刘娟 白文伟 包凡 李敬 宋蕊

临床研究

斑点追踪技术评价心肌梗死患者冠脉内支架术前后左心室收缩功能变化

刘娟 白文伟 包凡 李敬 宋蕊

目的 探讨斑点追踪成像技术（STI）评价心肌梗死患者冠脉内支架植入术（PCI）前后左心室收缩功能的改善情况。方法 病例组选取30例心肌梗死拟行冠脉内支架术的患者，正常对照组选取35名健康人。对正常对照组及接受PCI治疗的患者在术前，术后1周、1个月、3个月、6个月时进行常规超声心动图检查和斑点追踪成像分析，测量左室壁上的各个心肌节段在纵向、径向、圆周方向三方面的应变峰值（LS、RS、CS），比较分析各参数在PCI术前后的变化。结果 病例组PCI治疗前后左室LVDd、LVESV、LVEDV较对照组扩大，LVEF比对照组降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。与PCI治疗前比较，PCI术后1周、1个月病例组LVDd、LVESV、LVEDV及LVEF都没有明显改变（P均＞0.05）；PCI治疗后3个月、6个月时LVDd、LVESV、LVEDV比PCI治疗前及PCI治疗后1个月有一定缩小，LVEF增高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。病例组术前LS、RS、CS均显著低于正常对照组（P＜0.05）；病例组术后1周LS、RS、CS较术前均无明显改善（P＞0.05）；病例组PCI术后1个月与术前比较LS测值明显改善的有11个节段，RS测值明显改善的有9个节段，CS测值明显改善的有12个节段；PCI术后3个月患者相应缺血节段心肌LS、RS、CS较术后1个月有所改善，但部分节段二维应变值与术后1个月时比较未见统计学差异（P＞0.05）；PCI治疗后6个月各缺血节段较术前及术后1个月均有显著改善（P＜0.05）。结论 心肌梗死导致左室收缩功能下降。经皮冠状动脉支架植入术后左室心肌的收缩期纵向应变、径向应变、圆周应变逐步恢复。斑点追逐成像能准确定量地评估PCI术后左心室收缩功能变化。

斑点追踪成像技术； 心肌梗死； 经皮冠状动脉支架植入

冠心病是危害人类健康的主要疾病。冠脉内支架术是治疗冠心病最有效的手段之一[1]。超声心动图是目前临床最常用的评价术后疗效的可靠技术[2]。但是传统超声心动图评价冠脉内支架术疗效有很大主观性。斑点追踪成像是最新发展起来的超声技术，它利用高分辨率的二维灰阶图像分析声学斑点的运动轨迹，具有较高的时间分辨率，又不受心脏整体运动影响，能更真实地反映心肌变形及心功能情况[3-5]。本研究应用斑点追踪成像技术（speckle tracking imaging，STI）定量分析心肌梗死患者在冠脉内支架植入术（percutaneous coronary intervention，PCI）前后左室收缩功能的变化，为评价PCI治疗效果提供可靠的依据。

1 对象与方法

1.1 研究对象

1.1.1 正常对照组 2011年3月至2012年6月在昆明医科大学第二附属医院筛选的35名健康体检者，年龄41～70（53.8±12.6）岁，其中男性21例、女性14例，所有参与者均无器质性心脏病和其他严重影响心功能的全身性疾病。

1.1.2 病例组 2011年3月至2013年5月在昆明医科大学第二附属医院心内科接受PCI治疗的心肌梗死患者30例，年龄 43～72（55.3±13.2）岁，其中男性18例、女性12例，均行冠状动脉造影，并证实均有狭窄75%以上的单支或多支病变，并成功施行PCI介入治疗。

