高飞丹 潘孙雷 池菊芳 郭航远

介入封堵治疗对缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭患者的临床疗效

高飞丹 潘孙雷 池菊芳 郭航远

目的 探讨介入封堵治疗在缺血性脑卒中合并卵圆孔未闭（PFO）患者治疗中的临床疗效。方法 选取2016年行卵圆孔封堵术6例，均经食管超声心动图（TEE）及经颅多普勒超声（TCD）增强发泡试验证实为PFO并存在右向左分流，其中合并脑梗塞5例，短暂性脑缺血1例，收集临床资料并对其进行随访。结果 所有患者均成功置入封堵器。术后心电监护1例出现阵发性房颤及1例偶发室性早搏。患者术后射血分数较术前升高（P＜0.05），左室内径无明显差异。术后1d、1个月、3个月、6个月复查心超未见封堵器移位，房水平未见分流。结论 缺血性脑卒中患者行卵圆孔封堵术后再发缺血性脑血管事件概率降低，提示介入封堵治疗可能对于缺血性脑卒中合并PFO患者预防再发具有一定疗效。

卵圆孔未闭 介入封堵 缺血性脑卒中

卵圆孔未闭（PFO）是出生后卵圆窝处原发隔与继发隔未能粘连融合从而导致心房水平分流的一种常见先天性心脏病。据估算，约1/4的成人存在卵圆孔未闭，PFO能引起心房内右向左分流，从而导致反常性栓塞的发生及缺血性脑卒中的风险［1］。多项研究发现，封堵PFO是安全﹑有效的治疗方法［2-3］。本研究通过对缺血性脑卒中合并PFO患者行封堵治疗后进行随访并评价其临床疗效。

1 临床资料

1.1 一般资料 纳入2016年在本院接受卵圆孔未闭封堵治疗的缺血性卒中患者6例。其中男4例，女2例；年龄46～71岁，平均年龄（58.3±9.9）岁；脑梗塞5例，短暂性脑缺血1例。所有参与者均获得知情同意并签署同意书，治疗方案由本院伦理委员会批准通过。缺血性卒中基于其临床症状﹑体征及头颅MRI诊断明确，反常性栓塞风险［4］（RoPE）评分为2～6分，平均（4±1.67）分，所有患者均经经食管超声心动图（TEE）证实存在PFO，并经经颅多普勒超声（TCD）增强发泡试验发现右向左分流，分流量大小根据微气泡数量分级［5］：Ⅰ级：无微气泡信号；Ⅱ级：1～10个微气泡信号；Ⅲ级：＞10个微气泡信号但未形成雨帘；Ⅳ级：形成雨帘。

1.2 方法 PFO介入封堵治疗经右股静脉穿刺进针，Seding'er法置入6F血管鞘，注射3000U肝素，经股静脉置入右心导管，经导管置入260cm钢丝经卵圆孔缺损至左心室，同时术中心脏彩超再次确认缺损大小，沿导丝置入合适大小封堵器，在床边心脏彩超指引下释放伞片。术后口服阿司匹林100mg/d及氯吡格雷75mg/d 6个月。

1.3 随访 术后1d﹑1个月﹑3个月﹑6个月行心脏彩超及心电图检查查看有无封堵器移位﹑房水平分流及心律失常的发生，术后6个月行头颅CT检查有无新发梗死病灶。

1.4 统计学方法 采用SPSS 19.0统计软件。计量资料以表示，组间比较采用t检验。以P＜0.05为差异具有统计学意义。

2 结果

2.1 介入封堵治疗结果 6例PFO患者均成功置入封堵器，即刻床旁心脏彩超检查示封堵成功，封堵器固定良好，无右向左分流。患者术前与术后射血分数﹑左室舒张末内径和左室收缩末内径比较见表1。患者术后射血分数较术前升高（P＜0.05），左室舒张末内径和左室收缩末内径术前术后对比差异无统计学意义（P＞0.05）。

表1 患者术前与术后射血分数、左室舒张末内径和左室收缩末内径比较

表1 患者术前与术后射血分数、左室舒张末内径和左室收缩末内径比较

射血分数（%）左室舒张末内径（mm）左室收缩末内径（mm）术前63.5±4.0445.83±4.0729.5±2.59术后68.67±3.4546.17±4.2628.5±2.88 t值-3.072-0.1951.291 P值0.0280.8530.253

2.2 随访结果 术后心电监护1例出现阵发性房颤，予胺碘酮复律为窦性心律，1例偶发室性早搏，未予特殊处理。术后1d﹑1个月﹑3个月﹑6个月复查心超未见封堵器移位，房水平未见分流，心电图无心律失常发生，术后6个月行头颅CT无新发梗死病灶。

3 讨论

病因的判断对于缺血性卒中的管理及预防具有重要意义。目前认为PFO引起卒中的机制多为反常性栓塞，即当右心压力因慢性疾病（如肺动脉高压﹑慢性阻塞性肺疾病等）或特殊动作（Valsalva动作﹑咳嗽）升高时，右心或静脉系统或PFO处原位血栓通过潜在通路到达脑血管导致卒中发生。沈亚梅等［6］指出，合并PFO的不明原因脑卒中的可能机制有：（1）心脏PFO引起心房心律失常，进而导致心房血栓的发生。（2）流经未闭卵圆孔内的血液出现停滞，从而引起血栓。（3）与心脏PFO有关的血液高凝状态。

