王恺隽，李铁威，蔺亚晖，李阳，周洲，陈曦，康金锁

(中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院a.实验诊断中心，b.心血管疾病国家重点实验室，北京 100037)

·临床实验研究·

小而密低密度脂蛋白胆固醇与冠状动脉粥样硬化特征的相关性分析

王恺隽a，李铁威b，蔺亚晖a，李阳a，周洲a，陈曦a，康金锁a

(中国医学科学院 北京协和医学院 阜外医院a.实验诊断中心，b.心血管疾病国家重点实验室，北京 100037)

目的结合影像学评价小而密低密度脂蛋白胆固醇(sdLDL-C)与冠状动脉(以下简称“冠脉”)粥样硬化病变严重程度的关系。方法连续选取2015年7月至2016年3月阜外医院436例门诊初诊怀疑冠脉粥样硬化性心脏病(CAD)并行冠脉计算机断层摄影术检查(CT)的患者，从斑块性质、病变支数及狭窄程度3个方面分析sdLDL-C与冠脉粥样硬化严重程度的相关性。结果sdLDL-C与载脂蛋白B(apoB)、三酰甘油(TG)、总胆固醇(TC)、低密度脂蛋白胆固醇(LDL-C)、血糖(Glu)呈正相关(r依次为0.644、0.631、0.558、0.434、0.145，P均<0.01)，与高密度脂蛋白胆固醇(HDL-C)呈负相关(r=-0.241，P<0.01)； sdLDL-C、apoB可作为严重CAD(三支病变及重度狭窄>75%)发生的危险因素，且独立于传统风险因素(年龄、性别、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史)及他汀类降脂药的应用；对于三支病变，LDL-C、sdLDL-C、apoB预测价值依次增强(OR依次为1.936、2.673、31.707);对于重度狭窄，LDL-C非独立危险因素，sdLDL-C、apoB有预测价值(OR分别为2.000、9.457)。结论sdLDL-C可作为独立于传统风险因素的严重CAD预测指标，预测价值优于LDL-C，有可能作为进一步的风险控制指标。

小而密低密度脂蛋白胆固醇；冠状动脉粥样硬化；计算机断层摄影术

Abstract：ObjectiveTo evaluate the association between small, dense low-density lipoprotein cholesterol (sdLDL-C)and severity of coronary atherosclerosis disease (CAD).MethodsA total of 436 outpatients with suspected coronary atherosclerotic heart disease(CAD)and underwent coronary computed tomography (CT)were consecutively enrolled from July 2015 to March 2016 in Fuwai Hospital. Correlations between serum sdLDL-C and the severity of CAD including characteristics of plaque, the number of stenosed coronary vessels, the degree of stenosis were analyzed.ResultssdLDL-C was positively correlated with apolipoprotein B (apoB), triglyceride(TG), total cholesterol(TC), low-density lipoprotein cholesterol (LDL-C), blood glucose(Glu)with the coefficient correlation 0.644, 0.631, 0.558, 0.434 and 0.145 successively(P<0.01), and negatively correlated with high-density lipoprotein cholesterol (HDL-C)(r=-0.241，P<0.01). sdLDL-C and apoB were the risk factors for severe CAD (triple-vessel disease and severe stenosis), independent of traditional risk factors (age, gender, hypertension, diabetes, smoking, alcohol consumption)and the use of lipid-lowering agents. For the patients with triple-vessel disease, odds ratio of LDL-C, sdLDL-C and apoB were 1.936, 2.673 and 31.707 respectively . For the patients with severe stenosis, LDL-C was not an independent factor, while sdLDL-C and apoB still had predictive value (odds ratio were 2.000 and 9.457 respectively).ConclusionsdLDL-C should be a predictor of severe CAD independent of traditional risk factors that may be useful for further risk stratification in the patients with CAD.

