孟婷婷 高浩 汪丽聪 王宇 唐羚

哈佛大学医学院主要提供四类医学教育，第一类是医学研究生教育，学制4年，入学前需完成普通大学本科教育，所有此类医学生必须是美国公民或已获得长期居留权的人员，毕业后要为美国服务；第二类是科研型研究生教育，毕业后获得 PhD学 位，主要从事科学研究。此外，每届约有10%的学生接受MD和PhD双学位项目学习，一般需6年，毕业后获得医学和哲学双博士学位；第三类是博士后研究生教育，此类培养多为短期项目培训；第四类是继续医学教育；另外，医学院还开设网络在线课程60余门。我国临床医学生培养主要是第一类，因此分析第一类医学教育，即医学研究生教育的课程设置。

一、三次课程改革

哈佛大学的“New Pathway”课程开始于1985年。之前一直是最传统的2 年基础课程 + 2 年临床实习的课程模式；大多数基础课程教学在大教室以讲座的方式进行，考核方式基本为多项选择的方式。医学生认为头两年对于基础课程的学习是一种成为医生的障碍。教师们虽然认为医学生的临床技能应该加强，但是只有极少数教师认为医学生获得临床技能是教师工作重要的一部分，或者说是教师的责任。在这样的背景下，哈佛大学开始“New Pathway”课程改革[1]。

21 世纪，尽管很多医学院校进行了大规模的课程改革，但是改革主要集中在临床前的 2 年时间段，在临床教学进行改革非常困难。AAMC 美国医学院学会组织专家先后发布了对于临床前教学和临床教学的课程改革建议。同时，医疗环境的变化导致了医学生学习环境的变化，尤其是医疗服务逐渐转移到非住院部的场所，使得原本的基于急性病、快节奏、以紧急处置为导向的临床教学需要向支持长期服务，监管和反馈，关注学术、职业和个性化发展。哈佛大学医学院在原有临床前改革的基础上，开展了以临床教学改革为主的新一轮课程改革。

2010 年，卡耐基基金会再次对美国医学院校的医学教育进行了调研。在报告中 Cooke 指出，美国医学院校虽历经百年的发展，但是还是面临“课程不具有灵活性、没有以学生为中心、知识与实践联系不够紧密、对医疗实践理解的碎片化、对团队合作不够重视、过于重视医学知识和能力的培养而缺乏全面系统的知识和能力、对职业素养的评价和提升还不足”等等挑战。另外，随着医学的发展，对于疾病和健康的认识已经发生了很大的变化。因此，哈佛大学开展了第三次“Pathways”课程改革，重新对课程内容进行组织，并主要通过教学方式的改革促进医学生能力的培养。

二、哈佛大学最新的课程计划图

第 1 学年上学期包括医学基础（foundations）、免疫防御与疾病（immunity in defense and disease，IDD）和医学实践（practice of medicine，POM）。医学基础包括医学分子细胞遗传学基础（细胞生物学、分子生物学、遗传学和药理学）、人体结构与功能（解剖学、胚胎学和发育生物学）、防御机制与疾病（病理学、免疫学和微生物学）、特定疾病主题（癌、感染、动脉粥样硬化）。防御免疫与疾病包括皮肤病学、风湿学、免疫学/免疫病理学。医学实践课历时 1 年，每周用 1 天的时间在指导老师带领下与住院患者和门诊患者进行沟通或参加诊所的临床实践活动。下学期包括必修课、稳态Ⅰ、稳态Ⅱ和医学实践。必修课包括循证医学、伦理学、流行病学、人口健康、社会医学、职业素养课；稳态Ⅰ即有氧代谢：呼吸系统、心血管系统和血液系统；稳态Ⅱ包括食物、水、矿物质代谢、内平衡（胃肠、肾、内分泌/生殖）。

第 2 学年上学期课程包括意识和行为课程（MBBD）、临床见习过渡和临床见习。意识和行为课程包括意识（mind）、脑（brain）、行为（behavior）和发育（development）；临床见习过渡课程主要涉及查体、操作、读片、临床思维、伦理分析和临床情景模拟。下学期是一整学期的临床实习过程。

第 3 学年上学期是临床实习和美国执业医师资格考试第 1 阶段的复习和考试。下学期的强化临床学习（advanced experiences）和学术设计（scholarly-project）一直延续到第 4 学年毕业。这段时间里的课程任务包括综合医学课程、医学讲座、内科儿科实习、选修课、课程总结、领导力培养和带教低年级实习生。第 4 学年还包括美国执业医师资格考试第2CS /2CK 阶段的复习和考试。

三、课程模式的转变

哈佛医学院课程改革将之前的“器官-系统”模式转变为以“功能”为基础的教学模式。例如，改革前的呼吸系统讲授方式是以呼吸系统的生理、解剖、病理、疾病、诊断和治疗为主线进行，而改革后的“有氧代谢”课是以 3 大系统（呼吸系统、心血管系统、血液系统）与有氧代谢有关的疾病发生、发展与诊断治疗为主线，在这之前学生已经系统上完解剖、病理等医学基础课程[2]。这更利于学生从人体功能学角度，全方位理解疾病的发生发展规律。

临床实践开始时间提前，相比于之前的课程设置，这次课程改革将医学实践课程提前到了第 1 学年。在医学生入学开始即安排学生早期进入临床。培养学生的访谈沟通技巧、体格检查、临床推理、诊断思维、职业发展和临床反馈。通过每周 1 天的医学实践课程，学生将临床上的疑问带到课堂，与教师一起交流，带着问题学习，效率有很大的提升。

四、我国医学教育面临的问题

哈佛大学医学院在医学生的资质、师资力量和院校资金等多个方面有着其他普通院校难以匹敌的优势，例如：哈佛大学医学院的师生比超过 13∶1，远远高于其他院校；医学生入学 GPA 要求超过了3.9；更重要的是，哈佛大学相对其他院校的经费也更加充足。在“新路径”课程改革开始的时候，医学院校的领导层用了将近一两年的时间进行了相应的宣传和组织准备。在其后的改革中，哈佛大学所采用的组织管理、教师激励、资金筹措政策，特别是临床教学改革，因为涉及到医院等多个利益相关方，哈佛大学医学院充分调动各方参与，建立了专门的资金筹措渠道，保证了改革的资源支持。该校还不断改革对教师的职称评审制度，将不同系列的教师在教学、科研、医疗活动方面的要求進行灵活的调整；并通过教师学院和考试中心等机构，对教师进行多方面的培训。

比较哈佛医学院的改革，国内的医学院校应充分考虑实际的资源要素，利用已有的实践经验，有计划地进行多阶段的课程改革。

参考文献

[1]黄睿彦.哈佛大学医学课程设置改革与探析，医学教育研究与实践，2017.

[2]任莉.哈佛大学医学院三次课程改革比较及其启示，中国高等医学教育，2017.

作者简介

第一作者：孟婷婷，大连医科大学医学教育研究所

通讯作者：唐羚，大连医科大学研究生院

（作者单位：大连医科大学）