品管圈活动在降低血液透析凝血发生率中的实践

2017-10-13王丽云

浙江医学教育 2017年2期

关键词：透析器血透品管圈

王丽云，陈玲

(黄岩区中医院，浙江黄岩 318020)

·临床护理·

品管圈活动在降低血液透析凝血发生率中的实践

王丽云，陈玲@

(黄岩区中医院，浙江黄岩 318020)

目的：总结品管圈活动在降低血液透析凝血发生率中的效果。方法成立品管圈小组，确定主题，通过查检分析，找出改善重点，进行原因分析，拟出对策并加以实施，确认效果并持续改进。结果品管圈活动开展后血液透析中凝血发生率由实施前的2‰降到0，目标达成率为138.9%，进步率为100%。所有圈员提高了对凝血的预防评估能力，同时团队合作精神、沟通能力、责任意识、脑力开发及品管手法均有明显提升。结论开展品管圈活动能降低血液透析中凝血的发生率，提高护士的工作能力。

品管圈；血液透析；凝血

Abstract: [Objective]To study the application and effect of the quality control cycle activities in reducing the incidence of coagulation in hemodialysis. [Method] First, the quality control cycle groups were set up and the theme was determined. Then the improvable key points were found out, the reasons were analyzed,and the solutions were carried out by testing and analyzing the samples. At last, the effect was confirmed and the solutions were continuallymodified.[Result] The incidence of coagulation inhemodialysis dropped from 2‰to 0‰ after the application of the quality control cycle activity. All the members of the group improved the ability to prevent and evaluate coagulation. Meanwhile, the team work spirit, communication ability, responsibility consciousness, mental development and the operation of quality control cycle had been obvious promoted. [Conclusion] Developing quality control cycle activities can reduce the incidence of coagulation in hemodialysis and improve the working ability of nurses.

Keywords: quality control cycle; hemodialysis; coagulation

慢性肾衰竭尿毒症期患者应用血液透析疗法日益增多，透析器和管路凝血将造成患者血液大量丢失，加重患者的贫血；同时凝血后透析器的丢弃也加重了患者的经济负担，容易产生医疗纠纷[1]。如何避免血液透析中凝血的发生，是血透室医护人员面临的重要问题[2]。品管圈(Quality Control Circle,QCC)是指同一工作现场、工作性质相类似的人为了解决工作问题自动自发地组成一个团队，然后进行分工合作，应用品质管理(Quality Control,QC)工具进行各种分析，解决问题以达到改善业绩的目标[3]。2015年8月至12月，我院血透室运用QCC管理的方法，针对血液透析中凝血发生率高的问题进行整改，达到预期目标，现报告如下。

1 方法

1.1 成立QCC小组

2015年8月，本着自发自愿的原则，由血透室6名护士和2名医生组成了QCC小组，选出圈长1名。利用头脑风暴法[4]，起了8个圈名，最后投票选出“五星圈”作为圈名。QCC小组群策群力，充分发挥想象力，共同设计了由蓝、绿、黄3道相互交融的弧线包围5颗红星的图案作为圈徽，寓意全体医护人员努力为血透患者提供五星级的治疗与服务。

1.2 主题选定及衡量指标定义

小组成员利用头脑风暴列出6个主题，以评价法进行主题评价，最终选出最高分156分的“降低血液透析中凝血发生率”为活动主题。同时明确凝血定义：即透析过程中透析器及循环管路中的血液发生凝固，导致患者血液浪费。衡量指标为凝血发生的千分率。

1.3 拟定活动计划

绘制甘特图，规定此次品管圈活动十大步骤的完成时间和负责人。

1.4 现状把握

绘制血透工作流程图，找出活动重点；收集数据，2015年2月至7月血透总例次为2534例次，共发生5起凝血。计算出凝血发生率为2‰；圈员们采用头脑风暴法对血透过程中发生凝血的原因进行分析[5]，制作鱼骨图，见图1；结合已发生的凝血事件，选出5个缺失项目，分别为护士专业知识缺乏、管路不通畅、肝素量评估欠准确、造瘘管感染、护士责任心欠强。制作查检表。通过对5起凝血事件的查检，统计数据制作柏拉图，发现护士专业知识缺乏占33.3%，管路不通畅占26.7%，肝素量评估欠准确占20.0%，感染占13.3%，护士责任心欠强占6.7%。根据二八原则[6]，找出改善重点，确定为护士专业知识缺乏、管路不通畅、肝素量评估欠准确。

图1 凝血发生率高的原因分析鱼骨图

1.5 目标值设定

目标值=现况值-(现况值×改善重点×圈能力)[7]，得出改善重点累计百分比为80%，在主题选定时根据圈能力打分得出圈能力90%，故本次活动的目标值=2‰-(2‰×80.0%×90.0%)=0.56‰。

