杨荣 陈雁西

●药物与临床

抗血管痉挛药物局部给药方式对断指再植术后动脉危象的疗效评价

杨荣 陈雁西

目的 探讨抗血管痉挛药物罂粟碱、利多卡因在处理断指再植术后动脉危象中的不同给药方式的疗效。方法选择断指再植术并发术后动脉危象患者100例，根据患者住院号的奇偶数分为两组，奇数57例归入屈指腱鞘内给药组，偶数43例归入离断处给药组，比较两组患者临床疗效。结果 两组患者药物起效时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者动脉危象解除成功率和效果持续时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05）。注射时患者主观感觉屈指肌腱鞘内给药明显比离断处给药疼痛，而且操作更难。两组患者均未出现头晕、恶心、呕吐、嗜睡、心律失常、创口感染或者不愈合等现象。结论 离断处给药在注射难易程度、起效时间、患者主观接受度上都优于屈指肌腱腱鞘内给药，在局部用药处理动脉危象时具有明显的优越性，值得临床推广应用。

抗血管痉挛 罂粟碱 断指再植术后 动脉危象

随着显微外科技术的不断提高，断指再植术后发生动脉危象的概率虽然有所降低，但术后正确处理仍然是断指再植成功的关键[1]。目前临床上处理术后血管危象的方法除了热敷、指腹按压等常规物理治疗外，主要是应用血管扩张剂和镇痛药物[2]。血管危象发生时情况紧急，处理必须及时有效，紧急处理时给药途径主要为臀部肌肉注射、静脉注射、局部注射[3]、屈指肌腱鞘内注射[4-5]、自控型镇痛泵经屈指肌腱鞘给药[6]和自控型镇痛泵经静脉持续给药[7]，药物主要是罂粟碱和2%利多卡因的联合应用。肌肉注射、静脉注射和自控型镇痛泵虽然为经典用药途径，但全身应用罂粟碱和镇痛药可致恶心、呕吐、嗜睡、头痛等不良反应，尤其是罂粟碱肌肉注射可引起注射部位红肿、疼痛、硬结，在静脉注射量大过快时可出现心室纤维颤动，甚至心跳骤停等严重不良反应[8]。局部给药有药物不良反应少、抗痉挛起效快、疼痛缓解迅速、持续时间长、多次注射引起的损伤少等优点。笔者在断指再植术后出现动脉危象的处理中，对屈指肌腱鞘内给药和离断处给药的临床疗效进行比较，现将结果报道如下。

1 对象和方法

1.1 对象 选择2012年1月至2016年1月在本院行断指再植术并发术后动脉危象患者100例，根据患者住院号的奇偶数分为两组，奇数归入屈指腱鞘内给药组，偶数归入离断处给药组。屈指肌腱鞘内给药组57例，其中切割伤15例，电锯伤17例，旋转撕脱伤10例，挤压伤15例；离断处给药组43例，其中切割伤12例，电锯伤10例，旋转撕脱伤6例，挤压伤15例。两组患者性别、年龄、吸烟比例等一般情况比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表1。断指再植术后发生动脉危象病例纳入标准[9]：断指再植术后1～3d内出现：（1）指体苍白；（2）指温下降，常比健指低4～5℃；（3）指腹张力低，手指萎瘪；（4）无毛细血管充盈现象；（5）指端侧方切开无鲜红色血液流出。排除标准：（1）手指不断离断者；（2）多指或多平面离断者；（3）有凝血功能障碍、糖尿病、高血压、精神障碍等基础疾病控制不稳定者；（4）合并重要脏器、肢体损伤或有休克症状者；（5）顽固性动脉危象[10]。

1.2 方法 当发现两组患者断指再植术后动脉危象时由手外科医师立即给予罂粟碱注射液（东北制药集团沈阳第一制药有限公司生产，1ml∶30mg）1ml和2%利多卡因（上海朝晖药业有限公司生产，0.1g∶5ml）2ml的混合液。屈指肌腱鞘内给药组在掌横纹以远1cm处进针，常规消毒后，用5ml空针筒及5号针头抽取混合液3ml，在掌横纹远端1cm处进针点将针头垂直刺入，直达指骨，再将针头退出少许，进入屈指肌腱鞘内注入2～3ml混合液，推注药物时用食指按压患者鞘管近端，使药物直接向远端扩散。离断处给药组在再植离断处中线进针，常规消毒后，同样用5ml空针筒及5号针头抽取混合液2～3ml，在再植离断处掌侧中点垂直进针，穿过深筋膜直至肌腱层，针头斜面分别向两侧动脉吻合口方向各注射1～1.5ml，然后观察血运恢复情况。

表1 两组患者一般资料比较

1.3 疗效标准 动脉危象解除的成功标准：（1）指体由苍白转为红润；（2）指温上升；（3）指腹恢复张力，手指萎瘪好转；（4）毛细血管充盈反应出现；（5）指端侧方切开重新有鲜红色血液流出。记录用药后的动脉危象解除成功率、药物起效时间、持续时间、患者主观疼痛感、操作难易度等评价指标。

1.4 统计学处理 采用SPSS 20.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用两独立样本t检验，组内比较采用配对t检验；计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

两组患者药物起效时间比较差异有统计学意义（P＜0.05），但两组患者动脉危象解除成功率和效果持续时间比较差异均无统计学意义（均P＞0.05），见表2。注射时患者主观感觉屈指肌腱鞘内给药明显比离断处给药疼痛，而且操作更难。两组患者均未出现头晕、恶心、呕吐、嗜睡、心律失常、创口感染或者不愈合等现象。

