詹承吉 周东明 徐朝晖

乙状结肠癌根治术中保留左结肠动脉的疗效及可行性分析

詹承吉 周东明 徐朝晖

目的 探讨乙状结肠癌根治术中保留左结肠动脉的疗效及可行性。方法 研究分析2012年4月至2014年3月期间行腹腔镜乙状结肠癌根治术的患者，其中21例对肠系膜下动脉进行高位结扎，39例对肠系膜下动脉进行低位结扎并保留左结肠动脉。结果 高位结扎组患者术中残端缺血性改变发生率为9.5%，显著高于低位结扎组；高位结扎组患者术中平均出血量为（91.0±14.8）ml，显著低于低位结扎组（105.5±15.7）ml。其他各项指标两组之间均未见明显差异。术后随访结果显示，低位结扎组患者4例复发，复发率为10.25%；高位结扎组患者3例复发，复发率为14.28%，两组之间差异无统计学意义（P＞0.05）。结论 在乙状结肠癌根治腹腔镜手术中保留左结肠动脉可能会增加术中出血量，但对于手术疗效无影响，不会增加术后并发症的发生率，同时可以更好地保留肠段吻合口血供。因此，乙状结肠癌根治术中保留左结肠动 脉在临床上具有可行性，应根据患者实际情况选择手术方式。

乙状结肠癌根治术 保留左结肠动脉 直结肠肿瘤

结肠直肠癌是常见的消化道恶性肿瘤，美国癌症协会（ACS）的年度统计数据显示，结肠癌是癌症死亡的最常见原因之一，仅次于肺癌﹑乳腺癌和前列腺癌［1］。在不同TNM分级的乙状结肠癌中，淋巴结转移都是影响其预后和治疗的关键因素之一，因此通过手术彻底切除肿瘤所在肠段及其系膜并且清扫相邻淋巴结仍是乙状结肠癌的首选治疗手段。然而，关于肠系膜下动脉（IMA）的最佳结扎位置尚存在争议。本研究的目的是通过对腹腔镜下行乙状结肠癌根治术中保留左结肠动脉患者的术后疗效进行评估，以探讨乙状结肠癌根治术中保留左结肠动脉的疗效及可行性。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2012年4月至2014年3月期间行腹腔镜乙状结肠癌根治术的60例患者进行回顾性分析，其中21例患者行IMA根部结扎（高位结扎），39例患者行保留左结肠动脉乙状结肠癌根治术（低位结扎）。纳入标准：（1）术前经内窥镜钳取病理组织确诊。（2）符合乙状结肠癌根治术的手术指征。（3）术前无远端转移﹑复发或周围脏器浸润。排除标准：（1）有其他器官严重疾病。（2）病理及随访资料不完整。（3）患者未签署知情同意书。

1.2 手术方法 患者行全身麻醉，取改良截石位，建立气腹。患者于左右上腹及脐下两侧腹部置操作孔，置入腹腔镜、超声刀及操作钳，于脐下置12mm观察孔。常规行Dixon术，向上牵引乙状结肠以暴露肠系膜与后腹膜交界线，用超声刀打开后腹膜，沿腹主动脉向上解剖，至IMA。提起乙状结肠系膜，按照解剖层次游离结肠并清扫血管周围脂肪及淋巴结。高位结扎组患者于根部结扎并且切断IMA。低位结扎组于左结肠动脉分叉下1cm处结扎，切断IMA并切断肠系膜下静脉属支。继续清扫肠系膜下静脉周围脂肪及淋巴结至左结肠动脉。其余均按照腹腔镜下全直肠系膜切除术要求切除肿瘤及重建肠道。如果肠道吻合口存在张力，则游离脾曲。完成肠道重建后，确认吻合口远近端血供良好并且无吻合口漏。确保近端肠管自然弯曲，无张力。

