涉及医疗纠纷的新生儿死亡案例法医病理学分析

2017-09-06安丰铁周科伟麦李鹏

中国卫生产业 2017年21期

关键词：法医病理学医护人员

安丰铁，周科伟，麦李鹏

佛山市顺德区公安局，广东佛山 528300

涉及医疗纠纷的新生儿死亡案例法医病理学分析

安丰铁，周科伟，麦李鹏

佛山市顺德区公安局，广东佛山 528300

目的分析涉及医疗纠纷的新生儿死亡案例的临床及法医病理学特征，旨在为提高临床诊断正确率、减少新生儿死亡率及预防医疗纠纷提供思路。方法对南方医科大学法医系自2007—2014年30例死亡新生儿尸体解剖的检案进行回顾性分析。结果新生儿出生后24 h内死亡19例(63.34%)，死亡男婴21例(70%)。死亡原因主要为新生儿窒息、新生儿肺炎、失血性休克和肺动脉高压等。临床诊断不符合率为40%。造成医疗纠纷原因主要为死因不明、产后观察不足、处理不及时、沟通不耐心和漏诊误诊等。结论保证医疗行为符合医疗常规和操作规范，加强新生儿护理意识、强化产前检查及孕期保护是降低新生儿死亡率、提高新生儿疾病临床诊断率的有效手段。

新生儿；医疗纠纷；法医病理学；尸体解剖

近年来，随着医患双方关系的日益紧张，由婴幼儿死亡引起的医疗纠纷在所有医疗纠纷中占据很大比例[1]，且由于新生儿病具有发病急、病情重且症状不典型，易造成死亡等特点，新生儿相关的医疗纠纷更成为焦点[2]。目前临床相关文献报道较少，媒体全程公开报道更少。该文旨在通过对科研合作单位南方医科大学法医系2007—2014年间受理的广东省内的30例涉及医疗纠纷的新生儿死亡尸检案例进行回顾性研究，分析新生儿死亡的临床及法医病理学特点。该文在医疗行为是否符合医疗常规和操作规范、相关人员是否有新生儿护理意识、强化产前检查及提高新生儿疾病临床诊断率、预防医疗纠纷采取必要的有效措施、积极合理进行尸检等方面提出自己的见解。积累经验及吸取教训、提高诊断水平是规范合法处理医疗纠纷的必要途径。该文为相关临床工作者提供了必要的参考。

1 材料与方法

该研究资料均选自南方医科大学法医系2007—2014年涉及医疗纠纷的死亡新生儿尸检案例，包括病史资料、妊娠分娩及新生儿出生情况、尸检记录、病理检验和死亡原因等方面。分别从新生儿的性别、存活时间、妊娠和分娩情况、纠纷原因、病理检验和死亡原因等方面进行分析，探讨其临床和病理学特点。

2 结果

2.1 一般情况

该组30例新生儿的检案中，男性21例，女性9例，男女之比为7:3，男性比例明显高于女性，可能与男婴肺成熟晚于女婴、染色体脆性大和抵抗力差有关[3]。被鉴定人胎龄、产出方式、出生体重、死亡时间分布范围见图1。

图1 被鉴定人胎龄(A）、产出方式(B)、出生体重(C)和死亡时间(D)分布统计

2.2 病情分析及病理诊断

该组30例新生儿的检案中,在医院治疗后死亡的有25例，另外5例没有相关病历资料，因其未到达医院救治则发生死亡。临床及病理诊断新生儿死亡原因统计数据见图2。

图2 病理诊断(A)和临床诊断(B)死亡原因检案例数统计

2.3 诊断符合率

在该组30例新生儿的检案中，除5例因从发病到死亡时间短暂未到医院救治，其余25例均有临床病历及相关诊断。其中临床诊断与法医病理诊断相符合的一共15例（占60%），不相符合的10例（占40%）。

2.4 医疗纠纷

30例死亡案例中,24例涉及医疗纠纷，并以足月产体重正常的男婴多见(83.3%)。24例纠纷案例中,由于死因不明引起纠纷11例(45.8%),怀疑药物使用不当5例(20.8%),怀疑误诊漏诊4例(16.6%),怀疑诊治延误4例(16.6%)。经鉴定后属非医疗过失性纠纷15例(62.5%),医疗过失性纠纷9例(37.5%)。医疗过失性纠纷发生的原因以观察不仔细、处理不及时最常见,有4例(44.4%),其次为误诊漏诊2例(22.2%),告知不足2例(22.2%),暴力助产致产伤1例（11%）。涉及医疗纠纷的医院以市级医院最多(58.7%),县区级医院次之(38.9%),乡镇卫生院及个人诊所较为少见(2.4%)。

