梁敏++++++付茂勇++++++王烈++++++梁维维++++++张小燕

[摘要] 目的 探討全腔镜食管癌根治术联合TP化疗方案对食管癌患者血清肿瘤相关因子及survivin蛋白表达的影响。 方法 选择2010年8月～2013年8月川北医学院附属医院接受食管癌治疗的100例患者，依据随机数字表法分为对照组和观察组，对照组50例患者仅接受全腔镜食管癌根治术，观察组50例患者在对照组基础上行术前TP化疗。观察两组手术时间、术中出血量、下床活动时间、并发症发生率和预后情况，同时比较两组治疗前后血清肿瘤标志物[可溶型MHC-Ⅰ类链相关蛋白A（sMICA）、转录因子YY1（YY1）、细胞角蛋白19片段抗原21-1（Cy-fra21-1）]、血清肿瘤恶性生物学标志物[基质金属蛋白酶-9（MMP-9）、CD44v、血管内皮生长因子（VEGF）]及survivin蛋白水平。 结果 治疗后，两组sMICA、Cyfra21-1、MMP-9、CD44v、VEGF、survivin蛋白水平均较治疗前降低（P < 0.05），其中观察组sMICA、YY1、Cyfra21-1、MMP-9、CD44v、VEGF、survivin蛋白明显低于对照组（P < 0.05）。观察组术中出血量显著少于对照组，下床活动时间显著短于对照组（P < 0.05），两组手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）。对照组术后并发症发生率显著高于观察组（P < 0.05）。对照组患者3年生存率显著低于观察组（P < 0.05）。 结论 全腔镜食管癌根治术联合TP化疗能够有效下调血清肿瘤相关因子、survivin蛋白表达，疗效显著、并发症发生率低，值得临床推广。

[关键词] 全腔镜；TP化疗方案；食管癌；血清肿瘤相关因子；survivin蛋白

[中图分类号] R735.1 [文献标识码] A [文章编号] 1673-7210（2017）08（b）-0075-05

[Abstract] Objective To explore the effect of thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy combined with TP chemotherapy on serum tumor-related factors and survivin protein expression of esophageal cancer patients. Methods 100 cases of esophageal cancer patients treated in Affiliated Hospital of North Sichuan Medical College from August 2010 to August 2013 were selected. All patients were divided into control group and observation group according to the random number table method， thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy was used in control group （50 cases）， TP chemotherapy before surgery on the basis of control group was applied in observation group （50 cases）. The surgery time， intraoperative bleeding， postoperative activity time， incidence rate of complication and prognosis between two groups were observed. Serum tumor markers [soluble major histo-compatibility complex class Ⅰ chain-related protain A （sMICA）， transcription factor YY1 （YY1）， cytokeratin 19 fragment antigen21-1 （Cyfra21-1）]， malignant biological markers of serum tumors [matrix metalloprotein-9 （MMP-9）， CD44v， vascular endothelial growth factor （VEGF）] and serum survivin protein of two groups were compared. Results The sMICA， YY1， Cyfra21-1， MMP-9， CD44v， VEGF， survivin protein of two groups after treatment were lower than before treatment （P < 0.05）. The sMICA， YY1， Cyfra21-1， MMP-9， CD44v， VEGF， survivin protein of observation group after treatment were lower than those of control group （P < 0.05）. The intraoperative bleeding of observation group was less than that of control group （P < 0.05）. The postoperative activity time of observation group was shorter than that of control group （P < 0.05）. There was no significant difference in operation time between two groups （P > 0.05）. The incidence rate of postoperative complication in control group was significantly higher than that in observation group （P < 0.05）. 3-year survival rate of control group was significantly lower than that of observation group （P < 0.05）. Conclusion Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy combined with TP chemotherapy can significantly decrease the levels of serum tumor-related factors and serum survivin protein expression. Efficacy is significant， the incidence rate of complication is low. It is worthy of clinical promotion.endprint

[Key words] Thoracoscopic and laparoscopic esophagectomy； TP chemotherapy； Esophageal cancer； Serum tumor-related factor； Survivin protein