1.2 仪器与方法 受检者左侧卧位，平静呼吸，连接胸导联心电图，超声心动图仪器同步记录心电图。采用内置QLAB 8.1分析软件的PHILIPS iE33彩色多普勒超声诊断仪，应用 S5-1心脏探头（频率1～5 MHz，帧频60～90帧/s），多切面观察、常规超声心动图测量各腔室内径，在左室长轴切面测量左心室舒张末内径（LVDd），并在心尖四腔切面及两腔切面应用双平面Simpsons法测量左室舒张末期容积（LVEDV）、左室收缩末期容积（LVESV）、左心室射血分数（LVEF）；然后受检者于呼气末屏气，分别储存心尖左心室长轴切面、心尖四腔切面、心尖两腔切面及二尖瓣水平、乳头肌水平和心尖水平左室短轴切面的二维灰阶动态图像，帧频＞60帧/s，图像储存时应保持心率一致。取连续3个心动周期的清晰二维灰阶图像以备分析处理。图像要求包含完整的所要分析的心肌，并尽可能清晰显示心内膜与心外膜；三个短轴切面应尽量呈圆形，置于图像中央；取左室心底切面时应避开瓣环，并清晰可见二尖瓣前后叶活动；取心尖切面时要求图像上无乳头肌显示，尽可能靠近心尖且心室腔未消失。将存储的二维图像使用CMQ分析插件进行在机分析，选择图像分析模式，选取心内膜显示清晰的图像，定帧于收缩末期，手动确定左心室长轴及短轴切面中心，选取两侧瓣环和心尖三点以上的左室心内膜后，软件将自动识别心内膜及心外膜，勾画出心内膜、心外膜曲线，生成感兴趣区域（ROI）可随左室壁同步运动，调整中心线（AP4）或中心点（SAXM）内线及外线，可手动调整ROI宽度，使ROI的面积刚好覆盖在左室心肌上；启动软件追踪功能，系统将自动追踪感兴趣区域内的回声斑点，软件将随心动周期变化逐帧记录左室心内膜及心外膜的位置变化，获得心肌在纵向、径向及环向上各个运动参数的曲线，自动生成不同参数的时间及应变曲线。本试验沿长轴切面按3个水平切面（二尖瓣瓣环水平、乳头肌水平、心尖水平）将左心室划分为17个节段：前壁、下壁、后间隔、前侧壁（侧壁）各分为基底段、中间段、心尖段，前间隔、下侧壁（后壁）分为基底段、中间段，心尖部为心尖段，与左室壁相对应的二尖瓣水平切面即为基底段，与左室壁相对应的腱索-乳头肌水平切面即为中间段；同样沿短轴切面按3个水平切面（二尖瓣瓣环水平、乳头肌水平、心尖水平）将左心室划分为17个节段，均分为左室基底段、中间段及心尖段。系统处理图像后得到各切面的二维应变曲线，系统自动记录应变曲线中整体收缩期应变峰值，得出各节段收缩期最大的纵向、径向、圆周应变值（LS、RS、CS），应变峰值无单位，以百分率表示。上述参数均测量3次并取其平均值记录分析。

1.3 统计学方法 采用SPSS 13.0统计软件进行数据分析。各测量数据以±s表示，两组间计量资料的比较采用独立样本t检验，术前与术后比较采用配对样本t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 正常对照组和病例组手术前后常规心脏超声参数比较 病例组 PCI术前 LVDd、LVESV、LVEDV较对照组扩大，LVEF比对照组降低，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。与PCI治疗前比较，病例组 PCI术后 1周、1个月 LVDd、LVESV、LVEDV及LVEF都没有明显改变（P均＞0.05）；PCI治疗后3个月、6个月时LVDd、LVESV、LVEDV比PCI治疗前及PCI治疗后1个月都有一定缩小，LVEF增高，差异均有统计学意义（P均＜0.05）。见表1。

2.2 二维斑点追踪成像技术评价冠心病患者PCI术治疗前后左室功能变化 与正常组比较，病例组术前LS、RS和CS整体应变峰值均有不同程度下降；术后1周与术前比较LS、RS和CS整体应变峰值变化不明显，均未见统计学差异（均P＞0.05）；PCI术后1个月与术前比较LS测值明显改善的有11个节段，RS测值明显改善的有9个节段，CS测值明显改善的有12个节段；PCI术后3个月患者相应缺血节段心肌LS、RS、CS较术后1个月有所改善，但部分节段二维应变值与术后1个月比较未见统计学差异（P＞0.05）；PCI治疗后6个月各缺血节段较术前及术后1个月均有显著改善（P＜0.05）。见表2～4及图1。

