许川川,闫秀芹,张伟,黎琍,汪文娟,韩珍

·临床护理·

外伤性颅骨缺损修补术围手术期护理

许川川,闫秀芹,张伟,黎琍,汪文娟,韩珍

目的：通过颅骨修补术的围术期护理，使患者有效恢复脑部屏障，防止和逆转患者颅骨缺损形成的继发性脑损伤。方法:选取32例外伤性颅骨缺损修补术患者进行了分组，比较术前和术后骨窗张力变化情况，并研究骨窗塌陷程度与神经机能恢复和发生并发症的关系。结果:绝大多数患者术后骨窗张力恢复正常，且骨窗塌陷越严重，神经机能和并发症发生几率越高，且存在显著性差异(P<0.05)；根据术后1～6个月的随访结果显示，所有患者对手术效果均较满意。结论:颅骨修补术后绝大多数患者生理指标均有显著改善，少数患者围手术期出现并发症，但经过精心护理最终健康出院。

颅骨缺损； 颅骨修补； 大骨瓣减压手术； 围手术期护理

颅骨缺损是一种脑外伤或去大骨瓣减压手术后患者常见的后遗症，这类患者随着社会的发展和生活水平的提高呈现显著增长趋势，并产生相应的社会问题[1-3]。颅骨缺损会破环颅腔内正常生理平衡、引起加压区水潴留、加重神经废损、引发癫痫等社会问题，因此对颅骨缺损在早期进行颅骨修补十分必要，能够有效的防止和逆转由颅骨缺损进一步引发的伤害[4-6]。为对颅骨缺损手术后护理提供一些依据，总结临床经验，本文整理了本科室收治的32例外伤性颅骨缺损修补术患者资料、护理过程及治疗结果，所有患者均采用钛网材料修补颅骨缺损部位，在手术后对患者进行适当护理，且根据术后随访1～6个月的结果显示，所有患者对手术效果都较为满意，现将其结果报告如下。

1 资料与方法

1.1 资料 收集2013年2月-2015年7月在我科因手术行去骨瓣减压所致颅骨缺损患者32例，其中男28例，平均年龄(45.55±13.35)岁；女4例，平均年龄(51.25±11.12)岁。患者手术前经常规头颅CT检查并测定减压窗塌陷情况，根据减压窗塌陷最低点头皮距离模拟原头皮处的垂直距离，将32例患者分为3组，减压窗塌陷<1 cm为轻度塌陷组13例；减压窗塌陷1～2 cm为中度塌陷组10例；而减压窗>2 cm为重度塌陷组9例。手术均在颅骨缺损后3～6个月内完成修补，若缺损部位张力不过高，无感染、溃疡等不利于切口愈合的因素均应及时进行。术前采用CT三维重建技术进行手术定位，采用的修补材料为术前高温消毒的进口钛合金网[7]。术后采用CT扫描观察监控患者手术恢复情况，并于术后随访1～6个月，观察记录患者的术后并发症情况及患者对手术效果的满意度。

1.2 护理方法

1.2.1 术前护理

1.2.1.1 术前心理疏导 为保证患者术前情绪稳定，需向患者及家属讲解手术修补的目的、手术使用的材料、麻醉方式、麻醉恢复时的不适、修补手术的安全性及病房内成功的案例，使患者解除术前焦虑恐惧心理、尽可能放松心情，提高患者对手术及麻醉的应激能力，坦然接受手术。

1.2.1.2 术前骨窗观察护理 骨窗是颅骨缺损留下的空缺部分，由于颅骨被取出，仅留下软组织，因此可以通过骨窗表面变化可反应颅内压的变化。而颅内压与修补术后的恢复存在着密切的关系，因此在手术前，必须对患者骨窗张力变化进行定时观察记录，并应注意患者的意识是否清醒、瞳孔是否有明显变化，必要时需要静滴甘露醇，使颅内压恢复正常，以利于手术的正常进行。

