加了OHSS的发生率，故建议对HCG扳机前E2上升的高E2患者，可酌情考虑行全胚冷冻，以减少OHSS发生率。

[1] Otten AB，Smeets HJ.Evolutionary defined role of the mitochondrial DNA in fertility，disease and ageing[J].Hum Reprod Update，2015，21：671-689.

[2] Raine-Fenning NJ，Campbell BK，Kendall NR，et al.Quantifying the changes in endometrial vascularity throughout the normal menstrual cycle with three-dimensional power Doppler angiography[J].Hum Reprod，2004，19：330-338.

[3] Ng EH，Chan CC，Tang OS，et al.Endometrial and subendometrial blood flow measured during early luteal phase by three-dimensional power Doppler ultrasound in excessive ovarian responders[J].Hum Reprod，2004，19：924-931.

[4] Joo BS，Park SH，An BM，et al.Serum estradiol levels during controlled ovarian hyperstimulation influence the pregnancy outcome of in vitro fertilization in a concentration-dependent manner[J].Fertil Steril，2010，93：442-446.

[5] Cerne A，Bergh C，Borg K，et al.Pre-ovarian block versus paracervical block for oocyte retrieval[J].Hum Reprod，2006，21：2916-2921.

[6] 王晓博，谢青贞，吴开林，等.HCG扳机前雌激素下降对IVF/ICSI助孕妊娠结局的影响[J].生殖医学杂志，2016，25：782-786.

[7] Mittal S，Gupta P，Malhotra N，et al.Serum estradiol as a predictor of success of in vitro fertilization[J].J Obstet Gynaecol India，2014，64：124-129.

[8] Wu CH，Kuo TC，Wu HH，et al.High serum estradiol levels are not detrimental to in vitro fertilization outcome[J].Taiwan J Obstet Gynecol，2007，46：54-59.

[9] Mitwally MF，Bhakoo HS，Crickard K，et al.Estradiol production during controlled ovarian hyperstimulation correlates with treatment outcome in women undergoing in vitro fertilization-embryo transfer[J].Fertil Steril，2006，86：588-596.

[10] Kilicdag EB，Haydardedeoglu B，Cok T，et al.Premature progesterone elevation impairs implantation and live birth rates in GnRH-agonist IVF/ICSI cycles[J].Arch Gynecol Obstet，2010，281：747-752.

[11] Kuang Y，Hong Q，Chen Q，et al.Luteal-phase ovarian stimulation is feasible for producing competent oocytes in women undergoing in vitro fertilization/intracytoplasmic sperm injection treatment，with optimal pregnancy outcomes in frozen-thawed embryo transfer cycles[J].Fertil Steril，2014，101：105-111.

[12] Li SY，Song Z，Song MJ，et al.Impaired receptivity and decidualization in DHEA-induced PCOS mice[J].Sci Rep，2016，6：38134.

[13] Makkar G，Ng EH，Yeung WS，et al.Reduced expression of interleukin-11 and interleukin-6 in the periimplantation endometrium of excessive ovarian responders during in vitro fertilization treatment[J].J Clin Endocrinol Metab，2006，91：3181-3188.

[14] Kol S，Dor J.Symposium：update on prediction and management of OHSS.Prevention of OHSS：GnRH agonist versus HCG to trigger ovulation[J/OL].Reprod Biomed Online，2009，19：59-60.

[15] 王兰，赵义清，纪礼成，等.卵巢过度刺激综合征临床相关研究进展[J].发育医学电子杂志，2015，3：116-120.

[16] Meyer L，Murphy LA，Gumer A，et al.Risk factors for a suboptimal response to gonadotropin-releasing hormone agonist trigger during in vitro fertilization cycles[J].Fertil Steril，2015，104：637-642.

[编辑：肖晓辉]

EffectofestradiollevelbeforeHCGtriggeronpregnancyoutcomeofIVF-ETcycleswithprolongedGnRHagonistprotocolinlutealphase

CHENYin-mei，XIEQing-zhen*，YANGYi-fan，XIAYi，ZHOUXiao-dan

CenterforReproductiveMedicineRenminHosspitalofWuhanUniversity，HubeiClinicResearchCenterforAssistedReproductiveTechnologyandEmbryonicDevelopment，Wuhan430060

10.3969/j.issn.1004-3845.2017.10.009

2017-04-16；

2017-05-11

国家自然科学基金项目(81471456)

陈银枚，女，湖北钟祥人，硕士，生殖医学专业.(*

)