3 讨论

PCI是临床上治疗冠心病的有效手段之一，它通过疏通狭窄的冠状动脉，使梗死血管有效实现再灌注，心肌微循环灌注得以改善，使大量的冬眠心肌及顿抑心肌恢复收缩功能，从而抑制及逆转左室重构，改善左心室功能[6]。目前临床较常用M型、二维超声心动图评价术后疗效，但这些方法在一定程度上受主观影响较大，并存在多方面的局限性。另外，心肌由心内膜面和心外膜面的螺旋状肌束及中间大致呈水平排列的环行肌束组成，心肌纤维的这三种排列方式决定心脏的运动形式不仅是长轴纵向、横向和短轴径向、圆周方向，还有立体空间的扭转运动等[7]。STI通过实时逐帧追踪二维高帧频灰阶图像中心肌斑点回声的空间运动，同时快速定量检测室壁各心肌节段在纵向、径向、环向上及左室旋转、扭转的应变值，进行心室整体应变分析，故能更真实地反映室壁心肌的实时运动及功能[7,8]。纵向应变在沿心肌纵行纤维方向上获得，心肌缩短时为负值，伸长时为正值；径向应变在左室短轴切面上获取，该应变值实际上反映了室壁收缩期的增厚程度，心肌增厚时为正值，变薄时为负值；圆周应变同样在心脏左室短轴切面室壁上获取，该应变反映心脏短轴方向的环形运动，心肌节段室壁缩短时为负值,伸长时为正值。心肌的收缩期最大应变是一个直接的机械功能收缩指标，反映的是局部心肌的收缩功能[9,10]。本研究显示，正常对照组左室各节段收缩期纵向峰值应变曲线规则为：基底段＜中间段＜心尖段，这与既往研究结论相似[11]。无论是对照组还是病例组心尖节段纵向应变均明显高于基底段和中间段。心肌纵向应变心尖段大于基底段的这种规律，更有利于将血液推向主动脉瓣口，与Serri等[11]的报道一致。有研究[12]表明，冠状动脉狭窄可引起心肌梗死，从而导致心肌收缩功能减弱及心脏扩大，并随着狭窄程度的增加而加重；冠状动脉狭窄对心肌收缩功能减弱的影响要高于对心脏扩大的影响。本研究发现，病例组术前与对照组比较，常规超声心动图中反映收缩功能的EF值减低，反映左室形态及左室重构的指标 LVDd、LVEDV、LVESV不同程度地增高。与对照组比较，病例组术前左室壁应变曲线紊乱，心肌缺血节段心肌LS、RS、CS明显减低，这与Liang等[13]研究结果一致，表明受损心肌的伸长能力、增厚能力、圆周方向上的缩短能力减退，说明冠心病发生后，局部心肌细胞缺血或因缺氧而坏死，与之相对应的受到损伤的心肌降低甚至丧失变形能力，与此同时，收缩能力也降低[14-16]。PCI术后心肌血运充分重建，提供了正常化的前向血流，使心肌恢复收缩功能，从而抑制及逆转左室重构，改善左心室收缩功能[17]。本研究发现，病例组术后与术前比较，常规超声心动图中反映收缩功能的EF值改善，反映左室形态及左室重构的指标LVEDd、LVEDV、LVESV也有不同程度的改善。心肌梗死患者在PCI术后绝大部分缺血心肌节段的局部收缩功能得到显著改善，且相应心肌节段收缩功能的改善随再血管化后时间的推移呈递增趋势，与相关研究一致。

表1 两组超声心动图各参数比较（±s）

表1 两组超声心动图各参数比较（±s）

注：LVDd：左室舒张末期内径；LVEDV：左室舒张末期容积；LVESV：左室收缩末期容积；EF：射血分数。与对照正常组比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05；与同组术后1个月比较，cP＜0.05

例数 LVDd（cm） LVEDV（ml） LVESV（ml） EF（%）正常对照组 35 4.72±0.78 98.45±14.53 46.79±6.66 58.38±4.37组别5.82±0.83a 161.29±34.35a 111.54±17.96a 43.74±9.47a5.76±0.74 155.37±39.74 103.54±15.86 44.88±11.98 5.65±0.85 147.37±32.54 97.51±12.86 46.73±10.67 5.32±0.56bc 121.53±24.84bc 70.85±13.56bc 49.33±11.06bc5.14±0.63bc 110.65±16.28bc 54.74±15.96bc 53.74±8.06bc病例组 31术前术后1周术后1个月术后3个月术后6个月

