吕建林毛德文△胡振斌宁碧泉王挺帅蒋 琴

1.广西中医药大学第一附属医院肝病科（广西 南宁，530023） 2.广西中医药大学

茵陈蒿汤加味治疗慢性肝衰竭阳黄证的临床观察*

吕建林1毛德文1△胡振斌1宁碧泉2王挺帅2蒋 琴2

1.广西中医药大学第一附属医院肝病科（广西 南宁，530023） 2.广西中医药大学

目的：观察茵陈蒿汤加味治疗慢性肝衰竭阳黄证的临床疗效。方法：将130例符合纳入标准的患者随机分为治疗组65例和对照组65例，对照组患者给予西医综合治疗，治疗组患者在对照组治疗基础上加服茵陈蒿汤，观察两组患者肝功能［总胆红素（TBil），丙氨酸氨基转移酶（ALT）、天门冬氨酸氨基转移酶（AST）、血清白蛋白（Alb）］、凝血功能［凝血酶原时间（PT）、凝血酶原活动度（PTA）］、血清内毒素（LPS）水平、终末期肝病模型（MELD）评分变化、治疗后总有效率等情况。结果：治疗后，治疗组患者在中医证候评分，降低ALT、AST、TBil、PT、LPS和升高Alb、PTA及终末期肝病模型（MELD）评分等方面均优于对照组，差异有统计学意义（P＜0.05）。治疗组总有效率为78.46%，对照组为61.53%；治疗组患者并发症发生率低于对照组，安全性指标未见恶化。结论：茵陈蒿汤加味治疗慢性肝衰竭阳黄证能显著改善患者临床症状及肝脏功能，提高生存率，降低死亡率，优于单一西医综合治疗。

肝衰竭，慢性；阳黄证；茵陈蒿汤加味；临床观察

肝衰竭临床上分为急性肝衰竭（ALF）、亚急性肝衰竭（SALF）、慢加急性肝衰竭（ACLF）、慢性肝衰竭（CLF）4类，是指肝脏的合成和代谢功能发生严重障碍，临床上表现为凝血功能障碍、黄疸、肝性脑病、腹水，可导致多器官功能衰竭和死亡［1］。CLF是指在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。其病情重，预后差，病死率较高，单纯西药治疗效果不佳［2］。近年来，采用中西医结合为主的内科治疗方法已使CLF的病死率有所下降［3］，茵陈蒿汤是临床上治疗阳黄的代表方，我们采用茵陈蒿汤加味联合西药的方法治疗本病，取得较好效果，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料 130例患者均来自于广西中医药大学第一附属医院2015年1月至2016年6月确诊为慢性肝衰竭的住院患者。随机分为治疗组65例，对照组65例。治疗组中男39例，女26例；年龄28～56岁，平均39岁；病程0.5～15年。对照组中男34例，女31例；年龄26～58岁，平均40岁；病程8月～12年。两组患者的年龄、性别、病程、病性等一般资料比较，差异无显著性意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 诊断标准 现代医药诊断标准参照《肝衰竭诊治指南2012版》［4］，在肝硬化基础上，肝功能进行性减退和失代偿。诊断要点为：①血清TBil明显升高；②ALb明显降低；③出血倾向明显，PTA≤40%（或INR≥1.5），并排除其他原因者；④有腹水或门静脉高压等表现；⑤肝性脑病。中医诊断标准参照《中医内科学》中有关黄疸的中医辨证标准，选择符合阳黄证（热重于湿）患者［5］。

1.3 纳入与排除标准 纳入标准：①符合以上西医诊断标准和中医辩病辨证标准；②18岁≤年龄≤60岁；③病程6个月以上；④签署知情同意书，研究经医院伦理委员会批准。排除标准：①急性、亚急性肝衰竭、慢加急性肝衰竭患者；②原发性肝癌患者；③妊娠及哺乳期妇女；④合并其他严重的全身性疾病如肿瘤、心肺肾功能不全等，精神病患者不能合作者；⑤抗HIV阳性者；⑥因各种因素而影响研究资料收集者。

1.4 治疗方法 对照组患者基于肝衰竭诊治指南，采用基础治疗、对症及支持治疗。包括：①注射还原型谷胱甘肽（上海复旦复华药业生产，国药准字H20041619）1.2g/d；异甘草酸镁注射液（江苏正大天晴药业生产，国药准字H20051942）200mg/d；前列地尔注射液（本溪恒康制药有限公司生产，国药准字H10980024）10ug/d、促肝细胞生长素（威海赛洛金药业有限公司生产，国药准字H20010003）10ug/d；对有抗病毒治疗指征的患者，予核苷（酸）类似物如拉米夫定（湖南千金湘江药业国药准字H20103841，0.1g/d）、阿德福韦酯（天津葛兰素史克生产，国药准字H20050651，10mg/d）、恩替卡韦（湖南千金湘江药业国药准字H20103841，0.5mg/d）（选用其中1种）。②对症治疗：积极预防和治疗自发性腹膜炎；及时纠正水电解质及酸碱平衡紊乱；积极治疗肝肾综合征、肝性脑病、上消化道出血等并发症。③支持治疗：卧床休息，减少体力消耗，减轻肝脏负担；根据患者的肝脏储备功能及合成功能障碍情况酌情应用血浆补充凝血因子及人血白蛋白。