1.6 解析

根据改善重点展开头脑风暴，查找要因。运用鱼骨图进行护士专业知识缺乏原因分析，包括护士英文水平低，对全英文显示的血透机操作不够熟悉，科室成立时间短，培训不够，经验不足，医护人员应急处理能力不足等，找出要因为护士培训少、英文水平低；运用鱼骨图进行血透患者管路不通畅原因解析，包括患者遵医行为差，未定期服用抗凝药，体位不当，发生凝血倾向时有侥幸心理，拒绝使用尿激酶，护士对管路不畅的认识也不足，未及时处理，找出要因为患者知识缺乏、未定期服用抗凝药、护士处理欠及时；运用鱼骨图进行肝素使用量评估不准确原因解析，包括医护人员对患者凝血情况未进行有效评估，不同班次间无法当面交班，对患者及家属未告知等，找出要因为护士对患者凝血情况观察不够、护士之间无法当面交接班。

1.7 对策拟定及实施

针对原因分析结果，全体圈员进行头脑风暴，一共拟出对策29个，根据二八原则，将对策评价得分96分以上的纳用，共选出16个对策，然后根据共性合并为5个对策并实施。

1.7.1 加强对血透患者的健康宣教制作宣教资料，责任护士加强宣教，确保患者知晓新造瘘及新插管的注意事项，医嘱需定期服抗凝药的患者做到按时服药。

1.7.2 加强仪器原理和操作培训，提高护士应急处理能力制作血透机中英文对照手册，掌握机器的各类报警原因；在血透机工程师的指导下，学习血透机原理和静脉压及跨膜压数值变化的意义；进行关于血透患者出现凝血倾向应急预案的培训，提高处理能力。

1.7.3 把握上机条件正确判断血流量，准确使用尿激酶对于血流量欠佳的患者，要采取调整管路位置或使用尿激酶封管的方法，确保管路通畅再上机；高危患者做好谈话签字；上机后出现管路不通，应尽快解除，如无法解除应提前下机。

1.7.4 加强对新进护士的培训由2名实践经验丰富的主管护师担任带教老师，对新进护士进行手把手带教，经全面培训考核合格后才能独立为患者上机。

1.7.5 加强患者凝血情况的观察、处理及交班护士加强对重点患者观察，下机后如透析器出现Ⅲ°凝血要报告医生及时调整肝素量并记录；将此情况告知患者本人及家属；将有高危凝血倾向的患者通过科室微信群及电话进行交班。

2 结果

2.1 效果确认之有形成果

统计2015年8月至12月总的血透例次为2601例，发生透析器及管路凝血的0例，凝血发生率为0。目标达成率=(改善后-改善前)/(目标值-改善前) ×100% =(0-2)/(0.56-2) ×100% =138.9% 。进步率=(改善前-改善后)/改善前×100% =(2-0)/2×100%=100%

2.2 效果确认之无形成果

8名小组成员在品管圈活动前及活动后对自身在品管手法、团队精神、脑力开发、沟通协调、责任荣誉、活动信心6个方面进行打分，每项每人最高10分，最低1分,取平均分绘制出雷达图[8]，发现品管手法获得了96.7%的成长，团队精神和信心获得了33.3%的成长，脑力开发获得了50.0%的成长，沟通协调和责任荣誉获得了21.2%的成长。

3 讨论

3.1 开展QCC活动的个人收获

本次活动按照QCC的十大步骤，即主题选定、拟定活动计划、现状把握、目标设定、解析、对策拟定、对策实施、效果确认、标准化、检讨与改进进行。通过本次品管活动，加强了医护、医患、护患之间的沟通交流，医护人员和患者都提高了对血液透析中凝血发生的防范意识，并通过标准化将防范措施落实到位。圈员们学习了各种品管手法，激发了个人才智和潜能，使他们分析问题和解决问题的能力得到明显提升，同时也极大地增加了圈员的积极性、责任心和自信心。

3.2 开展QCC活动的科室收获

此次QCC活动非常有效地解决了困扰血透室很久的血透患者凝血发生率过高的难题，对降低血液透析中存在的安全隐患，减少医疗纠纷的发生，提高患者的满意度等具有积极意义。QCC活动作为现代科学的管理工具，将极大地促进医疗质量和服务品质的提升。

3.3 本次活动存在问题

圈员们对管理工具的运用还有待进一步提高。实施过程中个别医护人员落实不够到位，需进一步坚持；另外在透析过程中要注意避免出现过度预防的现象。

[1]王珊珊.血液透析中透析器Ⅲ级及以上凝血的原因分析及预防[J].职业卫生与病伤，2014,29(4):247.

[2]王质方.应当重视血液透析中看不见的事件[J].中国血液净化，2004，10(2)：645-646.

[3]张幸国，王临润，刘勇.医院品管圈辅导手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：4.

[4]王爱卿，刘瑞云，陶左荷.头脑风暴法在护理质量控制活动中的应用[J].护理研究，2014，(15)：1898-1899.

[5]王云燕，刘晓莉，刘均敏.血液透析器出现凝血的原因分析和护理对策[J].解放军护理杂志，2006，23(5)：48-49.

[6]葛云霞.“二八定律”在ICU护理管理中的应用[J].中华护理教育，2010，7(5)：239-240.

[7]刘庭芳，刘勇.中国医院品管圈操作手册[M].北京：人民卫生出版社，2012：23.

[8]杜晓静，刘娜，张宏.雷达图在医院统计分析中的应用[J].解放军医院管理杂志，2011，18(8)：748.