刘梅，韦美萍，郭晶，史敏

(河北医科大学第二医院检验科，石家庄 050000)

·案例分析·

骨髓受累的老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症1例及文献复习*

刘梅，韦美萍，郭晶，史敏

(河北医科大学第二医院检验科，石家庄 050000)

目的了解细胞形态及免疫表型在1例老年朗格汉斯细胞组织细胞增生症(LCH)患者的改变，提高对该病的认识。方法搜集患者临床资料，对骨髓涂片经瑞-姬染色观察细胞形态，用细胞化学染色分析细胞成分，骨髓病理组织观察骨髓腔内细胞分布情况，用免疫组化及流式细胞术检测细胞免疫表型。结果骨髓瑞-姬染色显示组织细胞样细胞占63.5%；细胞化学染色显示过氧化物酶染色(POX)阴性、苏丹黑B染色(SBB)阴性、糖原染色(PAS)点状阳性、非特异性酯酶染色(NSE)阳性、酸性磷酸酶(ACP)染色颗粒状阳性；骨髓病理：骨髓腔内见肿瘤细胞成片及散在浸润，免疫组化S-100(+)、CD138(-)、CD1a(+)、CD20(-)、CD3(-)、CD34(-)、CD5(-)、CD61(-)、CD79a(-)、髓过氧化物酶抗体(MPO,-)、PGM-1(+)、CD68(+)、CD21(-)、CD35(-)、Ki-67(+<25%)、CD30(-)、CK(AE1/AE3)(-)KP1(+)；流式细胞术HLA-DR、CD13、CD33、CD11b、CD11c、CD56、CD58、CD1a均为强表达；CD15、CD64、CD38、CD5阳性表达，CD4部分弱荧光表达；CD34、CD19、CD10、，CD20、CD22、Kappa链、Lambda链、CD23、CD79b、CD79a、CD138、CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD57、CD16、CD123、CD103、CD25、CD117、MPO、CD16、cyCD3均未见表达。结论LCH的诊断应结合临床资料、细胞形态及免疫表型综合分析。

朗格汉斯细胞；朗格汉斯细胞组织细胞增生症；骨髓；形态学

朗格汉斯细胞组织细胞增生症(langerhans cell histiocytosis，LCH)是一组原因不明的组织细胞增生性疾病，临床表现复杂，多见于婴幼儿，主要以朗格汉斯细胞(langerhans cell)浸润为特点，可造成局限性或广泛性脏器的损害，骨骼受损及皮疹为常见症状。对朗格汉斯细胞形态学的正确识别有利于早期诊断和治疗，而多数临床医师及实验室工作者缺乏对朗格汉斯细胞和该病的认识，易误诊和漏诊。我院于2015年8月诊治了1例以骨髓受累为主的老年LCH，现报告如下。

1 病历资料

患者，男，79岁，主因间断胸闷、气短20余年，加重伴食欲不振10 d入住我院心血管内科。既往史：慢性支气管炎病史10年，糖尿病病史5年。查体：体温36 ℃，心律84次/分钟，血压112/78 mmHg；神志清楚，全身皮肤黄染，伴巩膜黄染，双肺呼吸音粗，双肺底可闻及少量湿啰音；肝大、脾大、纵隔内多发小淋巴结，部分肿大。

血常规：血红蛋白105 g/L，红细胞2.17×1012/L，白细胞10.3×109/L，其中幼稚粒细胞3%、组织细胞样细胞2%(图1a)，血小板49×109/L。

骨髓涂片：组织细胞样细胞63.5%(图1b、c)，该细胞大小不一，散在或成堆分布，形态不规则，核呈圆形或不规则形，可见扭曲、折叠，染色质疏松，核仁1～2个，胞质丰富，灰蓝色，可见空泡，多见拖尾或树突状突起；粒系少见，红系19%，以中、晚幼红细胞居多；可见噬血细胞；巨核细胞54个。细胞化学染色：过氧化物酶染色(peroxidase，POX)阴性(图1d)，苏丹黑B染色(Sudan black B，SBB)阴性(图1e)，糖原染色(periodic acid-Schiff stain，PAS)点状阳性(图1f)，非特异性酯酶染色(non specific esterase，NSE)阳性(图1g)，酸性磷酸酶染色(acid phosphatase，ACP)颗粒状阳性(图1h)。