治疗组患者在对照组患者治疗基础上加用茵陈蒿汤加味汤，药物为茵陈30g，栀子24g，大黄18g。辨证加减：湿重者加白术、猪苓、泽泻各12g，茯苓15g；胆热者加枳实，芍药各20g，黄芩6g，半夏9g；疫毒盛者加水牛角、羚羊角各15g，黄芩、射干、升麻、豆豉各9g。随症加减。1剂/d，由医院煎药房统一煎成200ml药液，分两次温服。两组患者疗程均为8周。

1.5 观察指标及方法

1.5.1 疗效性指标：①TBiL、ALT、AST、ALB、PT、PTA、每周检测1次；②终末期肝病模型（MELD）评分。MELD评分公式［6］：MELD分值＝38×In［胆红素（mg/dL）］＋11.2 ×In（INR）＋9.6×In［肌酐（mg/dL）］＋6.4×（病因：胆汁淤积或酒精性为0，其他为1）；③HBV DNA（阳性者）治疗前后检测病毒载量1次。

1.5.2 安全性指标：①血、尿、大便常规检测；②肾功能、电解质检测；③心电图检查；④观察不良反应的临床症状、体征及严重程度。以上指标如无异常情况，每一疗程前后各检测1次。

1.6 疗效判定标准 参照国家“十二五”传染病重大科技专项（2012ZX10005005-001-002）制定的疗效标准［7］。①临床治愈：症状消失或基本消失；肝功能正常，或轻微异常［TBil≤34μmol/L，ALT、AST≤1.5× ULN（正常值上限）］，PTA≥60%；②显效：症状明显减轻，肝功能明显好转（TBil较原水平下降50%以上，ALT、AST较最高检测值下降50%以上），或PTA较原水平提高50%以上，且稳定2周以上无明显波动者；③有效：症状有所改善，肝功能有所好转（TBil较原水平下降25%以上，ALT、AST较最高检测值下降25%以上），或PTA较原水平提高25%以上，且稳定2周以上，无明显波动者；④无效：治疗结束后患者症状无改善，TBil、PTA无恢复甚至加重，或患者病情恶化，包括自动出院者；⑤死亡：经治疗无效死亡者。

1.7 统计学方法 采用SPSS 17.0软件进行统计学分析，计量数值以（±s）表示，记数资料用（%）表示；两组间差异用T检验，P＜0.05表示差异有显著性意义。

2 结果

2.1 两组患者脱落情况及原因 本研究累计脱落6例，治疗组2例，对照组4例。其中因出现电解质紊乱及肝肾综合征导致死亡者4例（治疗组1例、对照组3例），自觉疗效不满意者1例，其他原因而失访者1例。无论何种原因，对退出观察的病例，均以其最后一次的检测结果作为最终结果，对其疗效和不良反应进行数据分析。

2.2 两组患者治疗前后肝功能情况 见表1。

表1 两组患者治疗前后肝功能结果比较（±s）

表1 两组患者治疗前后肝功能结果比较（±s）

与本组治疗前比较*P＜0.01；与对照组治疗后比较△P＜0.01。

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2.3 两组患者治疗、MELD评分情况 见表2。

表2 两组患者治疗前后PT、PTA、LPS、MELD比较（±s）

表2 两组患者治疗前后PT、PTA、LPS、MELD比较（±s）

与本组治疗前比较，*P＜0.01，**P＜0.05；与对照组治疗后比较，△P＜0.01，▲P＞0.05

组别 PT（s） PTA（%） LPS（EU/mL）MELD评分/分（n＝65）治疗前24.11± 1.34治疗组7.59治疗后21.10± 4.55*▲35.49± 2.53 0.15± 0.05 24.29± 47.68± 5.72*△0.07± 0.04*▲20.01± 8.16*▲（n＝65）治疗前24.46± 1.79对照组25.76± 7.27治疗后22.79± 4.74*34.76± 3.32 0.16± 0.05 42.59± 4.59**0.08± 0.06*23.13± 7.24*

2.4 两组患者临床疗效 见表3。

表3 两组患者临床疗效比较 ［n（%）］

2.5 不良反应 共有8例患者服中药后出现腹胀加重，不能坚持服用，后改用中药灌肠。其余患者在用药期间，未发现明显不良反应。治疗后，所有患者的尿常规、大便常规、肾功能、心电图等检查未见恶化。

