蔡卓宏　杨俏兰　温土册

【摘要】 目的 识别儿童重症手足口病的早期表现， 研究其治疗措施。方法 对58例重症手足口病患儿的临床资料进行回顾性分析。结果 58例患儿， 明确接触手足口病患儿35例， 接触史不详者18例， 既往曾患过手足口病者5例。全部病例均有发热， 体溫在37.5～40.2℃之间， 明显皮疹或疱疹51例， 隐约可见皮疹7例。白细胞（WBC）计数（4～10）×109/L 23例， （10～20）×109/L 25例， ﹥20×109/L 10例。肠道病毒71型（EV71）抗体阳性44例， 柯萨奇病毒A组16型（CoxA16）抗体阳性10例， 两者均阴性4例。血糖﹥8.3 mmol/L 15例， 3.9～8.3 mmol/L 43例。肝肾功能正常者40例， 谷草转氨酶轻度升高13例， 心电图正常35例， 窦性心动过速或ST-T改变者10例， 合并支气管肺炎者6例， 脑电图异常者9例， 脑脊液异常者6例， 头颅CT异常者3例。识别筛出的58例早期重症手足口病患儿经严密监护， 抗病毒、应用丙种球蛋白及糖皮质激素、对症支持等综合治疗， 疗程7～10 d， 全部痊愈出院， 无死亡病例。结论 早期重症手足口病在严密监护下， 早期识别筛出， 早期诊断， 经积极治疗， 是可控、可防、可治的。

【关键词】 重症手足口病；儿童；早期识别；治疗措施

DOI：10.14163/j.cnki.11-5547/r.2017.25.015

【Abstract】 Objective To identify the early manifestation of severe hand-foot-mouth disease， and study its treatment measures. Methods Clinical data of 58 severe hand-foot-mouth disease children were retrospectively analyzed. Results Among 58 children， there were 35 hand-foot-mouth disease cases with clear contact， 18 cases with unknown contact history and 5 cases with hand-foot-mouth disease history. All cases had fever， the body temperature was between 37.5～40.2℃. There were 51 cases with obvious rash or herpes， and

7 cases with vaguely visible rash. There were 23 cases with white blood cell （WBC） count as （4～10）×109/L，

25 cases as （10～20）×109/L， and 10 cases as >20×109/L. Enterovirus 71 （EV71） antibodies were positive in

44 cases， and coxsackievirus A 16 （CoxA16） antibodies were positive in 10 cases， both were negative in 4 cases. There were 15 cases with blood glucose> 8.3 mmol/L and 43 cases in 3.9 ～ 8.3 mmol/L. There were 40 normal liver and kidney function cases， 13 aspartate aminotransferase slightly increased cases， 35 normal electrocardiogram cases， 10 sinus tachycardia or ST-T change cases， 6 bronchial pneumonia cases， 9 abnormal electrocardiogram cases， 6 abnormal cerebrospinal fluid cases， and 3 abnormal brain CT cases. After comprehensive therapy of intensive care， antiviral， globulin and glucocorticoid， symptomatic and supportive treatment for 7～10 d， 58 cases of early screening of children with severe hand-foot-mouth disease all cured and discharged， no death cases. Conclusion Early severe hand-foot-mouth disease， under strict supervision， early identification and screening， early diagnosis and active treatment， is controllable， preventable and treatable.

【Key words】 Severe hand-foot-mouth disease； Children； Early identification； Treatment measures

手足口病（HFMD）是多种人肠道病毒引起的儿童常见传染病， 以婴幼儿为主。大多数患儿症状轻微， 以发热及手、足、口腔黏膜、肛周皮肤等部位皮疹或疱疹为主要特征。少数患儿由于病毒侵犯中枢神经系统、呼吸系统引起脑膜炎、心肌炎、急性驰缓性麻痹、神经源性肺水肿， 尤其以脑干脑炎进展恶化快， 常常导致死亡。目前引起重症手足口病的常见病毒包括EV71和CoxA16。本文通过回顾性分析， 探讨重症手足口病早期表现， 从而及早识别， 早期诊断， 在严密观察监护下， 采取积极的治疗措施， 取得显著的治疗效果。现报告如下。endprint