骨髓病理：骨髓腔内见肿瘤细胞成片及散在浸润，核型不规则，可见核沟，核仁不明显，胞质量丰富，网织红细胞染色(+)。免疫组化：可溶性酸性蛋白S-100(soluble acidic protein，S-100)(+)，CD138(-)，CD1a(+)，CD20(-)，CD3(-)，CD34(-)，CD5(-)，CD61(-)，CD79a(-)，髓过氧化物酶抗体(myeloperoxidase，MPO)(-)，PGM-1单克隆抗体(phosphoglucomutase-one monoclonal，PGM-1)(+)，CD68(+)，CD21(-)，CD35(-)，细胞增殖抗原Ki-67(cell proliferation antigen，Ki-67)(+ <25%),CD30(-)，细胞角蛋白(cytokeratin pan,CK)单克隆抗体(克隆号AE1/AE3)(-)， CD68单克隆抗体(克隆号KP1)(+)。

注：a，血涂片，朗格汉斯细胞(瑞-姬染色，×1 000)； b，骨髓涂片，成团的朗格汉斯细胞(瑞-姬染色，×1 000)；c.骨髓涂片，拖尾的朗格汉斯细胞(瑞-姬染色，×1 000)；d，骨髓涂片，朗格汉斯细胞阴性(POX染色，×1 000)；e，骨髓涂片，朗格汉斯细胞阴性(SBB染色，×1 000)；f,骨髓涂片，朗格汉斯细胞阳性(PAS染色，×1 000)；g，骨髓涂片，朗格汉斯细胞阳性(NSE染色，×1 000；h，骨髓涂片，朗格汉斯细胞颗粒阳性(ACP染色，×1 000)。

图1 血涂片和骨髓涂片朗格汉斯细胞形态结果

流式细胞分析：人类白细胞抗原-DR(human leukocyte antigen-DR，HLA-DR)、CD13、CD33、CD11b、CD11c、CD56、CD58、CD1a均为强表达；CD15、CD64、CD38、CD5阳性表达、CD4部分弱荧光表达；CD34、CD19、CD10、CD20、CD22、Kappa链、Lambda链、CD23、CD79b、CD79a、CD138、CD7、CD2、CD3、CD4、CD8、CD57、CD16、CD123、CD103、CD25、CD117、MPO、CD16、cyCD3均未见表达。

结合临床、免疫组化、流式及细胞形态综合分析，诊断：1. LCH；2.冠心病；3.肝损伤；4.肺部感染。入院后给予异甘草酸镁、还原型谷胱甘肽保肝，门冬氨酸降血氨，美罗培南抗感染，人血清蛋白支持治疗，呋塞米利尿减轻心脏负担，改善心肌代谢及改善微循环等综合治疗，患者病情未见明显好转，呈快速恶化进展，患者家属强烈要求出院，后经随访患者治疗无效死亡。

2 讨论

LCH是一种组织细胞在体内各器官增生而致的疾病，好发于婴幼儿及儿童，成人少见，男多于女，比例约3.7∶1[1]，本例患者年龄79岁，在该病的发病中较为少见。LCH发病可累及全身多个器官，儿童患者骨骼受损的病例约为80%，皮肤为33%，脑垂体为25%，肝、脾、血液系统及肺部受侵分别为15%，淋巴结为5%～10%，中枢神经系统为2%～4%[2]。成人最常见的受累部位依次为肺、骨骼和中枢神经系统[3]。骨髓朗格汉斯细胞浸润无论儿童还是成人均为少见现象。本例患者糖尿病病史5年，慢性支气管炎病史10年，有肺气肿，肝大、脾大，冠脉三支血管多发混合斑块形成，为多系统病变，从临床上最初并未考虑LCH，由于该患者血常规血红蛋白和血小板低，经血液科医生会诊后建议骨穿，在骨髓涂片中见到大量的组织细胞样细胞，可疑LCH骨髓受累，后经流式及免疫组化证实为LCH。