1.3 术后随访 处于I期和II期的患者于术后1年内进行血清CEA水平检测1次/3个月，之后检测1次/6个月，术后每半年行胸腹部CT，术后每1年行直肠镜检。III期患者术后两年内进行血清CEA水平检测1次/4个月，之后每半年进行一次，胸腹部CT及直肠镜检频率与I期和II期患者相同。

1.4 统计学方法 采用 SPSS 17. 0 统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验或Mann-Whitney U检验；计数资料采用χ2检验，以P＜0. 05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 一般资料 见表1。

表1 患者一般情况

表1 患者一般情况

低位结扎组高位结扎组χ2值P值年龄（岁）64.7±9.763.19±7.6-0.085男性［n（%）］22（56.4）11（52.4）χ2=0.60.439 BMI指数25.6±3.725.5±3.0-0.057 TNM分期（n） Ⅰ期17（43.6）8（38.1）U=3780.583Ⅱ期20（51.3）11（52.4）Ⅲ期2（5.1）2（9.5）肿瘤直径（n） ≥4 cm14（35.9）8（38.1）χ2=0.0281.000＜4cm25（64.1）13（61.9）

2.2 患者术中及术后相关指标 低位结扎组和高位结扎组术中未见转为开腹手术或死亡情况。各组患者未见严重术中并发症或麻醉并发症。高位结扎组患者中有3例由于结肠残端血供不足，出现缺血性改变，术中追加结肠切除；低位结扎组患者未见相同症状。所有患者术中均无游离脾曲必要。围手术期两组患者均未见死亡，术中出血量低位结扎组显著高于高位结扎组（P＜0.05），其他术中及术后指标均未见明显差异（P＞0.05）。见表2。

表2 患者术中及术后指标

表2 患者术中及术后指标

注：*住院天数采用中位数表示

低位结扎组高位结扎组χ2值P值术中 手术时间（min）230±14.9235±13.7-0.193失血量（ml）105.5±15.791.0±14.8-0.001残端缺血性改变［n（%）］0（0）2（9.5）5.5020.043淋巴结清扫数量（枚）15.3±4.317.1±5.6-0.382 IMA根部清扫淋巴结数量（枚）4.1±1.33.7±1.8-0.619 IMA根部淋巴结阳性率［n（%）］2（5.1）1（4.7）0.0040.951术后 手术部位感染［n（%）］1（2.6）0（0）0.5380.463吻合口相关并发症［n（%）］3（7.7）2（9.5） 0.0590.808吻合口瘘［n（%）］1（2.6）2（9.5）1.3690.242吻合口出血［n（%）］2（5.1）0（0）1.0950.295排气时间（d）2.3±0.42.1±0.6-0.168住院天数（d）*9（7～14）9（8～14）-0.938

2.3 随访情况 随访情况统计更新至2015年3月，低位结扎组和高位结扎组患者术后中位随访时间分别为9（5.5～15）个月和8（4～14）个月。低位结扎组患者4例复发，复发率为10.25%；高位结扎组患者3例复发，复发率为14.28%，两组患者复发率无统计学差异（P=0.643）。两组患者均未见长期并发症。

3 讨论

高位结扎指在IMA起始部位结扎切断血管，而低位结扎指在左结肠动脉（LCA）水平以下切断血管。一些研究认为，为了全面阻断肿瘤沿IMA根部转移，应采取高位结扎的方式，同时meta分析也显示，行高位结扎IMA的乙状结肠癌根治术患者预后较好［2］。然而，其他文献表明，结扎IMA后血供减少可能会增高吻合口局部缺血的风险［3］。也有研究和meta分析认为，是否保留左结肠动脉对于行乙状结肠癌根治术患者的长期预后的影响无显著性差异［4］。本研究结果显示，两组患者IMA周围淋巴结转移率分别为5.1%和4.7%，同样处于较低范围，并且两组患者IMA淋巴结的清扫数量也未见明显差异，因此，在现有条件下，腹腔镜行结肠癌根治术，保留左结肠动脉的同时，能够较好的清扫血管根部淋巴结，不会增加肿瘤淋巴转移的风险。