Keywords: small dense low-density lipoprotein cholesterol; atherosclerosis; computer tomography

心脑血管疾病是目前国内外人口死亡的主要原因[1-2]。血脂异常尤其是低密度脂蛋白胆固醇(low-density lipoprotein cholesterol，LDL-C)被认为是动脉粥样硬化发生发展的独立危险因素。合理应用他汀类药物可使LDL-C降低18%～55%[3]，对心血管事件的发生起到积极预防作用[4]。但LDL-C达到理想水平的人群仍有发生心血管事件的风险，该残余

风险可能与LDL-C异质性关系更为密切。1983年Fisher首次提出LDL-C具有异质性，其由大小、密度不同的颗粒组成[5]。Austin通过非变性梯度凝胶扫描将LDL-C分为大而轻的LDL-C(large buoyant low-density lipoprotein cholesterol，lbLDL-C)和小而密的LDL-C(small dense low-density lipoprotein cholesterol，sdLDL-C)，并证实后者与急性心肌梗死关系更为

密切[6]。多数研究采用超速离心法、梯度凝胶电泳法、高效液相色谱法、核磁共振法、肝素镁沉淀法等证实sdLDL-C与心血管事件风险的相关性。但上述方法仪器昂贵、操作繁琐耗时，限制了大批量标本的临床检测。本研究采用过氧化物酶法，结合冠状动脉(以下简称“冠脉”)计算机断层摄影术(computer tomography，CT)，分别从病变支数、狭窄程度及斑块性质3个方面探讨不同病变类型与sdLDL-C的相关性，分析sdLDL-C是否可作为冠脉粥样硬化严重程度的独立预测指标，并与传统风险指标比较。

1 材料与方法

1.1研究对象 连续选取2015年7月至2016年3月在我院门诊初诊怀疑冠脉粥样硬化性心脏病(coronary atherosclerosis disease，CAD)并行冠脉CT检查的患者436例，CT所示无斑块及狭窄者作为正常对照组，CT结果提示存在冠脉粥样斑块及造成狭窄者作为病例组。正常对照组214例，年龄(51.9±9.2)岁，其中男97例，女117例；病例组222例，年龄(57.0±9.4)岁，其中男138例，女84例。病例组依次依据狭窄程度(50%为轻度狭窄，50%～75%为中度狭窄， 75%为重度狭窄)、斑块性质(钙化斑块，非钙化斑块，混合斑块)及病变支数(前降支、回旋支及右冠脉病变，单支，两支，三支及以上)分组并分别比较组间差异。入选标准：初次就诊，临床表现疑似CAD，既往未行冠脉搭桥手术或介入治疗。既往心肌梗死、肝功能受损、肾功能不全、肿瘤患者及孕妇不纳入本研究。

1.2心血管病风险因素 收集研究对象基线资料，包括高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史、BMI、脂类结果及他汀类降脂药使用情况等。传统的风险因素以如下标准定义：高血压，收缩压>140 mmHg或舒张压>90 mmHg，或正在接受降压治疗;糖尿病,接受降糖治疗或口服糖耐量试验异常;就诊前至少12个月每日规律吸烟者认为有吸烟史;规律饮酒平均每日至少20 g认为有饮酒史。

1.3血清学指标的检测 行冠脉CT检查前，空腹8～12 h于清晨采集静脉血，3 000 r/min离心10 min，2 h内分离300 μL血清，于-80 ℃冻存以待检测sdLDL-C，剩余血清用于检测常规生化指标，包括三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high-density lipoprotein cholesterol，HDL-C)、LDL-C、葡萄糖(glucose，Glu)、载脂蛋白A1(apolipoprotein A1，apoA1)、载脂蛋白B(apolipoprotein B，apoB)。sdLDL-C检测仪器为Beckman DXC800全自动生化分析仪，其他生化指标的检测仪器为Olympus AU5421全自动生化分析仪。TG、TC、Glu试剂盒购自中生北控公司，HDL-C、LDL-C试剂盒购自日本协和株式会社，apoA1、apoB 试剂盒购自上海申能德赛公司，sdLDL-C试剂盒购自北京九强公司，sdLDL-C、TG、TC、Glu、HDL-C、LDL-C、apoA1及apoB检测方法依次为：过氧化物酶法、甘油磷酸氧化酶-过氧化物酶法、胆固醇氧化酶法、葡萄糖氧化酶法、化学修饰酶法、选择性可溶化法、免疫透射比浊法及免疫透射比浊法。

