赵荷兰 安利红 张霞晖

GDM胰岛素不同孕周治疗对血糖水平妊娠结局 新生儿状况的影响分析

赵荷兰 安利红 张霞晖

目的 研究不同孕周治疗妊娠期糖尿病（GDM）对血糖水平、妊娠结局和新生儿状况的影响。方法 选取2013年5月至2016年3月就诊的共169例GDM患者作为观察对象，将所有患者按孕周不同分为对照组（n=77例）和观察组（n=92例），其中对照组患者孕周≥30周，观察组患者孕周＜30周。对两组患者均进行饮食控制和胰岛素注射治疗，观察两组患者治疗前及分娩时的FPG和2hPG，记录不良反应发生情况，观察妊娠结局和新生儿情况。结果 治疗前两组患者的FPG、2hPG水平比较，无显著性差异（P＞0.05），分娩时两组患者的FPG、2hPG水平比较有显著性差异（P＜0.05），且两组患者分娩时FPG、2hPG水平均明显低于各自治疗前（t=6.037，5.677，P＜0.05）。两组患者剖宫产率、羊水过多发生率比较无显著性差异（P＞0.05），观察组患者妊娠期高血压、早产发生率明显低于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05）。两组患者巨大儿发生率比较无显著性差异（P＞0.05）。观察组患者的新生儿Apgar评分显著高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的新生儿低血糖、低体质量儿、新生儿窒息发生率与对照组比较有显著性差异（P＜0.05）。两组患者用药期间均未见明显不良反应。结论 GDM胰岛素治疗在孕30周前，同时配合控制饮食，可使妊娠期血糖水平得到有效控制，使妊娠结局得到明显改善，安全性好。

胰岛素治疗 不同孕周 妊娠期糖尿病 疗效

随着生活环境的变化，人们的身体健康受生活环境的影响越来越大，如妊娠期等特殊时期疾病发生率升高。随着饮食习惯的改变和生活习惯的改变，妊娠期糖尿病发病率日益增高［1］。妊娠期间的糖尿病分为两种：较多的一种称为妊娠期糖尿病（gestational diabetes mellitus，GDM），是指妊娠后首次发生糖尿病，即妊娠期前有潜在糖耐量减退或糖代谢正常，妊娠期才确诊或出现的糖尿病；相对较少的一种是妊娠合并糖尿病，是指妊娠前已确诊患糖尿病［2］。GDM作为糖尿病的一种特殊类型，GDM是不同程度的糖尿病及糖耐量异常在妊娠期间发生的血糖不同程度的升高，使妊娠结局受到严重影响。因此，降低母婴相关并发症的关键是有效地控制血糖水平［3］。GDM的治疗中胰岛素应用可使患者的血糖水平得到有效控制。本研究对不同孕周的GDM患者进行胰岛素治疗，观察其对血糖水平﹑妊娠结局和新生儿状况的影响，现报道如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 选取2013年5月至2016年3月于本院就诊的共169例GDM患者作为观察对象，所有患者均符合《妇产科学》（第7版）中GDM诊断标准［4］。将所有患者按孕周不同分为对照组（n=77例）和观察组（n=92例），其中对照组患者孕周≥30周，观察组患者孕周＜30周。两组患者身高﹑体重﹑年龄﹑孕次﹑产次和分娩时孕周等一般资料比较差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。见表1。

表1 两组患者一般资料比较

表1 两组患者一般资料比较

一般资料观察组（n=92）对照组（n=77）χ2值P值身高（cm）156.3±9.4154.9±7.80.673＞0.05体重（kg）57.9±8.158.4±7.30.538＞0.05年龄（年）27.5±3.328.3±2.90.561＞0.05产次（次）1.5±0.51.4±0.20.739＞0.05孕次（次）2.2±0.22.0±0.30.570＞0.05分娩时孕周（周）38.4±1.238.2±1.30.533＞0.05

1.2 纳入标准 （1）均符合《妇产科学》（第7版）中GDM诊断标准。（2）饮食单纯控制不理想的GDM者，需加用胰岛素治疗。（3）无免疫系统﹑造血系统等疾病。（4）无严重肾﹑肝和心功能不全。