还有部分研究认为，吻合口的血供情况对于结直肠癌根治术术后并发症有较大影响［5］。例如，Dworkiin［6］和Seike［3］等应用血管多普勒技术证实，结扎IMA会减少吻合口一半以上的血供，；而Tocchi等［7］的实验结果表明，在进行IMA高位结扎的肠憩室疾病患者中，吻合口瘘比保留IMA和左结肠动脉的患者发病率更高。因此，进行低位结扎，保留左结肠动脉可能对于减少术后吻合口瘘有重要意义。在本资料中，低位结扎组患者术中出血量显著高于高位结扎组，可能是由于IMA血供丰富，因此低位结扎可能会导致术中出血量较大。然而，是否保留左结肠动脉对于术后吻合口瘘发生率无显著影响，但术中2例高位结扎组患者有局部肠段缺血表现并追加切除肠段。因此，以上结果表明保留左结肠动脉虽然可能导致患者术中失血量加大，但是能够为吻合口提供更好地血供。

由于条件所限，本资料中未进行长期回访及生存率的调查。但随访结果显示，两组患者均未见长期并发症，并且肿瘤转移﹑复发率均无明显差异。

［1］ RL Siegel,KD Miller,A Jemal．Cancer statistics,2016．CA Cancer J Clin,2016,66(1):7-30．

［2］ 陈仕才．肠系膜下动脉结扎方式对乙状结肠癌和直肠癌患者预后影响的Meta分析．中华胃肠外科杂志,2010,13(9):674-677．

［3］ K Seike,K Koda,N Saito,et al．Laser Doppler assessment of the influence of division at the root of the inferior mesenteric artery on anastomotic blood flow in rectosigmoid cancer surgery．Int J Colorectal Dis,2007,22(6):689-697．

［4］ Y Kanemitsu,T Hirai,K Komori,et al．Survival benefit of high ligation of the inferior mesenteric artery in sigmoid colon or rectal cancer surgery．Br J Surg,2006,93(5):609-615．

［5］ T Hinoi,M Okajima,M Shimomura,et al．Effect of left colonic artery preservation on anastomotic leakage in laparoscopic anterior resection for middle and low rectal cancer．World J Surg,2013, 37(12):2935-2943．

［6］ MJ Dworkin,TG Allen-Mersh．Effect of inferior mesenteric artery ligation on blood flow in the marginal artery-dependent sigmoid colon．J Am Coll Surg,1996,183(4):357-360．

［7］ A Tocchi,G Mazzoni,V Fornasari,et al．Preservation of the inferior mesenteric artery in colorectal resection for complicated diverticular disease．Am J Surg,2001,182(2):162-167．

Objective To investigate the effi cacy and feasibility of left colonic artery preservation during radical operation of sigmoid colon cancer. Methods 60 patients who underwent laparoscopic resection of sigmoid colon cancers were analyzed in the study，including 21 high ligations of the IMA and 39 low ligations with preservation of the LCA from April 2012 to March 2014. Results The incident of ischemic changed during operation in rectal stump of high ligation group was 9.5%，which was signifi cantly higher than low ligation group. The average intraoperative blood loss of high ligation group was 91.0±14.8 ml，which was signifi cantly lower than low ligation group. No signifi cantly differences in other indicators were observed between the two groups. The following up showed that there were 4 patients in low ligation group and 3 patients in high ligation group were with recurrence，and the recurrence rates were 10.25% and 14.28% respectively，which had no signifi cant difference. Conclusion Laparoscopic lymphadenectomy around the IMA with preservation of the LCA may increase the blood loss during the operation but generally results in acceptable clinical outcomes and provides better blood supply for proximal colon and anastomosis，which is acceptable in clinical.

Radical operation of sigmoid colon cancer Left colonic artery preservation Colorectal neoplasms

324302 浙江省开化县第二人民医院外科（詹承吉 徐朝晖）

324000 浙江省衢州市中医院肛肠科（周东明）