食管癌是消化道常见恶性肿瘤，约占全身恶性肿瘤的3%，也是当今国内外死亡率和发病率增长最快的癌症之一，威胁人体健康[1-4]。由于食管癌早期症状不典型，多数患者发现时已属中、晚期，单纯手术治疗效果不佳，术后5年生存率只有15%[5]。而紫杉醇与顺铂联合应用的TP化疗方案能消除微转移病灶，缩小肿块，有利于后期手术治疗[6]。最近报道显示，可溶型MHC-Ⅰ类链相关蛋白A（soluble major histo- compatibility complex class Ⅰ chain-related protain A，sMICA）、转录因子YY1（transcription factor YY1，YY1）和细胞角蛋白19片段抗原21-1（cytokeratin 19 fragment antigen21-1，Cy-fra21-1）是血清中重要肿瘤标志性分子，而基质金属蛋白酶-9（matrix metalloprotein-9，MMP-9）、CD44v、血管内皮生长因子（vascular endothelial growth factor，VEGF）是肿瘤恶化的重要标志物，因此研究肿瘤标志性分子和肿瘤恶化标志物对于监控癌症患者的病情十分必要[7-10]。survivin蛋白是凋亡抑制蛋白（IAP）家族的成员之一，survivin蛋白的高表达与肿瘤组织的增殖呈显著正相关，并与细胞凋亡呈负相关，提示survivin蛋白可以促进癌细胞的增殖，增加癌症恶化的风险[11-12]。故本研究考察全腔镜食管癌根治术联合辅助化疗对食管癌患者血清肿瘤相关因子及血清survivin蛋白的影响，探求全腔镜食管癌根治术联合辅助化疗治疗食管癌的具体机制及临床效果。

1 资料与方法

1.1 一般资料

选择2010年8月～2013年8月川北医学院附属医院（以下简称“我院”）接受食管癌治疗的100例患者为研究对象，采用随机数字表法分为对照组和观察组，其中对照组50例，男25例，女25例；年龄36～69岁，平均（50.4±3.1）歲；TNM分期：T1N1M0期11例，T1N2M0期8例，T2N0M0期3例，T2N1M0期12例，T2N2M0期10例，T3N1M0期6例。观察组50例，男27例，女23例；年龄38～70岁，平均（51.3±5.3）岁；TNM分期：T1N1M0期9例，T1N2M0期9例，T2N0M0期5例，T2N1M0期12例，T2N2M0期11例，T3N1M0期4例。两组患者一般资料比较，差异无统计学意义（P > 0.05），具有可比性。本研究经我院伦理委员会批准执行。

纳入标准：①经内镜检查，血液检查，腹部超声，头、胸、腹部CT，上消化道造影和骨扫描检查确诊为食管鳞癌；②未发生远处转移；③未接受其他的抗肿瘤治疗；④无胸腔手术史者；⑤对本研究知情且自愿签署知情同意书者。

排除标准：①合并其他类型肿瘤者；②有严重血液系统疾病、感染性疾病、心力衰竭以及重大手术史患者；③有手术禁忌者；④有食管外转移现象者。

1.2 治疗方法

对照组仅进行全腔镜食管癌根治术。患者左侧卧位，取腋中线与第7肋间做切口为观察孔，腋后第8肋间作切口为超声刀孔，腋前线与第5肋间交点做切口为拉钩孔，肩胛下角线与第8肋间的交点做切口为操作钳孔。在食管的下端游离一段食管并用套带套住，分别向上向下游离至颈部和食管裂孔，并清扫胸腹腔及各系统淋巴结。之后，患者改平卧位，气腹针在患者脐上穿刺，以建立人工气腹。并在脐上缘、左锁骨中线肋缘下、平脐左腹直肌外侧及右锁骨中线肋缘下分别建立观察孔、主操作孔、超声刀孔及辅助操作孔。之后，游离胃，向右至幽门，向左至贲门，并清扫胃左淋巴结。在腔镜下，使用直线切割缝合器，将胃裁剪成管状，游离食管，气囊注水扩张食管裂孔，并将管状胃送入右侧胸腔。之后，在左侧胸锁乳突肌前缘做一个切口，拉出管状胃，食管-胃端端吻合后，闭合胸部、腹部及颈部的手术切口。