1.2.2 术后护理

1.2.2.1 术后常规护理 手术后的患者尚在麻醉期，因此术后应使患者采用去枕平卧。在麻醉清醒后，需将床头抬高30°-45°，以增加颅内静脉回流，降低颅内压。导尿管可于术后24 h拔除，同时卧床期间尽量采用按摩腹部等方式增加肠胃蠕动以避免便秘。

1.2.2.2 术后病情监测 术后1～3 d患者需要严密护理，观察头部伤口敷料是否渗血，定时呼唤或给予疼痛刺激，密切观察生命体征变化，关注患者的意识何时清醒、瞳孔是否有明显变化、是否有头痛及恶心呕吐等颅内高压症状，肢体活动情况等，并做好发生这些问题的预案。此外，还应该密切观察患者肠鸣音、排便排气等变化，观察体温变化，测体温每4 h 1次，注意伤口有无感染的先兆。

1.2.2.3 术后引流管护理 在使用引流管期间，应妥善固定好引流管，终端接在负压吸引球上。如为头皮下引流管，则应遵医嘱放置一定的位置，认真观察并准确记录引流量的色、性、量，保持吸引球持续有效负压吸引。

1.2.2.4 术后伤口护理 术后需注意观察伤口敷料是否清洁干燥，伤口是否红肿及伤口处渗出情况，如污染潮湿应随时更换。

1.2.2.5 术后饮食护理 术后禁食6～24 h，32例患者中，21例在第3天肛门排气后正常进食、11例第4天肛门排气后进食，但由于此时肠胃功能较弱，不应食用易产气食物。在能够进食后，为避免影响钛网材料和颅骨的结合，应限制患者频繁有力的咀嚼活动，饮食以进食流食为主，饮食种类偏向于进食粗纤维食物、水果及蔬菜等。

1.2.2.6 术后并发症护理 术后重点观察患者意识及瞳孔变化情况，发生异常后及时告知医师处理；术后还应当严密关注患者是否会出现癫痫发作，准备好相应的保护用具和镇静药物，尤其是对有癫痫病史的患者，更是要严密监视，术前可肌肉注射鲁米那，术后清醒后立即服用抗癫痫药物，并需要有专人随时陪护；最后，术后还应当特别观察术区伤口是否感染，头部敷料是否有渗出，若存在松动或者渗出，应及时更换，同时术后48 h内，应每4 h观测患者的体温变化。

1.3 评价方法 术后短期观察患者伤口愈合、整形效果及并发症发生情况，1个月后随访根据以下标准最后评定疗效。(1)优：钛合金网板固定可靠，外形美观，术后无并发症发生。(2)良：钛合金网板固定可靠，术后并发症经对症处理后好转。(3)差：钛合金网板滑脱移位，或因其他手术并发症而取出钛合金网板。

2 结果

2.1 3组患者术后神经机能恢复比较 将3组患者按照神经功能评价指标(美国国立卫生院神经功能缺损评分，NIHSS)进行评价，结果发现，13例轻度塌陷组患者有12例神经功能恢复明显，有1例无明显恢复，改善率达到92.3%；10例中度塌陷组患者有8例神经功能恢复明显，有2例无明显恢复，改善率达到80.0%；9例重度塌陷组患者有5例神经功能恢复明显，有4例无明显恢复，改善率达到55.6%。3组数据比较,差异有统计学意义(χ2=10.972，P<0.05)，重度塌陷组与中度塌陷组之间存在显著性差异(χ2=11.323，P<0.05)，轻度塌陷组与重度塌陷组比较,差异有统计学意义(χ2=7.136，P<0.05)，轻度塌陷组与中度塌陷组比较,差异无统计学意义(χ2=3.567，P>0.05)。见表1。