1 临床资料

从2013年12月～2017年4月收治本科室的手足口病患儿中识别筛出早期重症手足口病患儿58例， 男34例， 女24例，

年龄3个月～5岁， 病程12 h～3 d， 无基础疾病史， 均符合卫计委（原卫生部）《手足口病诊疗指南（2010年版）》诊断标准[1]。对58例患儿的临床资料进行回顾性分析。

2 结果

2. 1 接触史 明确接触手足口病患儿35例， 接触史不详者18例， 既往曾患过手足口病者5例。

2. 2 临床表现特点 全部病例均有发热， 体温在37.5～ 40.2℃之间， 明显皮疹或疱疹51例， 隐约可见皮疹7例， 58例手足口病患儿均具有下列表现中的2项或2项以上症征， ①发热（>39℃）， 且持续>4 h， 年龄<2岁；②发热伴寒战；③惊跳或易惊；④肌肉抽动、抖动；⑤反复呕吐；⑥焦虑惊恐；⑦烦躁不安；⑧肢冷；⑨疲倦思睡；⑩脸色苍白；呼吸次数增快；胸片存在肺炎表现；心音低钝。

2. 3 实验室检查 WBC计数（4～10）×109/L 23例， （10～20）× 109/L 25例， ﹥20×109/L 10例。EV71抗体阳性44例， CoxA16抗体阳性10例， 两者均阴性4例。血糖﹥8.3 mmol/L 15例， 3.9～8.3 mmol/L 43例。肝肾功能正常者40例， 谷草转氨酶轻度升高13例， 心电图正常35例， 窦性心动过速或ST-T改变者10例， 合并支气管肺炎者6例， 脑电图异常者9例， 脑脊液异常者6例， 头颅CT异常者3例。

2. 4 治疗方法 根据上述临床特点筛出的早期重症手足口病患儿， 采取隔离措施， 进入严重病观察室， 严密观察意识、呼吸、心率、血压、体温、血氧饱和度、血气分析。治疗包括用利巴韦林抗病毒10～15 mg/（kg·d）， 连用3～5 d， 应用丙种球蛋白1 g/（kg·d）， 连用2 d， 糖皮质激素5～10 mg/（kg·d）， 连用3～5 d， 抗炎处理（布洛芬、氯雷他定、孟鲁司特， 酌情选择1～2种应用）， 一般对症支持治疗（补液、维持水电解质酸碱平衡）， 适当予镇静止惊， 防治颅高压（3%氯化钠）， 必要时应用血管活性药物（米力农）。

2. 5 治疗结果 58例经早期识别筛出的重症手足口病患儿经上述方法治疗后， 疗程7～10 d， 全部病例痊愈出院， 无死亡病例。

3 讨论

自2008年我国安徽阜阳发生手足口病流行导致儿童死亡病例急剧增多以来， 我国各级医务人员不断研究该病的临床特点， 现已逐步达成共识， 引起手足口病的病原体主要为单股线形小RNA病毒科， 肠道病毒属的柯萨奇病毒A组的2、4、5、7、9、10、16型等， B组的1、2、3、4、5型等， EV71， 埃可病毒（ECHO）， 其中以EV71和CoxA16型常常引起重症手足口病[2]。手足口病病毒在湿、热的环境下迅速生长传播， 临床上75%酒精和5%来苏不能将其灭活， 但对紫外线及干燥敏感， 各种氧化剂、甲醛、碘酒都能灭活病毒， 病毒在50℃可迅速灭活， 但在4℃可存活1年， 在-20℃可长期保存， 在外界环境中可长期存活[3]。

本病是全球性传染病， 世界各地屡有暴发流行， 以每年4～7月份为发病高峰， 尤其在托幼机构更易感染传播， 患儿和隐性感染者都是传染源， 主要通过粪-口途径传播， 也可经呼吸道飞沫传播， 也可因接触患儿口鼻分泌物， 皮肤黏膜疱疹液而造成感染， 各年龄段儿童普遍易感[4]。