观察组则在术前进行辅助化疗[13]，完成2周期化疗1个月后再行全腔镜手术治疗，具体方案如下：分别于化疗第1、8天给药紫杉醇（宁波绿之健药业有限公司，生产批号20110331），总剂量为175 mg/m2。另外于化疗第1～4天每天给予顺铂（德州德药制药有限公司，生产批号20140204）30 mg/m2。化疗期间，于第4、9天进行肝、肾功能及血常规复查，明确肝、肾功能损伤及骨髓抑制情况；每化疗周期（8 d）后进行肝、肾功能、血常规及胸部CT的复查；每个化疗周期间隔4周。

1.3 观察指标

比较两组患者的手术时间、术中出血量和下床活动时间，观察两组患者术后并发症发生率及预后等。并于患者术前1 d及术后1周，采集其肘静脉外周血4～5 mL，以3000×g的离心力离心10 min后，取上清储存于-80℃冰箱待测。采用Ek-Bioscience生产的ELISA试剂盒检测血清sMICA、YY1、Cyfra21-1、MMP-9、CD44v、VEGF及survivin蛋白水平，按操作说明进行检测。

1.4 统计学方法

采用SPSS 19.0统计软件对数据进行分析和处理，计量资料以均数±标准差（x±s）表示，采用t检验，计数资料采用χ2检验，以P < 0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者术中及术后指标比较

两组患者手术时间比较差异无统计学意义（P > 0.05）；观察组患者术中出血量少于对照组，下床活动时间短于对照组，差异均有统计学意义（P < 0.05）。见表1。endprint

2.2 两组患者术后并发症及预后情况比较

对照组患者术后肺部并发症5例、吻合口瘘2例、胃排空障碍1例、吻合口狭窄2例，并发症发生率为20.0%（10/50）；观察组患者发生肺部并发症1例、胃排空障碍1例、喉返神经损伤1例，并发症发生率为6.0%（3/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.332，P=0.037）。对照组患者3年的生存率为60.00%（30/50），观察组3年生存率为82.00%（41/50），两组比较差异有统计学意义（χ2=5.877，P=0.015）。

2.3 两组患者血清肿瘤标志物含量比较

治疗前，两组患者sMICA、YY1及Cyfra21-1血清肿瘤标志物含量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者sMICA、YY1及Cyfra21-1血清肿瘤标志物含量较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），其中观察组各指标含量明显低于对照组（P < 0.05）。见表2。

2.4 两组患者血清肿瘤恶性生物学标志物含量比较

治疗前，两组患者MMP-9、CD44v及VEGF血清肿瘤恶性生物学标志物含量比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者MMP-9、CD44v及VEGF血清肿瘤恶性生物学标志物含量较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），其中观察组各指标含量明显低于对照组（P < 0.05）。见表3。

2.5 两组患者血清survivin蛋白水平比较

治疗前，两组患者血清survivin蛋白水平比较差异无统计学意义（P > 0.05）。治疗后，两组患者survivin蛋白水平较治疗前明显降低，差异有统计学意义（P < 0.05），其中观察组明显低于对照组（P < 0.05）。见表4。

3 讨论

我国是世界上食管癌高发区之一，每年约有15万人死于食管癌，且多发于40岁以上的男性患者[14]。目前，食管癌临床上主要采用手术、化学治疗、放射治疗等手段联合治疗，但半数以上的中、晚期食管癌患者生存时间短于1年。TP化疗方案作为一种全身化疗，包括紫杉醇与顺铂两种抗癌药物。紫杉醇通过促进微管蛋白集聚，使癌细胞增殖停滞在G2/M期；而顺铂通过P53依赖途径，激活细胞周期蛋白依赖性激酶（CDK）抑制因子，下调CDK表达，使癌细胞停滞在G1期，达到抑制癌细胞增殖分化的作用[14-15]。TP化疗方案一般在手术或放疗前进行，可以使中、晚期肿瘤患者的肿瘤体积缩小，提高手术可切除率，降低亚临床转移病灶转移率，延長患者生存时间[15-16]。本研究显示，观察组患者术中出血量和术后下床时间较对照组显著降低（P < 0.05），并可减少全腔镜食管根治术产生的并发症（P < 0.05）。术前联合TP化疗不仅能抑制癌细胞增殖，促进癌细胞凋亡，有利于肿瘤病灶的缩小；而且肿瘤病灶缩小，使全腔镜的手术视野更为清晰，有利于肿瘤切除及相关组织的分离，避免手术过程中对于周边正常组织如肺脏的损伤。术前行TP化疗可以有效抑制食管癌细胞转移、累积及浸润，缓解术后晚期食管癌患者恶性肿瘤负荷效应[15-17]。

