刘亚光+朱丽娜

【关键词】重症胸部损伤；急性呼吸窘迫；护理

【中图分类号】R473.5 【文献标识码】B 【文章编号】ISSN.2095-6681.2017.01..02

急性呼吸窘迫综合症（ARDS）是指严重感染，创伤，休克等肺内、外袭击后出现的以肺毛细血管损伤为主要临床表现的临床综合症，属于急性肺损伤。病情危重，变化快，救治难度大，致死率高，其临床特征为呼吸频速和窘迫，进行性低氧血症。气管切开后插入气管导管形成人工气道，可改善病人的呼吸困难，提高病人的血氧饱和度，因此，气管切开是抢救重症胸部损伤并ARDS唯一紧急而有效的治疗手段。气管切开后严格，有效，规范，细致的气道管理是促进病人早日康复，成功拔管的关键。

1 临床资料

我科于2014年9月至2016年9月共收治重症胸外伤并发急性呼吸窘迫综合征的病人8例，其中男5例，女3例，年龄28～65岁，平均年龄42岁。参照急救医学ARDS早期诊断标准，8例患者均出现急性呼吸窘迫综合征，其中7例及时行气管切开，1例家属不同意气管切开导致呼吸衰竭抢救无效死亡，其余均康复出院。

2 护理体会

2.1 心理护理从患者的家庭背景，文化修养等方面出发主动关心安慰患者，告知患者气管切开的必要性和重要意义，并告知患者气管套管的拔管指征，增强患者的信心，取得患者的配合，争取早日拔管，并通过写字板，手势等进行交流，与患者进行有效沟通，满足患者的需要。

2.2 严密监测病情严密监测患者的生命体征，意识，瞳孔，血氧饱和度的变化，特别注意观察患者呼吸形态，深度和频率，有异常情况及时通知医生。

2.3 加强呼吸道管理，预防肺部感染

①能自行咳痰的患者，鼓励并指导患者有效咳痰，每2小时为患者扣背1次，协助排痰，方法为由下而上，由外至内避开伤口拍背，使肺内分泌物松动，以利于痰液排出。遵医嘱使用抗生素，祛痰剂，每天给予3～4次雾化吸入，药物为生理盐水5 mL+沐舒坦30 ㎎。②不能自行咳痰者，掌握吸痰时机和吸痰方法。吸痰前要观察患者的临床表现，血氧饱和度，进行肺部听诊后，确定是否需要吸痰。吸痰前先鼓励并指导患者咳嗽，给予翻身，扣背。吸痰前，需将口鼻腔分泌物清理干净，完成后更换吸痰管，开始吸痰操作，呼气末时插入吸痰管，送管过程中维持无负压状态，之后将负压开放，提升及左右转动吸痰管操作同时开展，操作过程中，动作应放轻放柔，应严格无菌技术操作，吸痰动作要做到稳，准。快。轻，每次吸痰不超过15 s，以免将外面的细菌带入深处，引发肺部感染.吸痰后再次进行肺部听诊，观察吸痰的效果。

2.4 合理慎重用药定期进行痰培养和药物过敏试验，选择有效抗生素，预防肺部感染。

2.5 气道湿化

之所以开展气道湿化，目的在于将吸引或咳出分泌物的难度降低，避免呼吸道被分泌物堵塞，预防肺部感染的发生。对于气道湿化，李丽娟[1]等人指出，患者吸气时，沿着关闭，将湿化液滴入，可到达气管深处，提升其稀释作用，利于排除分泌物。选择湿化液时，国外新护理常规[2]中指出，常规护理气管切开患者时，湿化液不能使用生理盐水，原因为生理盐水在支气管肺内停留的时间比较短，肺泡、肺气管中会沉积盐分，导致高渗状态形成，使气体交换受到影响，而且细支气管阻塞、感染的发生风险提升。沈立华[3]表示，湿化液选择糜蛋白酶或氨溴索加入蒸馏水中时，可获得满意的疗效。李梅香[4]开展气道湿化时，与患者体温为依据，使湿化液温度与其相近，可降低刺激呼吸粘膜的程度，避免肺部感染的发生。余辉[5]认为，湿化液滴入时，采取持续滴注的方式可保持气道长时间的处于湿化状态中，与其生理需求相适应，并且可减小刺激，降低咳嗽的发生可能。根据以上所知，我科室选用蒸馏水加氨溴索作为湿化液用微量泵匀速，缓慢，持续泵人，并根据痰液的量和性质适当进行调整。保證痰液及时排出。