该病的发病机制已逐步明确， 引起重症手足口病的主要病原体是EV71和CoxA16， 当病毒通过咽部或肠道侵入易感患儿体内， 在局部黏膜、淋巴结内增殖， 然后释放入血， 引起第一次病毒血症， 继之病毒在全身淋巴结、肝脾内增殖， 再次释放入血引起第二次病毒血症到达全身器官， 目前认为引起重症手足口病的病毒（尤其是EV71）具有嗜神经性[3]， 侵犯外周神经末梢， 通过逆向神经转运进入中枢神经系统， 直接感染和免疫损伤。EV71通过飞沫或接触到达口咽、眼、鼻腔黏膜， 在头面部骨骼肌内繁殖， 进而沿运动神经逆轴浆运输到达各级神经元， 引起运动障碍、精神异常与意识障碍， 病毒继续沿神经传导束泛化损伤其他联系的神经中枢。当中枢神经系统（CNS）受损， 未干预持续进展时可发生脑干脑炎， 发生呼吸、循环衰竭导致死亡， 此时病理解剖可见脑干血管周围白细胞聚集成套状， 噬神经胶质细胞堆积， 脑干神经元坏死软化， 甚至出血[5-8]。病理生理上机体呈过度应激， 交感神经兴奋性增高， 自主神经功能紊乱， 血中儿茶酚胺类物质呈瀑布样释放， 从而引起一系列严重并发症。由于病毒侵犯神经系统部位不同， 而出现不同的临床表现， 当侵犯延髓和部分下丘脑时， 可出现超高热、顽固性休克、深昏迷、超高心率和持续高血压， 6 h内可进展至死亡， 当侵犯神经定位于交感神经、中脑、延髓时， 可出现眼球共济失调、呼吸共济失调、咽反射减弱或消失， 肺渗出， 呼吸节律异常和血压升高， 患儿可在12 h内死亡[9， 10]。

本文主要研究在基础生命体征平稳下致命性中枢危机早期症状的识别以及采取措施阻挡病情进展， 从而使患儿恢复健康， 广州市儿童医院杨思达教授研究团队提示从出现神经系统症状在未干预处理情况下到死亡平均（42.42±30.20）h，

所以及早识别早期重症表现至关重要[6]。本项目依据“2.2”所示13项临床表现筛选出早期重症患兒， 治疗上应用利巴韦林， 利巴韦林不论是体内试验还是体外试验均具有抗EV71作用， 应用丙种球蛋白， 静脉注射人免疫球蛋白系由健康献血员血浆提取纯化而来， 含有包括EV71在内的多种肠道病毒中和抗体， 可作为重症手足口病被动免疫和免疫调节的重要手段， 由于炎症因子在病程中的重要作用， 抑制炎症反应可以降低血管通透性， 促进肺泡表面活性物质的合成及分泌[7]， 故应用糖皮质激素控制炎症反应， 布洛芬、氯雷他定、孟鲁司特对抗炎症因子， 并适当予镇静止惊， 3%氯化钠防治颅高压， 一般对症支持治疗（补液、维持水电解质酸碱平衡）， 必要时应用血管活性药物（米力农）[8]。58例早期重症手足口病患儿经上述方法治疗7～10 d后， 全部痊愈出院， 无死亡病例。可见识别早期重症手足口病， 在严密监护下， 筛出高危患儿， 早期诊断， 经积极治疗， 是可控、可防、可治的。

参考文献

[1] 中华人民共和国卫生部.手足口病诊疗指南（2010年版）.北京：人民卫生出版社， 2010：20.

[2] 陈先君. 重症手足口病患儿的早期识别和护理. 第三军医大学学报， 2010， 32（2）：197-198.

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[4] 廖正辉. 59例儿童重症手足口病早期识别及诊治分析. 大家健康旬刊， 2015（2）：506.

[5] 李晓玲， 应少华， 袁丽君， 等. 手足口病合并病毒性脑炎58例临床分析及诊治体会. 中国实用神经疾病杂志， 2010， 13（3）： 51-52.

[6] 孙泉根， 夏劲松. 重症手足口病的预警指标研究. 中国当代医药， 2010， 17（9）：157.

[7] 江载芳， 申昆玲， 沈颖. 诸福棠实用儿科学. 北京：人民卫生出版社， 2015：907-908.

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[9] 谭礼洪. 36例小儿重症手足口病早期临床表现分析. 现代医院， 2011， 11（6）：58-59.

[10] 朱丽君. 儿童重症手足口病46例临床特征分析. 临床医学， 2013， 33（6）：45-46.

[收稿日期：2017-04-24]endprint