表2 病例组手术前后收缩期峰值纵向应变（LS）与正常对照组比较（%,±s）

表2 病例组手术前后收缩期峰值纵向应变（LS）与正常对照组比较（%,±s）

注：与正常对照组比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05；与同组术后1个月比较，cP＜0.05

组别 例数 前壁基底段 下壁基底段 前间隔基底段 后壁基底段 侧壁基底段正常对照组 35 -21.75±5.37 -20.53±6.84 -21.54±5.42 -19.28±5.63 -20.24±5.27病例组-10.63±5.54a -9.85±4.57a -10.24±4.77a -8.13±5.14a -10.26±5.47a术后1周 -10.83±4.26 -10.85±4.67 -9.24±4.76 -8.98±5.47 -10.36±5.85术后1个月 -14.52±4.75b -13.46±5.63b -12.46±5.08b -11.65±5.42b -13.15±4.78b术后3个月 -17.88±5.26c -16.48±6.14c -15.75±5.64c -12.58±4.96 -15.36±5.38c术后6个月 -18.54±6.73bc -18.96±6.53bc -17.54±5.22bc -15.74±5.47bc -16.25±5.48bc术前31组别 后间隔基底段 前壁中间段 下壁中间段 前间隔中间段 后壁中间段 侧壁中间段正常对照组 -18.96±4.76 -22.88±5.26 -22.87±6.63 -24.64±7.12 -21.47±5.37 -22.30±6.94病例组术前 -9.36±4.85a -11.65±5.32a -10.58±5.15a -13.68±5.84a -15.38±4.78 -9.87±4.45a术后1周 -10.39±6.77 -8.26±6.47 -11.65±5.32 -13.74±3.79 -14.79±6.02 -11.86±4.53术后1个月 -9.86±4.54 -14.87±5.46b -13.86±5.24b -13.25±5.36 -14.67±5.34 -11.23±5.08术后3个月 -12.13±4.48c -15.68±5.75 -17.49±6.02c -15.58±6.07c -16.42±5.13c -13.36±5.17c术后6个月 -13.34±5.07bc -16.59±6.04bc -19.88±6.15bc -19.64±6.54bc -18.46±5.58bc -16.62±5.44bc组别 后间隔中间段 前壁心尖段 下壁心尖段 侧壁心尖段 后间隔心尖段 心尖段正常对照组 -21.37±7.42 -21.86±5.08 -23.65±6.07 -22.13±4.82 -24.54±5.84 -23.47±5.96病例组术前 -8.68±4.16a -13.94±4.64a -12.56±5.78a -12.65±4.25a -14.67±5.02a -12.72±5.47a术后1周 -8.36±4.55 -14.64±4.32 -13.67±5.09 -14.92±4.78 -13.15±4.73 -13.78±5.38术后1个月 -12.46±5.04b -14.92±4.78 -14.88±5.43b -13.15±4.73 -16.06±5.26b -14.84±5.32b术后3个月 -14.13±5.13c -15.36±5.27 -16.48±5.79 -14.56±5.06 -19.18±5.69c -16.58±6.05术后6个月 -17.56±5.07bc -17.34±5.35bc -17.36±6.23bc -18.58±5.18bc -20.56±6.13bc -19.62±6.34bc