1.3 GDM胰岛素治疗指征［5］（1）采用医学营养治疗后患者体重减轻，但仍未达任何一项的正常指标。（2）采用医学营养治疗后出现酮症，餐后2h血糖≥6.7mmol/L，或餐前血糖≥5.3mmol/L，热量摄入增加后又超过妊娠期标准血糖者。

1.4 治疗方法 （1）对照组：给予常规饮食控制，具体包括：蛋白质20%，脂肪25%，碳水化合物55%。控制热量在30～35kJ/（kg·d）。孕周≥30周时于三餐前给予短效胰岛素，睡前给予中长效胰岛素，以4～6单位按4：2：3：1比例注射，同时，为防止发生低血糖等并发症，随时监测患者的血糖情况。血糖控制标准：血糖控制在餐前：3.5～5.3mmol/L，餐后：4.4～6.7mmol/L，夜间：4.4～6.7mmol/L。（2）观察组：给予常规饮食控制，具体方法同上。于孕周＜30周时给予生物合成人胰岛素注射液，具体方法同上。

1.5 观察指标 观察两组患者治疗前及分娩时的FPG和2hPG，记录不良反应发生情况，观察妊娠结局和新生儿情况。

1.6 统计学方法 采用SPSS 19.0 统计软件包。计量资料以表示，组间比较采用t检验，计数资料组间比较采用χ2检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组患者治疗前及分娩时血糖水平比较 见表2。

表2 两组患者治疗前及分娩时血糖水平比较

表2 两组患者治疗前及分娩时血糖水平比较

血糖水平观察组（n=92）对照组（n=77）t值P值FPG（mmol/L） 治疗前7.24±1.287.21±1.260.568＞0.05分娩时5.34±1.365.79±1.256.633＜0.05 2hPG（mmol/L） 治疗前11.04±2.0410.97±1.870.527＞0.05分娩时6.78±1.047.24±1.185.899＜0.05

2.2 两组患者妊娠结局比较 见表3。

表3 两组患者妊娠结局血糖水平比较［n（%）］

2.3 两组患者新生儿情况比较 见表4。

表4 两组患者新生儿情况血糖水平比较［n（%）］

2.4 用药安全性 两组患者在用药期间未出现明显不良反应。

3 讨论

作为妊娠期特有的疾病之一，GDM严重威胁母婴健康，发病率有逐年上升的趋势，在我国发病率为1%～5%。GDM的发病与怀孕年龄﹑肥胖史﹑多次孕产史﹑人类白细胞抗原﹑家族史﹑胰岛素抵抗﹑胰岛B细胞功能障碍等多种因素有相关性［6］。孕妇血浆空腹血糖约降低10%，随着妊娠进展葡萄糖水平降低，其主要是因为母体对葡萄糖的利用因孕激素和雌激素而增加；孕期的肾小管对糖的再吸收率不能相应增加，而肾小球滤过率和肾血浆流量均增加，增加部分孕妇的排糖量；胎儿从母体获取葡萄糖增加［7］。因此，孕妇于空腹时葡萄糖的清除能力强于非孕期。孕妇空腹血糖较非孕妇低，孕妇体内抗胰岛素样物质较妊娠中﹑晚期增加，孕妇的胰岛素敏感性由于胎盘胰岛素酶﹑皮质醇﹑黄体酮﹑雌激素及胎盘生乳素随着孕周的增加而下降［8］。胰岛素需求量为维持正常糖代谢水平，而相应增加。对于胰岛素分泌受限的孕妇，妊娠期生理变化不能代偿而导致血糖升高，使GDM出现或加重原有糖尿病。

孕妇血糖水平由于发生GDM而持续增高，增高的血糖水平经胎盘进入胎儿体内，胎儿的胰岛B细胞受刺激后引起增生和肥大，使胎儿胰岛素分泌增加而形成高胰岛素血症，胎儿肝脏内脂肪﹑蛋白质和糖原的合成加快后，引起胎儿髓外造血功能亢进﹑生长过快或宫内缺氧等不良情况［9］。GDM孕妇的机体免疫力下降，易出现新生儿窒息﹑巨大儿﹑妊娠期高血压疾病等，导致孕妇在妊娠期间感染的可能性增大。总之，对于母婴，GDM的危害较大，易导致畸形胎儿和流产的发生，而孕妇的血糖水平控制良好，不良情况的发生率有所降低，妊娠结局会得到明显改善，因此，积极干预对GDM患者十分重要［10］。