1.4冠脉CT结果分析 冠脉检查采用64排螺旋CT(GE公司)，对于心率高于70次/分钟的患者给予25～50 mg美托洛尔(阿斯利康制药公司)，1 h后行CT扫描。由2位心脏放射科医生在GE工作站回顾性分析所有扫描资料，3个以上相邻像素强度在130 HU(hounsfield unit)以上定义为钙化，冠脉钙化积分(coronary artery calcification score，CACS)计算沿用Agatston等[7]提出的方法。纵向图像显示50%以上的狭窄认为是有意义狭窄，通过汇总有明显狭窄的冠脉血管数量来评价斑块特征和狭窄率(无斑块、无阻塞、单支病变、两支病变、三支病变)，CT值>130 HU定义为钙化斑块，130 HU为非钙化斑块，两种都有者为混合斑块，如存在不止一种类型的斑块，以狭窄程度最重处的斑块特征为最终分组标准。

2 结果

2.1基线资料 见表1。与正常对照组比较，病例组年龄及男性、高血压史、糖尿病史、吸烟史、饮酒史及他汀类降脂药使用比例较高(P<0.05)，TG、Glu、sdLDL-C/LDL-C较高(P<0.05)，而 TC、LDL-C较低(P<0.05)。

表1 研究组与对照组基本资料

2.2不同程度冠脉病变患者的指标结果 根据病变支数、狭窄程度、斑块性质分组并分析各亚组间各指标结果的差异，见表2。

表2 不同程度冠脉病变患者的指标结果

注：*,与对照组比较,P<0.05；#,与Ⅰ组比较,P<0.05；△,与Ⅱ组比较,P<0.05。

按照病变支数分组，CACS、Glu、sdLDL-C、apoB、TC、TG、LDL-C随病变支数增多而升高，apoA1、HDL-C、apoA1/apoB随病变支数增多而降低。单支病变组仅CACS高于对照组(P<0.05)；两支病变组CACS、Glu高于对照组(P均<0.05)；与对照组相比，三支病变组CACS、Glu、sdLDL-C、apoB高而HDL-C、apoA1/apoB低，差异有统计学意义(P均<0.05)，与单支病变组相比，三支病变组CACS、sdLDL-C 高而HDL-C、apoA1/apoB低，差异有统计学意义(P均<0.05)；三支病变组与两支病变组各指标差异均无统计学意义(P均>0.05)。

按照狭窄程度分组，CACS、Glu、sdLDL-C、apoB、TC、sdLDL-C/LDL-C随狭窄程度加重而升高，apoA1、HDL-C、apoA1/apoB随狭窄程度加重而降低。轻度狭窄组仅CACS高于对照组(P均<0.05)；中度狭窄组CACS、TG、Glu较对照组高(P均<0.05)，TG较轻度狭窄组高(P均<0.05)；重度狭窄组CACS、TG、sdLDL-C/LDL-C、sdLDL-C、apoB、Glu较对照组及轻度狭窄组高而HDL-C、apoA1、apoA1/apoB较低，差异有统计学意义(P均<0.05)，其中CACS、Glu较中度狭窄组高而apoA1、apoA1/apoB较低，差异有统计学意义(P均<0.05)。

按照斑块性质分组，钙化组、混合斑块组与对照组比较差异无统计学意义(P均>0.05)，非钙化组TG、Glu、apoB较对照组高，HDL-C、apoA1/apoB较对照组低，差异有统计学意义(P均<0.05)；与钙化组相比，非钙化组Glu、apoB、TC、LDL-C较高而apoA1/apoB较低，差异有统计学意义(P均<0.05)；非钙化组Glu高于其他3组，差异有统计学意义(P均<0.05)。

