陈 军 曹亚丽 吴晓波 丁景弦 胡平华 欧阳倩雯

(南昌市第三医院乳腺一科，江西 南昌 330009)

乳腺癌分子分型在乳腺癌化疗后前哨淋巴结活检中的临床意义

陈 军 曹亚丽 吴晓波 丁景弦 胡平华 欧阳倩雯

(南昌市第三医院乳腺一科，江西 南昌 330009)

目的探讨乳腺癌分子分型在乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结活检(SLNB)中的临床意义。方法根据乳腺肿块空心针穿刺活检病理诊断为非特殊性浸润性癌，腋窝淋巴结经细针穿刺诊断为转移性癌及免疫组化分子分型，分为Luminal A型组112例，Luminal B型组94例，Her-2过表达型组34例及三阴型组50例。结果不同分子分型的乳腺癌患者新辅助化疗后敏感程度相近，差异无统计学意义(P>0.05)；各组PCR率有统计学差异(P<0.05)；各组新辅助化疗后SLNB成功率、假阴性率、敏感性数据比较无显著差异(P>0.05)。各组腋窝淋巴结进行清扫后，以阳性前哨淋巴结为唯一转移的比例相近(P>0.05)。结论乳腺癌分子分型在乳腺癌新辅助化疗后SLNB中具有重要的临床意义。

乳腺癌；分子分型；新辅助化疗；前哨淋巴结活检

乳腺癌前哨淋巴结活检术(SLNB)已经成为临床腋窝淋巴结阴性乳腺癌患者腋窝淋巴结处理的标准模式。但接受新辅助化疗后腋窝SLNB的时机目前尚有争议，但对初诊时临床腋窝淋巴结阴性的患者新辅助化疗前后均可行SLNB 是有共识的〔1～3〕。由于不同分子分型的乳腺癌对新辅助化疗方案的反应不同，且目前尚缺少可有效预测和评估化疗疗效的指标，本项目通过对临床腋窝淋巴结阳性的乳腺癌患者经术前病理诊断及免疫组化分子分型后行术前新辅助化疗，化疗后行SLNB及腋窝淋巴结清扫，比较不同分子类型患者腋窝前哨淋巴结与腋窝淋巴结清扫后转移情况。

1 资料与方法

1.1一般资料 选取2013年1月至2015年12月南昌市第三医院接诊的T2-3N1-2M0乳腺癌患者240例，年龄39～62〔平均(42.5±8.3)〕岁。其中Ⅱb 112例，Ⅲa 94例，Ⅲb 34例。纳入标准：①化疗前均行乳腺肿块空心针穿刺活检病理诊断为非特殊性浸润性癌；②腋窝淋巴结经细针穿刺诊断为转移性癌；③根据免疫组化分子分型，分为Luminal A型112例，Luminal B型94例，Her-2过表达型34例；三阴型50例；④患者知情同意，并经伦理委员会批准。排除标准：①炎性乳腺癌；②有较重基础疾病不能耐受新辅助化疗患者；③怀孕期乳腺癌患者；④转移性乳腺癌。

1.2方法

1.2.1新辅助化疗方案 患者均给予术前新辅助化疗6个周期，TAC方案化疗(CTX：500 mg/m2，多柔吡星50 mg/m2，多西他赛75 mg/m2)，化疗后常规给以预防性应用集落刺激因子(CSF)处理。每2周期影像学评估化疗效果。根据化疗效果评估为完全缓解(CR)、部分缓解(PR)、疾病进展(PD)。比较四种不同分子亚型的化疗敏感性。

1.2.2腋窝淋巴结清扫 最后周期化疗结束后2 w内全部患者先行腋窝前哨淋巴结活检后即刻行乳腺癌改良根治术或保乳术+腋窝淋巴结清扫。

1.2.3SLNB的检出方法 于患侧乳晕皮下4点及肿块外侧皮下2点组织内注射1%亚甲蓝对比SLNB与腋窝清扫术后病理淋巴结情况。根据前哨淋巴结活检及腋窝清扫后淋巴结切口比较四种不同分子亚型前哨淋巴结的检出成功率、假阴性、准确率。参照路易斯威尔大学SLNB评价标准计算SLNB技术检测前哨淋巴结检出率。精确度=SLN真阴性和真阳性数结合成功的前哨淋巴结活检总数；灵敏度=SLN阳性淋巴结数目在腋窝淋巴结数×100%；假阴性率=腋窝淋巴结转移的数目；特异性=SLN负数+SLN假阳性数×100%。

1.3统计学方法 应用SPSS18.0软件进行t检验、χ2检验。

2 结 果

2.1不同分子分型乳腺癌患者的I临床病理特征比较 见表1。Luminal A型、B型、HER-2过表达型和三阴性乳腺癌患者的年龄、家族史、月经情况、淋巴结转移情况、肿瘤大小、临床分期、是否有淋巴癌栓及组织学均无统计学意义 (P>0.05)。

表1 新辅助化疗前不同分子分型乳腺癌患者临床病理特征〔n(%)〕

续表1 新辅助化疗前不同分子分型乳腺癌患者临床病理特征〔n(%)〕

2.2新辅助化疗后不同分子分型乳腺癌患者的疗效、治疗方式的比较 经过新辅助化疗后，三阴乳腺癌患者中pCR高者达11例，明显高于其他分子分型组(P=0.050)，HER-2过表达型乳腺癌患者的复发转移率为67.6%，明显高于其他分子分型组(P=0.020)，不同分子分型的乳腺癌患者的手术方式、有无放疗，无显著性差异(P>0.05)。见表2。