朗格汉斯细胞来源于胎肝的单核细胞和卵黄囊的巨噬细胞，而非髓系祖细胞[4]。确诊关键是病变组织找到朗格汉斯细胞以及CD1a或Langerin (CD207)染色阳性[5-6]。约半数LCH患者可出现皮肤受累，皮肤活检方便、安全，可作为一种便捷的诊断途径。因此，细胞形态识别或免疫组化是临床初筛和确诊的重要方法。朗格汉斯细胞形态学特点为大小不一，细胞核圆形、椭圆形或不规则状，有核沟及折叠，染色质细致，核仁不明显，胞质丰富，灰蓝色或灰紫色，呈树枝状突起，可见细小颗粒及空泡[7]。鉴定郎格汉斯细胞的金标准是电镜下发现Birbeck颗粒。但由于该检查对技术设备要求高，应用受到限制。近年研究发现Birbeck颗粒是郎格汉斯细胞膜表面CD207内化后形成的[8]，CD207阳性表达可肯定Birbeck颗粒的存在[9]，本病例患者未检测CD207，但S-100及CD1a阳性，可证实LCH诊断。

LCH需和以下疾病鉴别：(1)原始浆细胞样树突细胞肿瘤(BPDC)：源于原始浆细胞样树突前体细胞的侵袭性造血系统肿瘤。瘤细胞中等大小，胞核多不规则，核染色质细致，可见一至数个核仁，胞质较少，灰蓝色且无颗粒，常有空泡及伪足。免疫表型表达CD4、CD56、CD43、CD45RA、CD123、CD303、TCL-1、CIA；CD56阴性罕见，但表达CD4、CD123、TCL-1时也符合BPDC特性。与LCH免疫表型明显不同。(3)结外NK/T细胞淋巴瘤：瘤细胞中等偏大、胞质透明、核扭曲折叠。免疫表型NK/T细胞淋巴瘤表达CD2、CD56、sCD3、cCD3ε、TIA-1，也可以表达CD8、GramB等。(3)伴巨大淋巴结病性组织细胞增生症，又称Rosai-Dorfman病(Rosai-Dorfman′s disease)：大多数病例以淋巴结肿大为主要症状，但也有不少病例累及皮肤。镜下组织细胞增生聚集，细胞体积大，胞质淡嗜伊红色，核圆或卵圆。特征性现象是胞浆内可见吞入的淋巴细胞、或红细胞，称为吞噬现象。瘤细胞S-100染色阳性，CDla或CD207染色阴性，电镜下不见Birbeck小体。(4)组织细胞肉瘤：由一种形态与免疫表型与成熟组织细胞相似的细胞恶性增生而成。瘤细胞体积大、胞质丰富、嗜酸，核圆至卵圆形，有非典型性。鉴别需借助于免疫组化。组织细胞肉瘤表达组织细胞标记物，如CD68、溶菌酶、CD11C、CD14等，但不表达CD1a，电镜下不见Birbeck小体。(5)T细胞淋巴瘤：瘤细胞中等大小至大细胞，胞质丰富，可出现多核巨细胞，有炎性细胞背景。免疫组化瘤细胞表达LCA及T淋巴细胞相关抗原。

LCH可采用手术切除、放疗、化疗、免疫治疗等多种方法治疗。近年来随着对LCH的认识的加深，其治疗更为合理，治疗结果有了进一步提高[10]。因局限性LCH发展慢、预后好，部分病例可自发消失，通过治疗处理5年局部控制率可达95%以上。对于全身多灶或多器官系统病变，因其具有一定的致命性，国际组织细胞学协会建议使用全身单药或多药化疗，长春新碱或依托泊配合强的松可取得较好治疗效果。该患者由于病情复杂、危重，累及多器官，疗效不佳。

综上所述,LCH属较罕见疾病,临床症状复杂且无特异性，极易漏诊和误诊，细胞形态学的正确认识可以提高阳性检出率。光镜下在病变组织活检找

到特征性细胞及免疫组化S-100和CDla、CD207阳性等是确诊关键。对于本病早期诊断和综合治疗，可以有效提高患者的生存期。朗格汉斯细胞的形态学特点和该病的受累部位特征需引起广大医师和实验室工作人员的重视。

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R446；R73

A

2016-10-21)

(本文编辑王海燕)

河北省科技厅计划项目(16277734D)。

刘梅，1985年生，女，技师，大学本科，主要从事血液学专业研究与工作。

史敏，主任技师，E-mail:sm8344@sina.com。

10.13602/j.cnki.jcls.2017.09.20