2.3sdLDL-C与其他指标的相关性 sdLDL-C与apoB(r=0.644，P<0.01)、TG(r=0.631，P<0.01)、TC(r=0.558，P<0.01)、LDL-C(r=0.434，P<0.01)、Glu(r=0.145，P<0.01)呈正相关，与HDL-C(r=-0.241，P<0.01)、apoA1/apoB(r=-0.454，P<0.01)呈负相关。无论正常对照组还是各疾病亚组，sdLDL-C与apoB的相关性均较强(r为0.571～0.702，P<0.01)。

2.4冠脉病变风险因素的多因素logistic回归分析 由于本研究病例组的年龄、性别、高血压史、糖尿病史、他汀类降脂药、吸烟史、饮酒史等CAD危险因素分布与对照组有差异，且研究认为他汀类降脂药也可降低sdLDL-C[8]，因此对以上因素校正。以对照组为参照人群，分析sdLDL-C及sdLDL-C/LDL-C是否可作为不同程度冠脉病变发生的风险因素，分析结果见表3。

表3 冠脉病变风险因素的多因素logistic回归分析[P(OR，95%CI)]

注：P<0.05时列出相应OR值和95%CI。

校正上述因素后sdLDL-C可作为冠脉三支病变发生的危险因素(P=0.019，OR=2.673，95%CI为1.175～6.081)，对于单支及两支病变无预测价值，sdLDL-C/LDL-C无预测价值；sdLDL-C(P=0.022，OR=2.0，95%CI为1.107～3.616)和sdLDL-C/LDL-C(P=0.015，OR=7.741，95%CI为1.49～40.205)均可作为重度狭窄发生的危险因素，对轻、中度狭窄无明显预测价值；不同斑块性质分组间sdLDL-C及sdLDL-C/LDL-C无差异。

由表3可见，除sdLDL-C外，LDL-C、apoB、TC 也可作为三支病变发生的危险因素，apoA1/apoB可作为保护因素，其中apoB也是单支病变及两支病变的独立危险因素；sdLDL-C/LDL-C、TG、TC、apoB可作为重度狭窄发生的危险因素，其中apoB也是中度狭窄发生的危险因素，apoA1/apoB为保护因素；apoB为混合斑块发生的唯一危险因素。校正前述混杂因素后，以病变支数分组时 apoB(OR值为3.197～31.707) 风险预测价值最高，sdLDL-C(OR=2.673)次之，之后为LDL-C(OR=1.936)及TC(OR=1.912)；对于不同狭窄程度，apoB(OR=9.457)风险预测价值最高，sdLDL-C/LDL-C(OR=7.741)次之，之后为sdLDL-C(OR=2.0)、TG(OR=1.616)、TC(OR=1.471)。