sMICA、Cyfra21-1、MMP-9与CD44v在肿瘤的发展以及转移中起关键作用，与肿瘤的浸润以及转移密切相关[18-20]。转录因子YY1属于锌指类转录调节因子，主要参与调节细胞增殖、细胞周期及细胞分化等过程[21]。而VEGF参与新生血管形成，该因子的过表达直接影响肿瘤微血管密度，是食管癌细胞侵入、增殖以及迁移的重要病理生理学基础[22]。本研究表明，观察组患者sMICA、YY1、Cyfra21-1、MMP-9、CD44v、VEGF等血清指标明显低于对照组（P < 0.05）。TP方案中的紫杉醇及顺铂能够有效抑制上述因子的表达，抑制肿瘤细胞黏附、趋化过程，起到抑制肿瘤发展转移作用，并能有效降低食管癌患者体内CD44v水平，抑制淋巴转移过程；且高表达的CD44v与食管癌患者存活时间短、预后差明显相关[15-19]。并推测这可能与TP化疗方案有助于控制转移病灶，降低其侵袭能力有关。

survivin蛋白是迄今发现的凋亡抑制作用最强的蛋白，能够在恶性肿瘤细胞中实现再表达，且直接影响肿瘤的临床分期、组织学分级及淋巴转移数目[23]。据报道，食管癌中survivin基因的表达量是肝、肾、脑和心等正常组织的6.1倍，而食管癌细胞中的survivin基因启动子的表达量是正常组织细胞的28.5倍，表明在食管癌细胞中survivin基因表达增强[24]。牛朝霞[25]认为患者的食管癌与survivin蛋白之间存在密切关系，survivin蛋白高表达患者其预后效果要显著差于survivin蛋白低表达患者。本研究表明，观察组3年生存率明显高于对照组（82.00%和65.22%）（P < 0.05），且两种方法均能有效降低survivin的表达量（P < 0.05），其中与TP方案联用能使survivin表达量更低（P < 0.05）。survivin蛋白一方面可以通过组织细胞凋亡通路抑制癌细胞的凋亡，另一方面，通过抑制P53蛋白的表达，使细胞失去P53蛋白对其的监控，有利于细胞的癌变以及癌细胞的增殖。本研究中，患者治疗后survivin蛋白表达量降低，表明其癌组织中细胞正常的DNA变异的P53监测体系以及细胞正常凋亡程序已经恢复。

综上所述，全腔镜食管癌根治术联合TP化疗能降低血清肿瘤标志物及survivin蛋白水平，提高疗效，减少并发症，值得临床推广应用。

[参考文献]

[1] Lin Y，Totsuka Y，Shan B，et al. Esophageal cancer in high-risk areas of China：research progress and challenges [J]. Ann Epidemiol，2017，27（3）：215-221.endprint

[2] 曾新敏，王晖，章志龙，等.胸腹腔镜微创手术与传统开胸手术对食管癌患者术后肺功能、炎症因子水平的影响[J].中国当代医药，2016，23（29）：79-81，110.

[3] 易军.紫杉醇、奈达铂化疗序贯放疗用于晚期食管癌的临床效果观察[J].中国当代医药，2016，23（23）：72-74.

[4] 卢帅.不同术式治疗早期胸段食管癌的临床疗效及对预后的影响[J].中国当代医药，2016，23（20）：63-65.

[5] Huang FL，Yu SJ. Esophageal cancer：risk factors，genetic association，and treatment [J]. Asian J Surg，2016，pii：S1015-9584（16）30201-9.