3 讨论

CLF因其具有身目尿黄的特征，可按祖国医学黄疸病论治，近年来。中医药辨证论治治疗CLF的临床研究日渐增多，中医学认为，CLF病因主要由饮食不节，感受外邪、湿热疫毒等原因而起［8］。对本病病机的认识，医圣张仲景尤为重视湿邪，《金匮要略 · 黄疸病》云：“黄家所得，从湿得之”，着重强调了湿邪的重要性；叶天士《临证指南医案》指出：“阳黄之作，湿从热化，瘀热在里，胆热液泄，与胃之浊气并存，上不得越，下不得泄，薰蒸抑郁……身目俱黄，溺色为变，黄如橘子色”。从上可知古代医家对本病病因病机的认识主要为感受湿热疫疠之邪，湿热相搏，瘀热胶结［9］。我们针对本病湿热为主的病机，采取清热、利湿、退黄的治疗方法，方选传统经方茵陈蒿汤加味治疗本病。方中重用茵陈为君药；本品苦泄下降，善能清热利湿，为治黄疸要药。臣以栀子清热降火，通利三焦，助茵陈引湿热从小便而去；佐以大黄泻热逐瘀，通利大便，导瘀热从大便而下。现代医学认为在肝衰竭的发病过程中，肝细胞的大量坏死、炎性细胞的浸润以及肝脏缺血性损伤是其核心环节，免疫介导的肝损伤在肝衰竭发病中发挥重要作用［9］。现代药理学对茵陈蒿汤的组成药物的药效成分作了许多研究。茵陈蒿主要成分为茵陈酮、茵陈素等，其中绿原酸具有利胆作用，其余成分具有退热、抗菌、抗真菌作用；栀子含藏花素、藏花酸、栀子黄色素等，其中藏花素、藏花酸能抑制胆红素升高［10］；大黄对免疫功能有双向调节作用，能清除氧自由基，还能保肝、利胆、抑菌、抗炎、抗病毒、泻下及延缓衰老，能减轻肠源性内毒素血症所致的TNF、IL-1、IL-6等炎性因子对肝细胞的损伤作用，减少并发症的发生，解除微循环障碍，有利于肝组织血供，促进肝细胞再生［11］。通过中医学整体观念及辨证施治，结合现代免疫学及药理学研究，高效利用中药多种有效成分从整体对患者进行调节，针对性地减少CLF病变的复杂性和多证候性，改善患者预后。

本研究结果表明，采用中西医结合方法的治疗组患者在肝功能改善、凝血功能恢复、MELD评分情况方面均优于对照组，不良反应发生率低于对照组，有效率高于对照组从综合指南提供的大样本数据结果来看，目前肝衰竭总死亡率仍较高，治疗难度依然大，仍有许多难点需攻克，针对本病主要强调早预防，早治疗，争取从病因入手减少本病的发生率。CLF病情复杂，发病涉及多脏器，多系统，治疗较困难，预后较差，目前仍以内科综合对症治疗为主，缺乏特效药物，因此如何更好地发挥中医药辨证论治的优势，采用中西医结合治疗本病值得广大中医学者去进一步研究。

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Clinical observation of Yinchenhao Decoction in the treatment of Yang Huang Zheng w ith chronic liver failure

LV Jian－lin2，MAO De－wen2*，HU Zhen－bin2，etal.1.The First Affiliated Hospital ofGuangxiUniversity of traditional Chinesemedicine（Nanning Guangxi，530001）China

Objective：To observe the Clinical efficacy of Yinchenhao Decoction in the treatmentof Yang Huang syndromewith chronic liver failure.Methods：130 patients were randomly divided into treatment group（65 cases）and control group（65 cases）.patients in control group were treated with western medicine treatment，the treatment group were treated with Yin Chenhao decoction.liver function（including TBIL，ALT，AST，ALB），blood coagulation function（including Pt and PTA），LPS level and MELD were detected；the total effective rate of two groups were evaluated after treatment.Results：After2 course of treatment，the experimental group were better than the controlgroup in-TCM syndrome integral situation，reducing ALT，AST，TBIL，PT，LPS and rising ALB，PTA，MELD score（P＜0.05）.Total effective rate of the texperimental group was 78.46%，and the control group was 61.53%，the incidence of complication in the experimental group was lower than that the control group，the differencewas statistically significant，safety index was not deteriorated.Conclusion：The therapeutic effect of CLF treated by Yinchenhao Decoction could significant improve clinical symptoms，the liver function and survival rate.At the same time，the mortality was lower than single westernmedicine comprehensive treatment.

Chronic Liver Failure；Yang Huang syndrome；Yinchenhao Decoction；The treatment of combined traditional Chinese medicine with westernmedicine

2017－03－25 编辑：黄育华）

10.3969/j.issn.1005－0264.2017.03.003

2015年广西中医药管理局课题（No.GZLC16－05）；2015年广西卫生厅课题（No.Z2015472），广西卫生厅中医药专项科研课题（No.GZZC1210）；△通讯作者，E-mail：mdwboshi2005＠163.com