王洁莹 周 蓉

作者单位：610031 成都，成都市第三人民医院医保办

卫生事业管理

智能网络审核系统下住院费用医保拒付特点分析

王洁莹 周 蓉

作者单位：610031 成都，成都市第三人民医院医保办

目的 通过对某副省级城市中心城区大型综合性三甲医院医保住院费用在智能网络审核系统审核下医保拒付特点进行分析，为在新的审核技术下医院医保拒付管理提供借鉴，同时从医院角度对智能网络审核系统的完善提供思路。方法 统计2013—2016年医保拒付数据及2014年5月起智能网络审核后住院费用医保拒付单据信息，对实行智能网络审核后住院费用特点进行描述性分析。结果 智能网络审核下医保住院费用拒付金额较以往人工审核呈大幅增多，涉及扣费原因更加具体，扣费主要集中在可疑扣费，需要医院强化对申诉工作的管理。结论 医保拒付涉及医院政策培训、信息管理、优化流程、科室管理等问题，在医保局新的审核技术下，医院应该高度重视，有针对性地强化医保管理，降低医保拒付，节约医院运营成本。

智能网络审核；住院费用；医保拒付；特点分析

2014年5月，成都市医疗保险管理局开始对市本级结算的定点医疗机构发生的住院医疗费用实行智能网络审核，智能网络审核系统通过升级医保联网结算接口系统，搭建“医保两定管理协同平台”，根据国家医药卫生相关政策和成都市本地医保政策，整合汇集成统一的审核规则内涵并在计算机内程序化，对各定点医疗机构推送的海量住院单据进行逐单智能网络审核，医保拒付单据在医保两定管理协同平台能够具体展示，并且对系统不断完善，对审核规则及内涵不断调整，最终行规范化的审核系统。……