魏森鑫 王 静 梁俊峰 刘 旭 于卫民

改良阴茎根部环切术与传统包皮环切术的比较

魏森鑫1*王 静2梁俊峰1刘 旭1于卫民1

1. 河南省省立医院泌尿外科（河南郑州 450000）；2. 郑州大学附属郑州中心医院泌尿外科

包皮环切术是治疗包茎、包皮过长的有效方法[1,2]。但传统阴茎头部包皮环切术存在术后伤口疼痛、出血、水肿、外型不美观及恢复慢等诸多问题[3]。阴茎根部环切术是对传统术式的改进，但亦存在切除长度不够精确、术后吻合口狭窄等问题[4]。针对阴茎根部环切术存在的问题我们对这一术式进行了改良，并将改良的阴茎根部环切术与传统的包皮环切术进行了比较。

对象与方法

选取2015年3月至2017年3月在我院因包茎、包皮过长就诊的、并符合入选标准且接受包皮环切术的患者为研究对象。

一、一般资料

1. 入选标准和排除标准 （1）入选标准：包皮过长或包茎患者，阴茎发育正常，要求行包皮环切术。（2）排除标准：隐匿性阴茎、尿道下裂、阴茎下屈、继发性包茎、阴茎头或尿道感染未控制，凝血功能异常、精神异常。

2. 分组：手术方式由患者自主选择，分为改良阴茎根部环切组和传统包皮环切组，每组30例。两组患者的一般情况比较，差异无统计学意义（P＞0.05），见表1。两组具有可比性。

表1 两组患者一般情况比较

二、手术方法

1. 改良阴茎根部环切组 患者取平卧位。阴茎自然状态下于背侧测量包皮口至冠状沟长度L（cm），估计阴茎皮肤切除长度为（2L-1）cm。记号笔在阴茎根部标记出切口线，近端切口距阴茎阴囊交界约1cm，切口线与阴茎纵轴成60°角，与冠状沟大致平行，远端切口向相反方向倾斜。牵拉阴茎判断拟切除皮条是否足够（以阴茎头完全外露为标准），以此调整切除阴茎皮肤长度。1%利多卡因行阴茎根部阻滞麻醉。麻醉成功后，沿标记线环形切开近端和远端阴茎皮肤，阴茎背侧纵行切开连接近端和远端切口，提起皮条两端，电刀紧贴皮肤分离，保留完整的浅筋膜和浅筋膜内静脉及淋巴管网，避免损伤阴茎背浅静脉，完整切除皮条。包皮口狭窄和包茎患者先于阴茎背侧纵行切开包皮0.5～1.0cm，横行缝合，再行阴茎根部皮肤切除。创面妥善止血，5-0可吸收线间断缝合阴茎皮肤，包扎固定。

2. 传统包皮环切组 患者手术体位及麻醉同前。包茎者先予以松解，于阴茎背侧和腹侧切开包皮内外板，距冠状沟约0.5cm，环形切除包皮内外板，创面处理、切口缝合同前。

三、术后处理及观察指标

术后给予口服抗生素3～5d。隔日换药1次。给予对乙酰氨基酚片，嘱必要时口服。记录患者术后2d夜间勃起疼痛情况、是否疼醒及服用镇痛剂，疼痛程度用视觉模拟疼痛评分（visual analogue pain scale，VAS）量化，记录术后并发症、恢复性交时间和患者对阴茎外观满意情况。

四、统计学方法

应用SPSS 13.0统计学软件。计数资料用x±s表示，两组间均数比较采用独立样本t检验，两组间率的比较采用x2检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

结 果

手术时间阴茎根部环切组略长于传统包皮环切组，但差异无统计学意义。阴茎根部环切组术中出血微量，术后多数疼痛轻微，少见夜间勃起痛，对睡眠无明显影响，阴茎头和切口远端皮肤几乎无水肿或水肿轻微，平均术后15d即恢复性生活。传统包皮环切组均出现夜间勃起痛，疼痛较重，多数需辅助药物镇痛，术后半数出现阴茎头及包皮内板明显水肿，系带处瘀斑多见，3例出现皮下血肿，2例保守治疗缓解，1例再次手术清除血肿，少数患者出现切口感染和局部裂开。平均恢复性交时间大于2个月，患者对手术外观满意率低于阴茎根部环切组。比较两组术后疼痛、手术并发症、术后恢复性交时间及患者外观满意率，差异有统计学意义（P＜0.05），见表2。

表2 两组患者临床资料和疗效比较

讨 论

一、传统的阴茎头部包皮环切术及其存在问题

包皮环切术是治疗包皮过长、包茎、预防性传播疾病及阴茎癌的有效方法[5-10]。传统的包皮环切术在阴茎头部进行，常伤及阴茎浅静脉和包皮系带内小动脉，引起出血、血肿、水肿的发生，水肿发生率高且消退缓慢，文献报道传统包皮环切术后水肿持续平均2周，最长达9个月，严重病例需多处切开阴茎皮肤治疗[11]。出血、水肿、阴茎勃起和尿液浸蚀使伤口感染和裂开的风险增加，甚至出现皮肤、阴茎坏死，并发症总计可达60%[3]。本组患者传统包皮环切组切口感染1例，裂开2例，考虑与切口水肿、尿液浸蚀及阴茎勃起切口张力过大有关。包皮尤其是近冠状沟处神经丰富，痛觉敏感，术后近期疼痛及夜间勃起痛对患者生活常造成明显影响，有相当比例患者需借助于镇痛药物及抗勃起药物治疗。患者因伤口恢复慢，或术后痛苦经历而害怕同房，恢复性生活时间较长。手术瘢痕、包皮水肿、系带处臃肿等破坏了自然的阴茎远端外观，影响了阴茎美观。部分患者认为术后外观未能达到预期[4,10]。