表1 3组患者术后神经机能恢复比较

2.2 2组患者手术前后骨窗张力比较 术前，13例轻度塌陷组患者骨窗张力偏高患者有11例，而骨窗张力正常患者仅有2例；10例中度塌陷组患者骨窗张力偏高患者有8例，而骨窗张力正常患者仅有2例；9例重度塌陷组患者骨窗张力偏高患者有8例，而骨窗张力正常患者仅有1例。然而在术后，13例轻度塌陷组患者骨窗张力偏高患者仅有2例，而骨窗张力正常患者达到11例；10例中度塌陷组患者骨窗张力偏高患者仅有1例，而骨窗张力正常患者达到9例；9例重度塌陷组患者骨窗张力偏高患者仅有1例，而骨窗张力正常患者达到8例。3组中患者骨窗张力比较,差异无统计学意义(χ2=2.032，P>0.05)。见表2。

表2 3组患者手术前后骨窗变化比较

2.3 3组患者术后并发症比较 颅骨修复术常见的头皮下积液、颅内充血、感染、脑脊液漏、头皮坏死、修补材料移位、修补材料外露及颅骨骨瓣吸收[8-9]。根据护理观察结果，13例轻度塌陷组有2例患者出现并发症，分别为皮下积液和颅内充血，并发症发生率为15.4%；10例中度塌陷组有2例患者出现并发症，分别为皮下积液和修补材料外露，并发症发生率为20.0%；9例重度塌陷组有3例患者出现并发症，分别为颅内充血、修补材料外露和颅骨骨瓣吸收，并发症发生率为33.3%。3组数据比较，差异有统计学意义(χ2=12.988，P<0.05)，重度塌陷组与中度塌陷组之间比较，差异有统计学意义(χ2=8.561，P<0.05)，轻度塌陷组与重度塌陷组之间比较差异有统计学意义(χ2=7.433，P<0.05)，轻度塌陷组与中度塌陷组比较，差异无统计学意义(χ2=2.549，P>0.05)。

表3 3组患者术后并发症发生率

3 讨论

本文根据32例颅骨缺损患者的病情分组，对术后患者神经机能恢复和并发症情况进行比较的结果显示，同样手术和护理条件下，塌陷程度越大的患者，术后恢复的难度和术后并发症出现的几率越大(P<0.05)，这说明塌陷面越大的患者术后恢复更难且并发症发生的几率更大。CT三维重建技术的数字化颅骨塑形技术是对颅骨修补手术的一次革命性的进步，颅骨修补利用这一技术，实现了钛合金网与缺损部位的精确结合，实现了对脑组织有效的力学保护，达到良好的治疗效果，减少了患者的痛苦，治疗风险也大大减少，患者术后恢复期缩短，可以较快的恢复工作，融入社会。颅骨缺损修复术对绝大多患者的神经功能恢复有显著的帮助，手术总有效率达到78.1%，这显示颅骨修补手术具有比较好的效果；此外，手术前后的骨窗张力变化结果表明，手术治疗后绝大多数患者骨窗张力恢复正常，占总患者人数比例由术前的15.6%增加到87.5%，这显示绝大多数患者均能达到预期手术目的。手术后共有7例患者出现了并发症，占总患者人数的21.9%，但经过本科精心护理，及时发现了患者存在的问题，并予以妥善处理，使患者得到了及时、有效、满意治疗，达到了手术预期。颅骨修补术不仅可以尽快解除颅骨缺损带来的精神、心理压力，改善和防止继发性脑损伤，还能够恢复脑部完整的颅骨保护屏障，恢复正常外貌特征，避免再次损伤，进而提高患者的神经功能和生活质量。经过出院后1～6个月的随访结果显示，所有患者对我科的手术效果均较为满意，这体现了颅骨修复术围术期护理在医疗工作中的重要性，同时对提升护理质量,提高患者满意度也具有积极的意义。

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R 651.15

A

1008-7044(2017)05-0617-03

2016-12-07)

安徽省蚌埠市第三人民医院 神经外科,233000

许川川(1985-)，女，护师，大学。

10.14126/j.cnki.1008-7044.2017.05.051