3 讨论

LDL-C是动脉粥样硬化(atherosclerosis，As)发生发展的主要脂类危险因素，而sdLDL-C被认为是致As作用的主要LDL-C亚型。国外研究认为sdLDL-C在预测CAD风险方面优于LDL-C，但在不同病变支数、狭窄程度及斑块性质等方面研究甚少。过氧化物酶法推广较晚，用该法检测sdLDL-C的研究不多。本研究采用过氧化物酶法检测sdLDL-C，结合CT表现，从不同角度对病变严重程度分组，分析传统脂类指标及sdLDL-C的组间差异，寻找一种更好的与病变程度相关的指标。与正常对照组相比，病例组高龄，男性、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒及他汀类降脂药使用人数占比较高，TG、Glu、sdLDL-C/LDL-C较高，其他指标无明显差异；病例组TC和LDL-C低于对照组而sdLDL-C高于后者，与文献[9]类似。可能与降脂药物的使用有关。sdLDL-C与apoB、TG、TC、LDL-C、Glu呈正相关，与apoA1/apoB、HDL-C呈负相关，早在本世纪初，apoB就被认为是一项LDL-C的CAD风险指标，更能反映sdLDL-C颗粒水平[10]，本文sdLDL-C与apoB的相关性最强也应证了这一点。sdLDL-C/LDL-C与TG、apoB、Glu、TC、CACS呈正相关，与HDL-C、apoA1/apoB呈负相关，与Nishikura等[11]的结果类似。从不同角度分组后发现，病例组人群随着病变支数增多、狭窄程度加重、斑块不稳定性增加，TC、sdLDL-C、ApoB逐渐增高，HDL-C、apoA1/apoB逐渐降低，LDL-C仅随病变支数增多及斑块不稳定性增加而增加。由于对照组和病例组年龄、性别不完全匹配，单因素分析未能真实反映两组差异，校正年龄、性别、高血压、糖尿病、吸烟、饮酒及他汀使用情况进行多因素回归分析得出，apoB对病变支数及狭窄程度风险预测价值最高，其次为sdLDL-C，两者均优于传统的LDL-C及TC，apoA1/apoB为保护性指标。Koba等[12]认为，作为严重冠脉粥样硬化性疾病的风险预测指标，sdLDL-C优于LDL-C，同本研究结论一致。

对于sdLDL-C是否是独立于其他传统脂类指标的CAD危险因素，目前尚有争议。Arai等[13]认为sdLDL-C可独立于LDL-C等脂类指标预测CAD发生风险；也有研究发现[14]校正其他脂类指标后sdLDL-C的预测价值减弱或消失。本研究结果与后者观点类似，可能是由于sdLDL-C与TG、TC、apoB等的相关程度较高。此外，Koba等[12]还发现，在非脂类治疗组，sdLDL-C可作为独立于其他脂类指标的严重CAD发生的危险因素，但在脂类治疗组不能作为独立危险因素。本研究病例组他汀用药比例高达50.5%，可能削弱了多元回归分析中sdLDL-C的预测价值。

综上，尽管目前国内外指南仍将LDL-C作为降脂治疗的靶指标，但不能笼统地用LDL-C代表CAD风险，因为其中的lbLDL-C可能与低CAD风险相关[15]。此外，sdLDL-C与斑块的巨噬细胞含量相关，从而可能与动脉不稳定斑块有关[16]， LDL-C<2.59 mmol/L而sdLDL-C含量较高的个体会有较大的粥样负荷，这部分人群更应引起关注，在严重CAD患者，可能需要强化他汀治疗降低sdLDL-C以最终降低CAD发生风险，用药靶值的设立还需进行大型人群研究。

本研究尚存在一些不足。首先，判断冠脉损伤严重性时所用方法精确性劣于定量冠脉摄影或血管内超声，研究未发现不同类型斑块组间差异，可能需要更精确的斑块性质判断手段来观察差异；其次，本文为回顾性分析，不能展示sdLDL-C与CAD的发展与转归，后续需补充前瞻性研究加以证实。

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Correlationbetweensmall,denselow-densitylipoproteincholesterolandcharacteristicsofcoronaryatherosclerosis

WANGKai-juana,LITie-web,LINYa-huia,LIYanga,ZHOUZhoua,CHENXia,KANGJin-suoa

(a.CenterofLaboratoryMedicine;b.StateKeyLaboratoryofCardiovascularDisease,CardiovascularInstituteAndFuwaiHospital,PekingUnionMedicalCollege,ChineseAcademyofMedicalSciences,Beijing100037,China)

R446;R541.4

A

2017-05-22)

(本文编辑王海燕)

10.13602/j.cnki.jcls.2017.09.09

王恺隽，1983年生，女，主管技师，硕士研究生，主要从事临床生化检验工作。

康金锁，副主任技师，E-mail：kangjinsuofuwai@sina.com;陈曦,研究员，E-mail:chenxifw@126.com。