董红丽 陈岩 阚飞

830001新疆乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院1830000新疆乌鲁木齐市中医医院2

中医护理文书质控管理探讨

董红丽1陈岩2阚飞2

830001新疆乌鲁木齐市眼耳鼻喉专科医院1830000新疆乌鲁木齐市中医医院2

目的：探讨中医医院中医护理文书质量控制方法与效果。方法：收集归档病历、运行病历，对护理文书存在的问题汇总、分析。结果：护理文书存在的问题包括体温单和医嘱单错漏项、入院评估表漏项、护理记录不全等，质控前后比较，差异具有统计学意义(P＜0.01)。结论：护理质量控制可有针对性地分析和整改问题，使中医医院护士的临床护理书写能力和护理文书书写质量明显提高。

中医；护理文书；质控；持续改进

护理文书是医疗文件的重要组成部分[1]，护理文书的好坏直接影响护理质量[2]。为探讨中医医院中医护理文书质量控制方法与效果，本文收集2015年5月-2016年4月各临床病区归档的病历2 000份，进行查阅、分析，报告如下。

资料与方法

基本资料：收集2015年5月-2016年4月各临床病区归档的病历2 000份，进行查阅分析。

方法：根据标准，自行设计4个项目，每个项目100分，取平均分比较。抽取2015年5-10月临床病区归档病案和科室运行病历1 000份，对质控中护理文书存在的问题组织护理文书质控员汇总分析，找出原因，反馈给各护理单元和护理部，讨论、学习、讲座、培训，提出整改措施持续改进。再抽取2015年11月-2016年4月临床病区归档病案和科室运行病历1 000份，对中医护理文书质控管理前后结果做比较。

结 果

护理文书存在的问题：体温单、医嘱单错漏项148例(14.8%)，入院评估表漏项、内容缺失251例(25.1%)，护理记录不全、评估记录描述不准确219例(21.9%)，口服药物无效果观察、记录49例(4.9%)，特殊侵入性操作未在护理记录中完整体现86例(8.6%)，医护记录不吻合37例(3.7%)，护理记录不衔接、缺乏连续性188例(18.8%)，中医术语不规范、无专科特点434例(43.4%)，未突出中医特色指导、效果评价356例(35.6%)，见表1。

表1 护理文书存在的问题

实施中医护理文书专项质控管理前后结果比较：体温单、医嘱单质控管理前(87.65±3.24)分，质控管理后(93.47±2.76)分；入院评估单质控管理前(78.45±5.18)分，质控管理后(90.25±3.47)分；住院过程记录单质控管理前(73.33±7.26)分，质控管理后(87.55±4.86)分；出院指导质控管理前(76.54±6.83)分，质控管理后(89.59±2.78)分。中医护理文书质控管理后得分均明显高于质控管理前(P＜0.01)，见表2。

表2 中医护理文书质控管理前后结果比较(±s，分)

表2 中医护理文书质控管理前后结果比较(±s，分)

项目 质控管理前 质控管理后 P体温单医嘱单 87.65±3.24 93.47±2.76 ＜0.01入院评估单 78.45±5.18 90.25±3.47 ＜0.01住院过程记录单 73.33±7.26 87.55±4.86 ＜0.01出院指导 76.54±6.83 89.59±2.78 ＜0.01

讨 论

一份内容完整、记录真实的护理文件，不仅可以作为护理质量的评价内容，同时也是患者接受护理的客观证明。中医护理是一门实践性、操作性非常强的学科[3]，有独具特色的优势。在实施护理服务时，护士运用所学的中医知识对患者进行辨证施护，运用中医辨证思维方法书写护理文书，写有所做，做有所写。2010年国家中医药管理局首次对中医护理工作发布管理性文件《中医医院护理工作指南》，建立了中医护理行业的国家标准《中医护理常规技术操作规程》(2006)[4]。要求护理记录一定注重客观资料的书写，记录要全面、真实、客观、准确、及时[5]，着力在临证护理、情志护理、中医饮食、技术操作以及疾病预防等方面都能体现中医理论中对人的整体观、天人合一的环境对人的影响观、辨证施护因人而异的护理观等指导思想的临床应用。

护理质量控制有针对性分析和整改，使中医医院护士的临床护理书写能力和护理文书书写质量明显提高，使护理质量控制管理步入标准化、规范化轨道。

[1]中华中医药学会.中医护理常规技术操作规程[M].北京:中国中医药出版社,2006.

[2]张海燕.吴翠萍.护理记录存在的缺陷分析及对策[J].中国实用医药,2009,4(1):242-243.

[3]何湘英,张燕.三级质量控制对提高护理文书质量的成效分析[J].护士进修杂志,2010,25(4):313-314.

[4]贾丽英.规范护理记录书写,加强护理安全管理[J].护理管理杂志,2004,4(6):50-56.

[5]彭刚艺,陈伟菊.护士核心能力读本(护理文书篇)[M].广州:广东科技出版社,2011:

Discussion on quality control management of TCM nursing documents

Dong Hongli1,Chen Yan2,Kan Fei2
EENT Specialized Hospital of Xinjiang Urumqi City 8300011Traditional Chinese Medicine Hospital of Xinjiang Urumqi City 8300002

Objective:To investigate the quality control method and effect of TCM nursing documents in TCM hospitals.Methods:Collecting and archiving medical records,running case history,summarizing and analyzing the problems existing in nursing documents.Results:The problems existed in the nursing documents were as follows:missing item in the temperature list and physician's order sheet,the missing items in the admission evaluation table and the nursing records were not equal.There was a statistical significance before and after the quality control(P＜0.01).Conclusion:Through the quality control of nursing,targeted analysis and rectification can improve the quality of clinical nursing writing ability and nursing document writing in Chinese medicine hospital nurses significantly.

Chinese medicine;Nursing document;Quality control;Continuous improvement

10.3969/j.issn.1007-614x.2017.23.100