3 讨论

3.1 新生儿死亡原因分析

该组新生儿死亡原因主要以窒息、感染性疾病为主，占全部死亡原因70%。新生儿窒息是导致新生儿死因的最主要因素，宫内窘迫及羊水吸入是其发生窒息及吸入性肺炎的根本原因[4-8]，同时该组资料显示，患儿大部分死亡在出生1 d内，因此，预防宫内窘迫及羊水吸入对减少新生儿死亡至关重要，提倡科学的孕期保健及定期产前检，重点关注如妊娠期高血压疾病、慢性肾炎、过期妊娠、胎盘老化、贫血、胎儿发育迟缓、前置胎盘、合并心脏病等。感染性疾病在死因中占第2位，以感染性肺炎最多见[5-9]，该组感染性疾病的10例（33.33%，其中新生儿肺炎8例），以吸入性肺炎最为多见。随着医疗技术条件的改善，控制新生儿感染的发生与发展，及时有效地防治孕妇及新生儿感染，可有效降低新生儿因感染而死亡。

3.2 临床漏诊、误诊原因分析

对有病例资料的25例进行临床及病理解剖分析得出，其主要疾病误诊、漏诊的原因如下：①新生儿疾病临床表现不典型，体征不明显[10-11]。如间质性肺炎，肺透明膜病、吸入性肺炎、感染性肺炎、窒息等均有呼吸困难、发绀。如发病急快严重，生产史、发病情况不详，必要的辅助检查来不及做，常引起误诊、漏诊。②新生儿发病急、病情变化快，机体抵抗力低下及新生儿自身基本能够的症状或不适不能描述，另外医护人员对其病情观察不够仔细、体检不够认真，辅助检查不及时，也可造成误诊、漏诊。如1例肺炎患儿，住院次日死亡，尸检发现大量胸腔积液，双肺大面积肺泡腔内炎细胞浸润，体检疏忽，病重未能及时摄胸片而漏诊。③同一系统或不同系统的不同疾病的某些临床症状及体征常常相同或相似，早期鉴别诊断难度很大，易被误诊或难以诊断。④临床诊断的局限性，对罕见病的认识不足，如新生儿肺透明膜病、新生儿先天性肺发育不全等。

3.3 医疗纠纷与医疗过错的防范

新生儿死亡率相对较高，且死亡时间多在出生1周内，此时产妇还未康复出院，非常容易引起医疗纠纷的发生[12]，针对上述部分案件调查，引起此类纠纷的主要原因有医患沟通不充分，未尽合理的告知业务，医护人员业务能力不足，部分医护人员缺乏责任心，患方缺乏医学常识，对诊疗期望值过高等因素。为减少医疗纠纷的发生，医务人员应增强责任心，严格按照诊疗规范执行诊治，并通过更新和加强业务学习提高诊疗水平以减少医疗纠纷；提高沟通技巧，普及医学常识，增加医患互相理解；在病情出现转折或者针对重症患儿提前做好告知和解释，产生医疗纠纷后，与家属做好沟通和解释工作，尽快进行尸检以明确死因[13-16]，需要时再进一步进行医疗过错鉴定或医疗事故鉴定或协商处理。

实际处理过程中，分析和判断死因与医护人员职责之间的关系，是法医学上一个复杂而值得探讨的问题，目前第三方司法鉴定机构判定医疗机构是否存在医疗过错主要遵从以下4大原则[17]：①是否违反现行卫生法律、法规；②是否尽到应尽的诊疗义务；③是否尽到“告知义务”并获得患者的“知情同意”；④结果预见义务和结果回避义务。例如肺出血及肺透明膜病而造成的死亡，因其发病机理不明，死亡率高[13]，医护人员只要尽力抢救，对死亡应无责任。分娩时因严重羊水吸入窒息和羊水吸入性肺炎而造成的死亡，要分析分娩时是否存在造成羊水吸入的客观原因，如脐带、胎盘及母体等方面的各种因素，主观上是否积极处理等。若客观上存在原因而主观上又作了努力，则医护人员应无责任；否则医护人员有一定责任。产伤性颅内出血而造成的死亡，要分析助产方法有否不当之处，无客观原因引起的产伤性颅内出血，医护人员负有一定责任。

该组30例医疗纠纷9例确定诊疗过程存在过错，基本涉及上述4大基本原则，因此医疗机构及医护人员应就上述原则从各方面完善自身，防范医疗过错的发生，如加强制度建设，促进公证处理，提高病历书写和管理的规范性固定证据，提高诊疗水平，避免误诊、误治，遵循外科临床原则，避免手术失误，建立合理的会诊转诊制度等。