2.6 使用人工鼻

人工鼻又称温湿交换过滤器，是由数层吸水材料及亲水化合物制成的细孔网纱结构的过滤装置。使用人工鼻的优点①人工鼻模拟人体解剖湿化系统的机制，保证呼吸道内正常的温度和湿度：吸气时气体经过人工鼻，以温热，湿化的状态带人气道内，保证气道获得有效，适当的湿化，并将呼出气体中的热和水分收集并保留下来，维持呼吸道粘膜—纤毛系统的正常生理功能。②人工鼻两侧的过滤网可阻挡空气中的大颗粒菌尘，增加吸入空气中的洁净度。③相对封闭气道，收集保留病人呼出气体中的热和水分，减少水分蒸发。使用人工鼻时应注意①严格无菌操作：人工鼻每24 h更换1 次，被痰液污染或堵塞后应立即更换。②应严密观察呼吸节律、频率，SPO2、HR；注意缺氧及窒息表现。出现异常表现及时检查人工鼻，看是否被痰液阻塞，同时应及时清除气道内的分泌物.③保持人工鼻与氧气及气管套管连接紧密，防止脱落。

2.7 气管切开处伤口换药气管切开后需观察切开有无渗血，皮下气肿，套管系带松紧是否合适，每天更换敷料，使用水胶体敷料替代普通无菌纱布换药，水胶体透明敷料具有很强的吸收液体的能力，吸收液体后即形成凝胶，保护暴露的神经末梢，减轻疼痛，保持创面清洁，选择性清除坏死组织，吸收大量渗出性坏死组织，因此，可减少切口周围皮肤感染率。如有红肿则增加换药次数。

2.8 功能锻炼

功能锻炼适当开展后，能够重建呼吸功能，使拔管后的并发症发生可能降低。过多的分泌物存在于呼吸道中时，反身性的保护呼吸道的动作为咳嗽，应知道患者有效咳嗽，即以一呼一吸模式锻炼，呼气时，嘱咐患者用力，到呼气末后，有效咳嗽开展，之后深吸气，适当放松后，重复上述环节。

2.9 营养支持

患者进食可经口进行，应做好营养支持工作，以流质饮食为主，将食物中的蛋白质、热量及维生素含量适当的提高，少食多餐，嘱咐患者尽量的放慢进食速度，避免呛咳的发生，如患者进食无法经口进行，可给予患者肠内营养或者静脉高营养治疗。

3 讨 论

胸部创伤严重时易并发ARDS，病情危重，变化快，救治难度大，致死率高，气管切开是行之有效的方法，可以改善病人呼吸困难，提高病人血氧饱和度，但气管切开后患者易并发肺感染，因此气管切开的病人呼吸道管理非常重要，保证呼吸道通畅和气道湿化，使用人工鼻，水胶体透明敷料定时换药，排痰，扣背，预防肺部感染及功能锻炼和心理护理等综合气道管理并给予足够的营养支持是气管切开术后护理的重要措施.从而使患者早日拔管，早日康复出院。

参考文献

[1] 李莉娟，邓琼芳，吴志群.俯卧位机械通气治疗成人呼吸窘迫综合征病人的护理与监测[J].实用护理杂志，2000，16（12）：10.

[2] Jane M，ChristopherBM.Anual of clinical nursing procedures[M].4th ed.Philadelphia：Blackwell Science USA，2006，553-560.

[3] 沈立华，赵 诚，张钰敏.气管切开病人的气道管理[J].中国实用神经疾病杂志，2010，13（17）：95.

[4] 李梅香.人工气道湿化方法的研究进展[J].齐鲁护理杂志，2005，11（10）：1455-1456.

[5] 余 辉.两种人工气道湿化方法的效果比较[J].中国乡村医药杂志，2003，10（6）：51.

本文编辑：刘帅帅endprint