叶永志 张隆英 陈永志

跗骨结核的诊断和手术治疗

叶永志 张隆英 陈永志

目的 探讨跗骨结核的临床特点及手术方法。方法 回顾性分析2006年11月至2015年12月跗骨结核患者20例临床资料。结果 本组所有患者均获得随访，随访时间9～24个月，平均17个月；所有病例足踝疼痛消失，踝关节功能良好，未复发。结论 跗骨结核术前诊断主要依靠详细的病史和实验室检查影像学检查，对有慢性窦道的患者，病灶清除是有效的治疗方法。

结核 跗骨 诊断 手术治疗

跗骨结核在骨关节结核中少见，其发病率＜4%［1-2］。作者自2006年11月至2015年12月共收治跗骨结核20例，报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组20例，男13例，女7例；年龄12～35岁，平均年龄18岁；贵州籍10例，云南籍5例，四川籍3例，广西籍2例。

1.2 临床表现 所有病例均有足踝部疼痛，伴有跛行，足踝部肿胀明显，足跟外侧有一窦道，局部流脓，红热反应不明显。

1.3 影像学检查 本组20例均行X线及CT检查。X线检查示足踝部广泛骨质疏松，有15例可见跗骨骨质破坏。CT检查发现跟骨距骨内有虫蚀样骨质破坏，死骨形成，有钙化灶。常规性胸部脊柱骨盆X线扫描有无结核病灶。

1.4 手术治疗 20例患者均行手术治疗。根据术前X线及CT检查定位设计切口，行病灶清除术，术中彻底清除结核病灶肉芽，干酪样坏死组织，病变滑膜组织，摘除死骨，清除硬化骨，刮匙刮至有新鲜出血的健康骨创面为止，冲洗创口，松止血带彻底止血，创面内注入1g链霉素和0.2g异烟肼，再逐层缝合创口。

1.5 术后处理 术后足踝石膏固定3个月，创口常规护理。予头孢类抗生素联合氨基糖苷类及喹诺酮联合应用抗感染2周，再规范联合抗结核治疗6个月。

1.6 病理结果 术后病理检查见肉芽组织增生，上皮样细胞，淋巴浆细胞﹑中性粒细胞反应浸润，并见朗格汉斯巨细胞，脓肿形成，脓肿内为干酪样坏死物或脓性坏死物，炎症组织中见死骨形成。

2 结果

所有病例均得到随访，随访时间9～24个月，平均17个月。其中1例患者出现创口不愈合，予间断换药6周后痊愈。所有病例足踝疼痛消失，踝关节功能良好，未复发。踝关节评分按AOFAS评定，包括疼痛（40分），功能（50分），对线（10分），其中优12例，良7例，中1例，本组平均得分为（86.1±2.7）分。典型病例见图1～10。

图1 、2、3：术前X线示足踝广泛骨质疏松，跟骨及距骨似见骨质破坏；图4、5：CT下显示跟骨距骨有骨质虫蚀样破坏，局部死骨形成；图6、7：病灶清除术后1个月X线表现；图8、9：病灶清除术后1年X线表现示跟距关节融合；图10：病理见淋巴浆细胞、中性粒细胞反应浸润，并见朗格汉斯巨细胞，脓肿形成，脓肿内为干酪样坏死物或脓性坏死物，炎症组织中见死骨形成（HE×10）

3 讨论

跗骨结核是肺外结核的一种，多数通过血源播散而感染，最常受累跟骨，其次为舟骨，距骨占第三位，楔骨最少。足背由于皮下脂肪菲薄，跗骨结核冷脓肿形成容易破溃皮肤形成窦道［3］。吴启秋等［4］报道骨关节结核中在经济发达地区呈现老年人多，而经济欠发达地区，儿童及青年多见。跗骨结核的发生不存在性别差异，也可无结核接触史或感染史，常缺乏低热﹑盗汗﹑消瘦等结核中毒症状，并且临床医师常缺乏诊断该病的意识，为临床正确诊断带来了困难［5］。跗骨结核的主要临床特点起病缓慢，表现为无明显诱因的局部足踝部疼痛﹑肿胀﹑关节功能受限，常在关节扭伤后出现症状加重。本组7例患者均来自贵州﹑云南等偏远地区，当地经济落后，临床表现局部足踝部肿痛，由于经济方面原因一直未得到系统诊治，扭伤后症状加重出现窦道后才来院进行系统治疗。