CLOSURE 1﹑RESPECT﹑PC这三项随机对照试验对PFO是行封堵治疗还是药物治疗进行了比较，结果显示PFO封堵在卒中复发及死亡风险上并不优于药物治疗，但是三个试验数据均显示PFO封堵对卒中再发存在降低的趋势，且在对RESPECT亚组进一步分析显示，合并房间隔瘤或分流量大者更容易从PFO封堵治疗中获益［7-9］。RoPE评分能通过评估相关因素（有无高血压史﹑糖尿病史﹑卒中或短暂性脑缺血发作史﹑吸烟史﹑年龄﹑是否为皮质梗死）区分PFO对缺血性卒中病因贡献率的大小［4］，本研究采用上述定量方法确定PFO与缺血性卒中存在一定相关性。在本资料中，6例患者除发现PFO外，还存在一定的卒中危险因素（高血压﹑糖尿病﹑吸烟等），但均未找到明显栓子来源，且分流较明显，故对其行封堵治疗，在行介入封堵治疗后6个月内无再发缺血性卒中，术后射血分数较术前升高（P＜0.05），与临床相关研究结果基本相同［10］，而左室内径前后比较无明显差异（考虑随访时间较短）。因此，PFO与缺血性卒中之间的联系不是简单的有或无，而是取决于个体疾病特征的因果及伴随关系，当心内右向左分流与其他疾病或因素存在时可能会增加心脑血管栓塞事件的发生率。6例患者术后2例心电监护分别出现阵发性房颤及偶发室性早搏，考虑为手术过程中机械刺激引起［11］。

本资料中卒中患者术后未再复发，提示介入封堵治疗可能对于缺血性脑卒中合并PFO患者短期内预防卒中再发具有一定疗效。尽管PFO封堵治疗对缺血性卒中的预防效果存在争议，但在临床工作中对以下人群仍可以考虑介入封堵治疗：（1）皮质梗死。（2）并存血栓形成倾向。（3）卒中并存深静脉血栓或肺栓塞。（4）卒中发生于Valsalva动作或Muller's动作。（5）不能耐受抗血小板治疗或抗凝治疗或有大出血风险。（6）药物治疗失败。（7）房间隔瘤及分流量较大等。但本研究为小样本量短期研究，仍需更多的临床试验得出确定性结论。

［1］ 张玉顺,朱鲜阳,蒋世良,等．卵圆孔未闭处理策略中国专家建议．心脏杂志,2015,4:373-379．

［2］ 付强,赵敏,张倩,等．房间隔结构异常致缺血性卒中患者的介入封堵治疗．首都医科大学学报,2016,37(1):48-53．

［3］ Wahl A,Juni P,Mono ML,et al．Long-term propensity scorematched comparison of percutaneous closure of patent foramen ovale with medical treatment after paradoxical embolism．Circulation, 2012,125(6):803-812．

［4］ Kent DH,Ruthazer R,Weimar C,et al．An index to identify strokerelated vs incidental patent foramen ovale in cryptogenic stroke．Neurology,2013,81(7):619-625．

［5］ Jauss M,Zanette E． Detection of right-to-left shunt with ultrasound contrast agent and transcranial Doppler sonography．Cerebrovascular diseases (Basel, Switzerland), 2000,10(6):490-496．

［6］ 沈亚梅,贾玄慧,常晓妮,等．经胸超声心动图声学造影评价隐源性脑卒中与卵圆孔未闭的关系．中国介入影像与治疗学,2015,12(4):226-229．

［7］ Carroll JD,Saver JL,Thaler DE,et al．Closure of Patent Foramen Ovale versus Medical Therapy after Cryptogenic Stroke．The New England journal of medicine,2013,368(12):1092-1100．

［8］ AJ F, M R, J M,et al．Closure or medical therapy for cryptogenic stroke with patent foramen ovale．New England Journal of Medicine,2012,366(11):991-999．

［9］ Meier B,Kalesan B,Mattle HP,et al．Percutaneous Closure of Patent Foramen Ovale in Cryptogenic Embolism．The New England journal of medicine,2013,368(12):1083-1091．

［10］ 龙霞,周艳霞,池枫,等．心脏卵圆孔未闭致隐源性卒中的作用机制研究．白求恩医学杂志,2016,14(3):284-285．

［11］ 朱鲜阳．常见先天性心脏病介入治疗中国专家共识一、房间隔缺损介入治疗．介入放射学杂志,2011,20(1):3-9．

Objective To investigate the clinical effects of transcatheter closure in ischemic stroke patients with patent foramen ovale. Methods 6 cases（5 Cerebral infarction and 1 transient ischemic attack） were chosen with the treatment of transcatheter closure in Shaoxing People's hospital in 2016. PFO and right-to-left shunt were determined by the means of TEE and TCD. The clinical data and follow-up were collected. Results All patients were successful in closure. 1 case appeared paroxysmal atrial fi brillation and 1 case appeared ventricular premature beat occasionally after the treatment. The ejection fraction after the treatment was higher than before，and the difference was statistically signifi cant（P＜0.05）. Echocardiography did not see plugging device shift and shunt in the fi rst day，1，3，6 months after the treatment. Conclusion The reducing of recurrence of ischemic cerebrovascular event in ischemic stroke patients with patent foramen ovale means that transcatheter closure may have curative effect.

Patent foramen ovale Transcatheter closure Ischemic stroke

310053 浙江中医药大学（高飞丹 郭航远）

312000 浙江省绍兴市人民医院（潘孙雷 池菊芳

郭航远）