妊娠期糖尿病的诊断一旦确定后，需及时干预治疗，饮食控制避免产生饥饿性酮体和高血糖，保证胎儿和孕妇营养和热能充足供应。如血糖水平在饮食控制后仍不满意（2hPG＞6.7mmol/L），应给予药物治疗。研究表明，使用胰岛素不会通过胎盘进入胎儿体内，不直接影响胎儿［11］。目前，短中效胰岛素是GDM治疗的首选药物，但最佳给药时间和给药剂量无确切标准。胰岛素具有调节人体脂肪代谢的功能，其是碳水化合物又是蛋白质。低血糖的发生率在胰岛素注射治疗时明显降低，可提高患者生活质量，减少并发症的发生，多次注射可减少血糖波动的发生，尤其针对夜间低血糖，同时在GDM治疗期间内，为避免中间代谢过程因胰岛素不足受阻，胰岛素需进行多次皮下注射。

本资料结果显示，两组患者的FPG﹑2hPG水平在治疗前比较，无显著性差异（P＞0.05），两组患者的FPG﹑2hPG水平在分娩时比较有显著性差异（P＜0.05），且两组患者分娩时FPG﹑2hPG水平均明显低于各自治疗前（P＜0.05）。说明胰岛素在孕30周前进行注射治疗，可使血糖水平得到有效控制，这与以往研究结果类似［12］。

以往有研究结果显示，妊娠期胎盘中分泌的多种拮抗胰岛素与GDM的发病机制有关，而妊娠期血糖水平增高与胰岛素抵抗关系密切，可使原有糖尿病加重或引起GDM的发生［13］。胎儿受孕妇体内高血糖的影响，导致胎儿合成脂肪和蛋白质速度增加，出现巨大儿；同时由于胰岛素水平在GDM患者体内分泌量增加，导致妊娠期并发症（如早产﹑羊水过多﹑妊娠期高血压）的发生。由于个体血糖水平差异较大，GDM胰岛素治疗过程中治疗方案的个性化十分重要，治疗期间应同时注意减少并发症的发生，需密切监测血糖水平。

本资料结果显示，观察组患者的新生儿Apgar评分显著高于对照组，且差异有统计学意义（P＜0.05），观察组患者的新生儿低血糖﹑低体质量儿﹑新生儿窒息发生率与对照组比较有显著性差异（P＜0.05），说明胰岛素注射治疗在孕30周以前可使妊娠结局达到明显改善。两组患者巨大儿﹑剖宫产率及羊水过多发生率比较未见明显差异（P＞0.05），可能与血糖的早期控制可恢复胎儿胰岛B细胞调节功能有关，各类物质的代谢得到有效平衡，胎儿的胰岛素分泌得到有效改善，各种不良妊娠结局的发生率降低，需扩大样本量进行进一步研究。两组患者用药期间未见明显不良反应发生，说明孕期使用胰岛素注射治疗是安全的。

综上所述，GDM胰岛素治疗在孕30周前，同时配合控制饮食，可使妊娠期血糖水平得到有效控制，使妊娠结局得到明显改善，安全性好。

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Objective To observe the plasma glucose，pregnancy outcome and neonatal conditions of insulin in the treatment of gestational diabetes in different gestational age. Methods 169 gestational diabetes patients were selected as object and divided into two groups，control group（n=77 cases）and research group（n=92 cases）by different gestational age . The patients' gestational age of control group were more than 30 weeks，while the patients' gestational age of research group were less than 30 weeks，all of them were taken diet control and insulin injection，the FPG and 2hPG were compared when fi rst diagnosed and delivery，pregnancy outcomes and neonatal conditions of two groups were observed. Results When fi rst diagnosed，there were no signifi cant differences in FPG and 2hPG levels in two groups（P＞0.05）. When delivery，FPG and 2hPG levels in two groups were signifi cantly lower than fi rst diagnosed，and research group was lower than control group，the differences were statistically signifi cant（P＜0.05）. The incidence of neonatal hypoglycemia，low-weight children，neonatal asphyxia，gestational hypertension and premature delivery in research group were signifi cantly lower than control group，Apgar score was signifi cantly higher than control group，and differences were statistically signifi cant（P＜0.05），and there were no signifi cant differences in the incidence of fetal macrosomia，multi-cesarean and polyhydramnios in two groups（P＞0.05）. There were no obvious adverse reactions during treatment .Conclusion Based on diet control，insulin in the treatment of gestational diabetes before pregnant 30 weeks can effectively control blood glucose level，improve pregnancy outcomes and have good safety .

Insulin Different gestational age Gestational diabetes Effi cacy

317500 浙江省温岭市第一人民医院妇产科