跗骨结核的X线表现一般在感染结核后2～5个月出现，典型的征象即Phemister三联征，包括关节周围骨质疏松﹑骨质破坏和关节间隙逐渐狭窄。但该三联征常出现在结核病的晚期，临床上最常见的X线表现为关节周围明显的骨质疏松。CT检查对骨质的破坏显像良好，能进一步显示早期的骨质破坏及破坏的位置﹑范围，但对周围软组织显像不如MRI。MRI能发现感染6周后的异常影像，此段时间X线检查正常，但这些征象都是非特异的。Dhillon等［1］报道在疾病破坏前期，皮质骨骨折﹑空洞形成﹑软组织液体积聚可考虑结核感染。

实验室检查包括行血常规﹑血沉﹑C反应蛋白﹑穿刺物抗酸染色﹑培养﹑活检等。血常规﹑血沉﹑C反应蛋白检查能提示感染的表现，但无特异性，可作为治疗后随访观察疾病转归的指标；穿刺物抗酸染色能区分分枝杆菌与普通细菌，阳性率需要大样本，而骨关节结核含菌量不高，抗酸染色或培养得出明确结果非常困难［1，6-7］。明确诊断有待于病理活检，包括穿刺物或病灶清除后的病检，这是诊断骨关节结核的金标准［8］。

跗骨结核临床表现无特异性，应与骨髓炎﹑类风湿性关节炎﹑跟骨肿瘤等相鉴别。骨髓炎起病急，常有高热﹑寒战，局部急性炎症重；类风湿性关节炎常有其它关节病变，X线仅见骨质疏松和软组织肿胀，无骨质破坏或致密性改变。

跗骨结核的手术治疗是药物治疗的辅助，应严格遵守指征。（1）对有明显死骨形成及大脓肿形成。（2）迁延不愈的窦道。（3）药物治疗无效病情仍在进展。手术成功的关键是彻底清除病灶，术后精心创面护理，长期规范联合的抗结核药物治疗。本组1例出现患者创口不愈合，考虑未完全清除病灶，仍有炎性组织引出，予间断换药6周后才创口愈合。手术患者需注意以下几点：（1）在手术前应开始有效的抗结核药物治疗，对合并混合感染或窦道的患者，需要术前1周应用广谱抗生素，以达到避免病变扩散﹑缩短疗程和提高治愈率。（2）术后坚持服用抗结核药物，定期复查肝肾功能。（3）术后石膏制动预防病理性骨折。

［1］ Dhillon MS,Nagi ON．Tuberculosis of the foot and ankle．Clin Orthop Relat Res,2002,398:107-113．

［2］ 郗海涛,王乐乐,马志敏,等．原发性跟骨结核1例．中国骨伤,2016,29(3):278-280．

［3］ 郭世绂,邱贵兴,戴克戎．新编实用骨科学．第二版．北京,军事医学科学出版社,2008:722．

［4］ 吴启秋,林羽．骨与关节结核．北京:人民卫生出版社,2006:283-284．

［5］ 葛文涛,徐向阳．足踝部结核诊断与治疗．国际骨科学杂志,2013,34(4):256-262．

［6］ Dhillon MS,Tuli SM．Osteoarticular tuberculosis of the foot and ankle．Foot Ankle Int,2001,22(8):679-686．

［7］ Bequero-Artigao F,Garcia-Miguel MJ,Merino R,et al．Multidrugresistant tuberculosis of the ankle:case report．Foot Ankle Int,2006, 27(8):642-644．

［8］ 于虎,劳杰．左前臂腕掌部腱鞘滑膜结核一例．中华手外科杂志,2009,25(5):260．

Objective To discuss clinical feature and treatment of about tarsal bone tuberculosis. Methods The clinical data of 20 patients with tarsal tuberculosis from November 2006 to December 2015 were analyzed retrospectively. Results All the patients were followed up，and the duration ranged from 9 months to 24 months（averaged 17 months）. All patients got a good result，no pain，no recurrence. Conclusion Tarsal bone tuberculosis depends on detailed medical history and laboratory examination，imageological examination .For patients with chronic sinus way，lesions removal is effective treatment.

Tuberculosis Tarsal bone Diagnosis Surgical treatment

317500 浙江省台州市中西医结合医院骨科