表2 两组患者疗效比较

3 讨论

断指再植术后1～3d是动脉危象高发期，尤其以术后24h最为明显[1]，术后48h内出现的动脉危象，大多数为血管栓塞所致；术后48h以后出现的动脉危象，多数为痉挛引起[11]。断指再植术后的24h内再植组织的血管平滑肌细胞恢复了收缩能力，但缺乏松弛能力，一旦受到外界的刺激，如神经生理因素、寒冷、疼痛、吸烟、血压波动等立即处于痉挛状态[12]，故此期被称为超敏期[10]。及时有效处理该期的动脉危象是断指再植成功的关键。

完全性离断再植术后，因远端已失神经支配，断指部分的动脉处于松弛状态，一般不会导致痉挛，血管痉挛大部分发生于近端。近端的动脉痉挛导致断指供血中断，从而出现危象。对于有指神经相连的不完全性断指再植术后由于远、近两端血管均受神经支配，所以远、近两端均易发生动脉痉挛[9]。笔者发现有神经相连的不完全性断指再植术后，其动脉痉挛发生率比完全性断指高，所以要特别引起注意。

发生动脉危象时经过物理和抗痉挛等常规处理后需观察10～30min，若为动脉痉挛所致，以上症状会逐渐消失，直至完全恢复正常的血液循环[13]。如果经过上述处理，又经延长观察时间，症状仍无改变，应怀疑动脉栓塞，需行手术探查；当指体由红润变为灰色，但尚有一些缓慢的毛细血管回充盈现象，指端侧方切开处溢出少量暗红色血液，速度缓慢，然而指温低，指腹瘪，以上现象仍是动脉危象，这一现象说明再植指静脉通畅，颜色及出血系静脉反流所致。

罂粟碱作为经典的非特异性血管扩张剂，对磷酸二酯酶具有强大的抑制作用，可增加组织内环磷酸腺苷的含量，使平滑肌松弛，对平滑肌细胞膜的钙离子内流也有轻度抑制作用，因而对血管、支气管、胃肠道平滑肌均有松弛作用，具有明显解除血管平滑肌痉挛作用[14]，临床上常用罂粟碱预防和解除血管痉挛，因此也被常规应用于断指再植术后的防治动脉危象中[15]。罂粟碱能够增加受血组织循环血流量，使受血组织成活能力明显增强[16-17]。利多卡因对离体组织中的血管平滑肌细胞超微结构有保护作用，而且利多卡因还有很好的镇痛作用，可以缓解患者紧张情绪，具有镇痛、解痉双重效果，能减少血管痉挛发生的机会[18]。但罂粟碱和利多卡因用药过量或静脉注射过快，可引起房室传导阻滞、室性期前收缩、心室纤维颤动及心搏停止的严重后果，在应用中不能过量，也不能长期使用，且罂栗碱久用易成瘾。罂粟碱对肝脏有毒性作用，并有食欲不振、头痛等不良反应。因此，笔者主张在处理断指再植术后动脉危象时，在屈指肌腱鞘内和离断处等局部给药，而不是全身用药。

本研究结果显示离断处给药方式比屈指肌腱鞘内给药方式的起效时间要快，这是因为离断处给药方式作用于痉挛血管的达到时间要快、浓度要高，痉挛血管平滑肌吸收药物的能效更高，而且药物存在局部组织的时间也更加长。这与不少学者主张罂粟碱应尽量接近痉挛动脉处注入效果较佳的观点是一致的[19-20]。这种局部给药的途径可以避免全身途径给药带来的相关并发症和不良反应，而且更加直观、容易操作，成功率也更高，使给药更安全、更便捷；局部给药更加容易掌握剂量，较少剂量即可达到抗痉挛、止痛、增加血管内血流量等效果。

两种给药方式操作时都具有以下优点：（1）镇痛、解痉双重效果；（2）作用直接，起效快；（3）不良反应少，避免了全身多次用药，减少患者痛苦；（4）操作方便，作用持久，优于全身用药。但应该注意穿刺时要避开指神经和指动脉，避免多次穿针，以防术后肌腱粘连；注射器应选择1ml或2ml的小针头注射器，大针头引起主观疼痛感更加剧烈，而且剂量更加难以控制；离断平面的创口缝合不应过紧过密，创伤后渗血容易排出，加之临时局部给药的多余液体可以从创口间隙溢出，而缝合过紧则使药液无法溢出，导致组织肿胀，压迫血管和神经，有导致血管痉挛和栓塞的可能；为防止局部给药引起的感染，应在操作中严格规范的消毒，发现有感染迹象的可以用庆大霉素液体滴在创口周围，尤其可以应用于离断处给药时出现红肿迹象时，并定期创面换药。

综上所述，在断指再植术后发生动脉危象时，离断处给药和屈指肌腱鞘内给药都是值得推广和应用的。离断处给药在注射难易程度、起效时间、患者主观接受度上都优于屈指肌腱腱鞘内给药，在局部用药处理动脉危象时具有明显的优越性，更值得临床推广应用。

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2016-11-27）

（本文编辑：陈丽）

10.12056/j.issn.1006-2785.2017.39.17.2016-1974

200120上海，同济大学附属东方医院创伤骨科

陈雁西，E-mail：cyxtongji@126.com