表3 病例组手术前后收缩期峰值径向应变（RS）与正常对照组比较（%，±s）

表3 病例组手术前后收缩期峰值径向应变（RS）与正常对照组比较（%，±s）

注：与正常对照组比较，aP＜0.05；与同组术前比较，aP＜0.05；与同组术后1个月比较，cP＜0.05

组别 例数 前壁基底段 下壁基底段 前间隔基底段 后壁基底段 侧壁基底段正常对照组 35 35.56±10.16 32.65±10.49 30.28±10.95 32.63±11.44 30.86±10.18术前病例组19.80±9.92a 17.50±8.10a 16.28±8.93a 19.21±9.48a 17.28±9.49a术后1周 22.54±6.04a 18.90±6.69 16.54±9.23 18.24±9.93 18.84±8.97术后1个月 27.73±9.09a 18.54±9.93 22.94±11.40a 19.52±8.32 23.20±10.34a术后3个月 30.84±11.43c 26.54±10.87c 27.75±10.35c 21.22±9.27 26.79±8.067c术后6个月 32.53±9.75bc 27.15±10.65bc 28.55±9.21bc 26.54±10.78bc 28.38±8.56bc31组别 后间隔基底段 前壁中间段 下壁中间段 前间隔中间段 后壁中间段 侧壁中间段正常对照组 32.75±10.15 39.38±10.25 35.23±10.10 34.52±11.69 36.67±11.10 36.94±9.92病例组术前 16.63±8.23a 20.18±9.62a 19.44±7.05a 21.95±10.34a 18.02±9.61a 22.35±9.39a术后1周 16.79±7.94 21.75±9.34 19.02±10.61 22.55±9.89 19.54±8.05 21.72±9.66术后1个月 18.38±10.44 23.60±10.67 23.26±8.85a 27.52±9.33a 21.12±8.66 27.93±10.50a术后3个月 23.21±10.52c 28.59±10.83c 27.29±9.60c 32.85±9.98c 26.24±9.05c 28.48±10.67术后6个月 26.39±9.50bc 31.87±10.05bc 30.17±9.31bc 33.65±11.71bc 30.45±9.94bc 32.84±10.85bc组别 后间隔中间段 前壁心尖段 下壁心尖段 侧壁心尖段 后间隔心尖段 心尖段正常对照组 32.46±8.94 26.48±7.32 25.23±7.48 24.64±6.45 25.45±6.24 26.96±7.64病例组术前 20.58±8.99a 16.70±6.94a 12.17±7.64a 14.12±6.11a 13.42±6.43a 15.53±6.51a术后1周 20.63±8.54 17.34±6.94a 13.45±8.74 15.65±8.54 14.42±7.18 14.02±9.61术后1个月 22.67±9.86 17.70±8.12a 14.34±7.96 17.27±6.47a 17.95±7.13a 18.23±6.48术后3个月 22.30±10.12 21.53±7.31c 17.98±8.11c 18.92±7.03 19.10±7.60 22.64±7.08c术后6个月 29.74±9.97bc 23.82±7.78bc 20.22±7.34bc 21.23±8.34bc 21.37±7.83bc 23.76±7.75ab

表4 病例组手术前后收缩期峰值圆周应变（RS）与对正常比较（%，±s）

表4 病例组手术前后收缩期峰值圆周应变（RS）与对正常比较（%，±s）

注：与正常对照组比较，aP＜0.05；与同组术前比较，bP＜0.05；与同组术后1个月比较，cP＜0.05

组别 例数 前壁基底段 下壁基底段 前间隔基底段 后壁基底段 侧壁基底段正常对照组 35 -18.53±7.02 -16.46±6.52 -25.37±9.56 -19.62±6.41 -21.24±4.99病例组-9.87±6.42a -8.86±4.59a -14.51±7.34a -10.41±5.05a -11.81±4.93a术后1周 -10.27±5.42 -9.31±5.37 -14.51±7.34 -10.87±6.35 -12.41±5.43术后1个月 -12.83±5.73b -10.82±5.51 -18.11±8.56b -12.75±6.46 -14.76±5.08b术后3个月 -15.89±5.37c -13.46±4.86c -22.45±10.96c -15.28±6.73c -15.85±6.23术后6个月 -16.26±5.53b -14.48±5.73b -23.50±10.12b -16.83±5.95b -17.67±5.90b术前31组别 后间隔基底段 前壁中间段 下壁中间段 前间隔中间段 后壁中间段 侧壁中间段正常对照组 -19.54±6.47 -19.53±6.12 -21.60±6.67 -25.50±7.91 -20.60±6.87 -20.89±5.69病例组术前 -9.19±5.06 -11.08±5.81a -9.83±5.14a -12.85±6.52a -9.83±5.14a -11.25±5.32a术后1周 -10.68±5.63 -11.56±7.21 -10.35±4.28 -11.94±5.52 -10.37±4.78 -12.16±4.32术后1个月 -12.84±5.68b -13.12±5.43b -10.78±6.15 -16.71±5.87b -10.84±6.15 -14.64±5.43b术后3个月 -14.63±4.57 -15.27±6.48 -14.88±6.83c -20.36±6.58c -14.74±6.82c -16.78±5.13术后6个月 -16.39±5.96b -16.86±5.96b -16.82±6.88b -21.83±6.83b -16.62±7.38b -17.57±6.29b组别 后间隔中间段 前壁心尖段 下壁心尖段 侧壁心尖段 后间隔心尖段 心尖段正常对照组 -19.24±5.52 -29.87±9.02 -24.47±6.69 -23.45±6.75 -27.47±8.78 -26.24±7.14病例组术前 -10.27±4.28a -13.85±8.30a -13.34±5.58a -12.24±6.25a -13.27±6.89a -14.13±5.48a术后1周 -10.63±5.89 -14.11±6.73 -13.68±5.49 -13.17±4.67 -14.35±5.46 -16.35±5.45b术后1个月 -12.83±4.39 -21.75±8.58b -15.38±6.35b -16.35±5.57b -17.35±7.79b -18.35±7.04b术后3个月 -15.87±5.35c -24.36±9.35c -17.79±6.32 -18.37±5.77c -22.26±7.57c -21.10±6.53c术后6个月 -16.69±6.73b -26.46±9.68b -20.62±6.83b -20.24±6.96b -23.64±7.36b -22.46±7.38b

