王子琪

摘要：目前，我国推进整合试点的城乡基本医疗保险是指城镇居民基本医疗保险和新型农村合作医疗保险这两种基本医疗保险的整合。我国主要施行三大基本医疗保险制度，除上述两种基本医疗保险制度外还包括城镇职工基本医疗保险制度。这三种基本医疗保险制度原本相互独立，但伴随我国城乡一体化的要求，独立的医疗保险制度出现了流动性差、重复参保、医疗保险基金安全风险。管理不完善等一系列严重的问题。

关键词：新型农村合作医疗保险；城镇居民医疗保险；合并

我国2002年10月提出建立以大病统筹为主的新型农村合作医疗制度，2007年开始试行城镇居民基本医疗保险制度。这两种基本医疗保险制度都是以“自愿参保”为出发点的。居民医保的保障对象为未成年人、在校大学生和无业居民：新农合的保障对象为农民。二者均属于低水平广覆盖的基本医疗保险制度。

一、 整合新农合与居民医保的原因

（一）从保障对象上看整合的必要性

在实践参保活动中，新农合与城镇居民医保的参保对象有重合之处。就农民与在校大学生这两个参保群体而言，实际情况是许多农村学子在上大学之前已在家中参加了新农合，而后在大学里又购买了居民医保，这使得医疗保险资源在一定程度上出现了浪费及其他的报销问题。

其次，农民是非职工务农人员，随着城乡一体化的推进，农民与城镇无业居民的风险状况大致处于相当水平，故从保障对象上来看，新农合与居民医保参保对象状况相似且有部分重合现象，故应整合。

（二） 从缴费方式上看整合的必要性

新农合与城镇居民医保都是采取“个人缴费+政府补贴”的模式，在这个缴费模式中，政府补贴绝大部分保险费，个人仅缴纳少部分的保险费。相较城镇职工基本医疗保险的缴费水平更低。此两种与职工医保的区别具体体现在职工医保的保险费用以职工工资为凭，按月缴纳；而另两种则按年缴纳固定的保险费用，且保险费远低于职工医保的保险费。

从以上总结可以看出，新农合与城镇居民医保的缴费方式更为接近，且推测出保险费的缴纳水平及基金管理模式更为相近，更容易整合。这也是国家先整合新农合与居民医保而未先整合城镇职工医疗保险的重要原因之一。

（三） 从补偿水平上看整合的必要性

新农合与城镇居民医保，与职工医保不同。参保人没有个人账户，只有统筹保险基金存在。原则上只对参保人住院产生的医疗费用及慢性病等特殊门诊的医疗费用进行经济补偿，普通门诊不在补偿范围之内，从新农合与城镇居民医保的补偿手段及补偿范围来看补偿水平近似。

（四）从保险基金看整合的必要性

新农合与城镇居民医保的保险基金原本是两个完全独立结算的基金系统。通过整合可以直接扩大风险基金池的资金，加大了大数法则的概率覆盖面以降低基金池的风险，达到节约管理成本及为居民提供便利等一系列附带的良效反应。

二、 新农合与居民医保的整合现状

（一）城乡居民基本医疗保险制度覆盖情况

2016年1月国务院发布了整合新农合与居民医保的《意见》。提出了将此两种整合为城乡居民基本医疗保险的指导方针，《意见》中主要提出了“六个统一”的整合要求并要求各统筹地区于2016年12月底前出台具体实施措施。事实上，2016年1月国务院发布的《意见》并非最早的有关合并新农合与居民医保的文件。

在合并城乡居民基本医疗保险制度有关指导政策下，全国各地都在努力探索适合本地区的合并医保发展道路，但每个地区的合并试点起点是不同的。有的地方进行整合试点很早，例如浙江省嘉兴市早在2003年国务院还未颁布《意见》前就已经开始探索如何整合城乡居民医保。总体来说在国内医保合并试点呈现出个别地方探索较早到目前也形成了颇具特色的适宜本地医保合并的体系。东部试点城市比西部多，沿海城市比内陆城市试点多，多从直辖市或省会城市逐步至全省铺开。

（二） 城乡居民基本医疗保险制度实施效果

1.参保人。城乡居民基本医疗保险制度的推行在一定程度上扩大了参保人的覆盖范围，这是因为合并后的城乡居民医保一定程度上给人民带来了参保条件上的便利，例如前面提到的大学生即可不必重复购买两份基本医疗保险，而只购买一份城乡居民医疗保险即可。再者，随着城乡居民医保的整合，原本新农合与城镇居民医保的经办机构会合并为一个经办机构方便了居民办理基本医疗保险。城乡居民医保合并之后更会加大居民之间的口口宣传的力度，并且因为提高了医疗保险的保障能力增加了居民的购买信心。

2.保险管理。在保险管理水平方面，首先，整合后的医疗保险精简了一些重复设置的医疗保险部门，提高了办事效率。其次，整合后的新农合与城镇居民医保的报销程序、手续、水平将一致，大大减少了工作人员的报销工作同时也方便了风险基金的统一管理。

3.医院。城乡居民医保的整合是城乡统筹的重要内容之一。整合后的医疗保险在医院方面的效果体现在医院在医疗保险这一块不用再把新农合与城镇居民分开管理，节约了医生的精力。

三、 推行城乡居民基本医疗保险制度的问题

（一） 新农合与城镇居民医保遗留的问题

以前在推行新农合和城镇居民医保时就已经存在且并未被妥善解决的问题。如在推行中“自愿参保”可能“变味”。据调查，许多居民并不知道新农合或城镇居民医保的购买原则是“自愿购买”。因而内心对医疗保险可能已经颇有抵触，在此基础上产生了对医疗保险的不信任。

（二） 整合后保险基金的风险问题

整合后将会把保险基金聚集在一起，这主要会使基金存在两种风险。分别是基金的管理监督风险和基金的保值增值问题。庞大的保险基金放在一起首先面临的就是基金如何管理的问题：其次，因为医保基金是以年为结算的时间单位来管理基金的收支状况且基金可能会存在结余的情况，所以结算年度内基金面临各种通胀等因素如何保值增值及结余基金如何保值增值的情况：再者，保险基金的投资方式很少，但选择投资方式时也要慎重考虑风险。

（三） 整合后覆盖水平有限

现目前，在推进整合城乡居民医保时各地根据自身情况进行试点，实际上只是在本地区内建立了统一了缴费标准和补偿标准。而并非是在全国范围内建立了统一标准，这一点可看出城乡居民医保的整合工作还并未达到最好效果。

四、城乡居民医保整合的建议

1. 针对居民对医保信心不足的问题。主要工作是建议相关政府工作人员的宣传要到位并接受社会的监督，必须清楚的向城乡居民传达“自愿参保”的原则同时认真宣讲或印发国务院发布的《意见》及地方官方发布的的其他实施细则，详细介绍相关政策的具体内容。

2. 针对整合后保险基金面临的风险问题。首先，合并后要建立一个统一的城乡居民基本医疗保险基金账户。要坚持监管分开，基金的运行既需要专业的财务人员打理资金又需要接受其他各有关部门的综合监督。努力拓宽基金的投资渠道的同時要通过权衡各种投资方式的权重和风险两个指标来综合评估投资方式。

3. 先在社会发展水平差异小的地区实行统一的筹资标准和补偿标准，方便社会发展程度相似地区居民进行异地就医后结算。等到整合试点模式成熟时再考虑在全国范围内推行统一标准，最终实现城乡居民在全国范围内流动就医可报销。

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（作者单位：成都中医药大学管理学院，四川 成都 611130）endprint