表2 不同分子分型患者疗效及治疗方式比较〔n(%)〕

2.3四组化疗敏感程度的比较 不同分子分型的乳腺癌患者新辅助化疗后敏感程度相近(P>0.05)。见表3。

表3 四组不同分子分型乳腺癌患者新辅助化疗敏感程度的比较〔n(%)〕

2.4乳腺癌分子分型在乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结情况 不同分子分型的乳腺癌患者新辅助化疗后前哨淋巴结检出成功率，假阳性率，假阴性率比较差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 乳腺癌分子分型在乳腺癌新辅助化疗后前哨淋巴结情况〔n(%)〕

3 讨 论

新辅助早期治疗只针对局部晚期乳腺癌，最近的研究表明这种治疗对于早期乳腺癌患者是可行的明显地减少体内的微肿瘤，减少原发性肿瘤的体积，减少肿瘤的临床阶段，增加外科切除和手术切除的数量乳房保存的机会〔4,5〕。SLNB主要适用于早期乳腺癌患者，对于新辅助化疗后降期的乳腺癌患者，是否能够通过SLNB来判验认为多病灶乳腺癌患者若有任何一病灶直径>5 cm，应该直接行腋窝淋巴结清扫术。有研究对60例原发性乳腺癌新辅助化疗后病例进行SLNB，并对 SLN 进行常规病理检查和免疫组织化学检查〔6,7〕，SLNB 后常规腋窝淋巴结清扫。结果 SLN 检测成功率 95%(57/60)。SLN 转移阳性 23 例(40%)，其中18 例为常规病理检查转移阳性(78%)，5 例为免疫组织化学检出的微转移(22%)。23例SLN发生转移的患者中，9例患者均存在其他腋窝淋巴结转移，另外14例为唯一的转移淋巴结。1例SLN患者转移假阴性。灵敏度 96%(23/24)，准确性 98%(56/57)，特异度 100%(33/33)，假阴性率4.3%(1/23)，阴性预测值 97%(36/37)，阳性预测值 100%(24/24)，蓝染料检测方法对原发性乳腺癌新辅助化疗后进行SLNB 同样适用。

随着对于乳腺癌患者分子生物学机制的深入研究，相应对于乳腺癌患者的诊疗了也有了新的进展，对于乳腺癌分子分型的明确有助于指导患者的诊疗及预后。在肿瘤学年鉴杂志《圣加仑早期乳腺癌专家共识》研究中，发现即使病理类型相同的乳腺癌患者，由于其在分子遗传学上的变化，使得在分子水平上存在高度的异质性，最终导致患者对于治疗的疗效及预后存在差异。

因此，根据乳腺癌患者基因表达及基因芯片的状况，明确患者肿瘤生物学的行为，有利于给予患者个性化的治疗方式进行治疗〔8，9〕。并且，根据患者的分子分型状况，制定系统化个体治疗方案进行治疗。本研究结果证实新辅助化疗后行SLNB中对三阴型乳腺癌患者的诊断有重要意义。

1曹明丽.基于分子分型的乳腺癌流行病学新认识〔J〕.中国肿瘤临床,2017;44(9):449-51.

2Yao K,Goldschmidt R,Turk M,etal.Molecular subtyping improves diagnostic stratification of patients with primary breast cancer into prognostically defined risk groups〔J〕.Breast Cancer Res Treat,2015;154(1):81-8.

3Casadonte R,Kriegsmann M,Zweynert F,etal.Imaging mass spectrometry to discriminate breast from pancreatic cancer metastasis in formalin-fixed paraffin-embedded tissues〔J〕.Proteomics,2014;14(7-8):956-64.

4陈 鑫.老年不同分子分型乳腺癌的临床特点、预后及影响预后的相关因素〔J〕.中国老年学杂志,2016;36(8):1910-2.

5何伟丽,王宁霞.乳腺癌的分子分型及其临床意义〔J〕.临床与实验病理学杂志,2012;28(5):550-2.

6程洪涛.中国妇女乳腺癌分子分型和临床病理特点及预后的联系〔D〕.武汉：华中科技大学博士论文,2012.

7康宇娟,刘 思,宋 健,等.乳腺癌分子分型的研究进展〔J〕.中华实验外科杂志,2016;33(4):1158-60.

8段 瑜.乳腺癌不同分子分型的临床病理特征及预后分析〔D〕.银川：宁夏医科大学硕士论文,2013.

9鲍萍萍,彭 鹏,顾 凯,等.不同分子分型乳腺癌长期预后及治疗对预后的影响:上海乳腺癌生存研究〔J〕.中华外科杂志,2015;53(12):928-34.

〔2017-07-13修回〕

(编辑 袁左鸣)

R737.9

A

1005-9202(2017)19-4887-03；

10.3969/j.issn.1005-9202.2017.19.090

江西省科技计划项目(No.2015ZBBG70003)

陈 军(1977-)，男 ，硕士， 主治医师， 主要从事乳腺疾病综合诊治研究。