综上所述，STI能全方位地检测心肌梗死患者左心室不同运动形式产生的应变，在局部心肌功能的评价方面具有较好的临床应用潜力。

（本文图片见后插一）

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Application of speckle tracking imaging in the evaluation of left ventricular systolic function change in patients with myocardial infarction before and after percutaneous coronary intervention

LIU Juan，BAI Wen-wei，BAO Fan，et al.Department of Cardiology，the Second Affiliated Hospital of Kunming Medical University，Kunming 650000，China

Objective The clinic value of speckle tracking imaging（STI）was discussed in the evaluation of left ventricular systolic functions in patients with myocardial infarction before and after percutaneous coronary intervention（PCI）.Methods30 patients with myocardial infarction before undergoing PCI were enrolled as PCI group，and 35 healthy people as normal control group.The normal control group and PCI group

echocardiography and speckle tracking imaging before PCI and one week，one month，three months，six months after PCI.The values to peak systolic longitudinal strain（LS），radial strain（RS）and circle strain（CS）were measured. The changes were analyzed before and after PCI with treatment stage in PCI group.ResultsCompared with the control group，LVDd，LVESV，LVEDV were significantly increased and LVEF were significantly decreased in PCI group before PCI（all P＜0.05）.Compared with before the PCI group，LVDd，LVESV，LVEDV and LVEF were not significantly different after one week and one month of PCI（P＞0.05）.Compared with before and after one month of PCI，LVDd，LVESV，LVEDV were significantly decreased and LVEF were significantly increased in after three months and six months of PCI（all P＜0.05）.Compared with the control group，the values to peak systolic longitudinal strain（LS），radial strain（RS）and circle strain（CS）were significantly decreased in PCI group before PCI（all P＜0.05）.Compared with the preoperative，the values to peak systolic longitudinal strain（LS）significantly im－proved in eleven segments，the values to peak systolic radial strain（RS）significantly improved in nine segments，the values to peak systolic circle strain（CS）significantly improved in twelve segments in the PCI group one months postoperatively；PCI patients after three months the longitudinal strain（LS），radial strain（RS）and circle strain（CS）in myocardial ischemia segments was improved compared with one months after the operation but the segment two-dimensional strain compared with the one months after the PCI group had no significant difference（P＞0.05）. Compared with preoperative and postoperative one months，the ischemic segments after PCI six months were significantly improved（P＜0.05）.ConclusionThe left ventricular systolic functions in patients with myocardial infarction were significantly decreased.The patients myocardial segments the values to peak systolic longitudinal strain（LS），radial strain（RS）and circle strain（CS）increased after PCI.STI technology could accurate and quantitative evaluation of the left ventricular systolic function changes before and after PCI.

Speckle tracking imaging； Myocardial infarction； Percutaneous coronary intervention

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.08.007

R542.2+2

A

1672-5301（2017）08-0696-06

2017-02-27）

云南省教育厅科学研究基金项目（项目编号：2010C078）

650000 云南省昆明市，昆明医科大学第二附属医院心内科