[6] Paireder M，Asari R，Kristo I，et al. Impact of sarcopenia on outcome in patients with esophageal resection following neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer [J]. Eur J Surg Oncol，2017，43（2）：478-484.

[7] Qiao Z，Dang C，Zhou B，et al. Downregulation of O-linked N-acetylglucosamine transferase by RNA interference decreases MMP9 expression in human esophageal cancer cells [J]. Oncol Lett，2016，11（5）：3317-3323.

[8] Terashima J，Sampei S，Iidzuka M，et al. VEGF expression is regulated by HIF-1α and ARNT in 3D KYSE-70，esophageal cancer cell spheroids [J]. Cell Biol Int，2016， 40（11）：1187-1194.

[9] Qin S，Xu C，Li S，et al. Hyperthermia induces apoptosis by targeting Survivin in esophageal cancer [J]. Oncol Rep，2015，34（5）：2656-2664.

[10] Yang C，Wang H，Zhang B，et al. LCL161 increases paclitaxel-induced apoptosis by degrading cIAP1 and cIAP2 in NSCLC [J]. J Exp Clin Cancer Res，2016，35（1）：158-159.

[11] Short MW，Burgers KG，Fry VT. Esophageal cancer [J]. Am Fam Physician，2017，95（1）：22-28.

[12] 马建梅，陈承，潘谨，等.Survivin蛋白在食管鳞癌和肺鳞癌的表达异同探讨[J].蚌埠医学院学报，2015，40（1）：26-29.

[13] 冷长森，李印，刘先本，等.新辅助化疗联合胸腹腔镜手术治疗食管癌[J].中华胸心血管外科杂志，2015，31（9）：519-522.

[14] 刘永萱，冯笑山.食管癌根治性同步放化疗[J].国际肿瘤学杂志，2016，43（1）：49-52.

[15] 海平，赵仁，杨志花，等.局部晚期食管癌IMRT联合TP方案同步化疗疗效及毒副作用分析[J].中华肿瘤防治杂志，2015，22（b11）：90-91.

[16] Paireder M，Asari R，Kristo I，et al. Impact of sarcopenia on outcome in patients with esophageal resection following neoadjuvant chemotherapy for esophageal cancer [J]. Eur J Surg Oncol，2017，43（2）：478-484.

[17] 王庭丰，吕进，周国志.卡铂、紫杉醇新辅助化疗对食管癌患者心脏功能的影响[J].山东医药，2016，56（6）：7-9.

[18] 琳，吴兴平，丁伟龙，等.Cyfra21-1和CEA及CRP联合检测对食管癌诊断价值的探讨[J].中华肿瘤防治杂志，2012，19（9）：667-670.

[19] 李斌，李劲松，袁宁，等.78例食管癌患者CK20mRNA、CD44v6、NF-IcB表达的临床意义[J].重庆医学，2011， 40（20）：1995-1996.

[20] Xia H，Shen J，Chen S，et al. Overexpression of VEGF-C correlates with a poor prognosis in esophageal cancer patients [J]. Cancer Biomark，2016，17（2）：165-170.

[21] Luo J，Zhou X，Ge X，et al. Upregulation of Ying Yang 1 （YY1） suppresses esophageal squamous cell carcinoma development through heme oxygenase-1 [J]. Cancer Sci，2013，104（11）：1544-1551.

[22] Hu JM，Liu K，Liu JH，et al. The increased number of tumor-associated macrophage is associated with overex？鄄pression of VEGF-C，plays an important role in Kazakh ESCC invasion and metastasis [J]. Exp Mol Pathol，2017， 102（1）：15-21.

[23] Xia H，Chen S，Huang H，et al. Survivin over-expression is correlated with a poor prognosis in esophageal cancer patients [J]. Clin Chim Acta，2015，15（446）：82-85.

[24] Findlay JM，Bradley KM，Wang LM，et al. Predicting pa？鄄thologic response of esophageal cancer to neoadjuvant chemotherapy：the implications of metabolic nodal response for personalized therapy [J]. J Nucl Med，2017，58（2）：266-275.

[25] 牛朝霞.Survivin與食管癌早期诊断治疗及预后的关系[J].新乡医学院学报，2016，33（3）：246-248.endprint