另外包皮内板皮下及包皮边缘富含感受机械刺激的触觉小体，参与性唤醒、阴茎勃起和射精反射，是正常性器官的一部分。传统包皮环切将上述感受器几乎完全切除，易引起勃起功能下降。有学者调查有多位性伴侣的女性发现行阴茎头部包皮环切术的男性性功能低于未环切者[12]。

二、阴茎根部环切术的产生及其不足之处

为了解决传统包皮环切术存在的问题，有学者改进了传统术式，通过切除一段阴茎根部皮肤再缝合，将其远端皮肤向近端牵拉，从而缩短包皮，即阴茎根部包皮环切术。该术式在阴茎皮肤和浅筋膜之间进行，有效地保护了浅筋膜、浅筋膜内血管和皮下淋巴管结构。相对于传统术式，其优点是：（1）手术美观，保留了阴茎头皮肤及系带的自然形态，切口隐蔽，阴毛长出后很难看到手术瘢痕；（2）切口愈合后皮肤不会与阴茎筋膜粘连，不影响阴茎皮肤滑移；（3）术中出血极少，术后也不易引起血肿及远端包皮水肿和淋巴肿；（4）不需结扎皮下血管，可避免皮下结扎线引起的性交痛和异物反应；（5）术中不损伤包皮系带，术后疼痛轻微；（6）切口不易被尿液浸湿，受阴茎勃起影响较小，不易出现感染和影响愈合[4]。

我们在实践中也发现阴茎根部包皮环切术存在一些不足，如切除皮条位置及宽度无统一标准，不够精确，由于阴茎背侧和腹侧包皮长度不等，术后遗留腹侧皮肤切除过多和背侧包皮臃肿的问题，另外切口处有潜在形成环状狭窄风险。

三、改良的阴茎根部环切术及其应用指征、临床效果和潜在风险

针对阴茎部环切术的不足之处，我们对手术进行了适当改进，首先确定切除皮条宽度，我们方法是在阴茎自然状态下于阴茎背侧测量包皮口至冠状沟长度，阴茎背侧皮肤切除长度为该长度的两倍，为了避免切除过多，减去1cm修正，腹侧切除长度约为背侧的一半。我们设计近端切口距阴茎阴囊交界1cm，为预防术后切口狭窄，采用斜行切口，近端切口线与阴茎纵轴成60°角，与冠状沟大致平行。远端切口自背侧向相反方向与阴茎纵轴呈60°角。记号笔标记切口位置。充分伸展阴茎，此时阴茎长度接近于勃起时长度，收紧拟切除皮肤，判断切除皮肤是否足够并进行调整。我们观察按上述方法测量计算出的切除宽度多无需调整或适当调整即可。本组5例包茎或包皮口狭窄者，先在包皮口背侧做纵形切开后横形缝合再行阴茎根部包皮环切，效果同样理想。但对于继发性包茎和合并包皮处病变者，如包皮口炎症、纤维性增厚、内板与阴茎头明显粘连、尖锐疣及其他肿物，应首选阴茎头部包皮环切术，同时切除病变包皮组织。把握手术适应证是保证疗效的关键。

本组严格病例选择，采用改良阴茎根部包皮环切术治疗包皮过长或包皮口无明显炎症粘连的包茎患者30例，术中不用结扎线，遇有渗血纱布压迫片刻即可止血。多数患者术后无需应用镇痛药物，切口远端无明显水肿，切口愈合快，并发症少，无切口感染和裂开发生，患者满意率高。

该手术的潜在问题是保留了包皮内板。男性包皮内板为黏膜组织，角质层很薄容易损伤，黏膜下层有丰富的HIV病毒靶细胞（树突状细胞、CD4+T细胞、巨噬细胞），也是阴茎癌的好发部位[8]。已有确凿的流行病学资料和大规模的临床试验证明，包皮环切术能降低性传播疾病，尤其是艾滋病传播的危险性，其原因就是切除了包皮内板和包皮系带这些易损伤和易感部位[10]，鉴于此传统包皮环切术仍有不可替代的作用。阴茎根部包皮环切术作为新的尝试亦显示出优越性，可作为有益的补充。由于本组例数较少，结论仍需进一步的资料积累和验证。

包皮环切术, 男性; 阴茎根部环切术

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12 于圣杰, 张唯力. 成人包皮环切术对男女双方性功能影响的研究. 中国男科学杂志 2009; 23(9): 44-46，50

（2017-04-25收稿）

10.3969/j.issn.1008-0848.2017.04.014

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＊通讯作者，E-mail: weisenxin@126.com；Tel：15890093937