宋之明 王建 王焱 万峰

综述

微创杂交左室成形术

宋之明 王建 王焱 万峰

室壁瘤； 微创； 杂交手术； 左室成形术

冠状动脉前降支闭塞可导致广泛左心室前壁和室间隔的心肌梗死，节段性室壁活动异常，无运动甚至反向运动，导致室壁瘤形成。这部分患者左心室逐步扩大，心衰症状反复出现，最终往往需要进行左心室重构手术（SVR）。然而，左心室重构手术需要体外循环辅助、心脏停跳、左心室切开，创伤较大，围手术期死亡率也很高[1-3]。

Bioventrix公司提供了一种新型技术，可以在跳动的心脏上进行左心室重构手术，避免了体外循环和左心室切开，这就是微创杂交左室成形术（Less Invasive Ventricular Enhancement，LIVE Procedure）。这项技术是介入心内科医生和心脏外科医生（心内+心外）共同应用杂交手术手段，通过Revivient TCtm系统将一对钛制铆钉分别植入拉紧心脏的瘢痕组织。钛制铆钉由一根钛金属条和敷于表面的涤纶布构成。心内钛制铆钉通过颈内静脉由介入手段放置于右心室靠近室间隔前侧。心外钛制铆钉则经左侧肋间小切口，穿刺左心室瘢痕组织和室间隔瘢痕组织，与右心室建立通路，将另外一个钛制铆钉固定于左心室瘢痕组织处。一对钛钉确定位置后，医生逐步收紧钛钉，最终将两侧瘢痕组织和正常心肌组织区域隔离开，达到解剖上的左心室减容成形，通过将无功能区域隔离，以恢复部分心脏功能。完成全部隔离一般需要2～4对钛制铆钉。其与传统外科左心室成形手术的区别见表1和图1。

迄今为止，Revivient TCtm共进行了100余例人体植入。我国厦门心血管病医院进行了8例临床研究。Andrew等2013年报道31例患者应用了微创杂交左室成形术，6个月和12个月的随访发现，患者左心室收缩末期容量（ESV）显著降低，由（72.6± 26.9）ml/m2降至6个月时的（46.2±22.0）ml/m2（P＜0.01）和12个月时的（43.9±22.0）ml/m2（P＜0.01）；左心室舒张末期容量（EDV）显著降低，由（102.5± 27.3）ml/m2降至6个月时的（73.2±28.7）ml/m2（P＜0.01）和12个月时的（69.5±27.2）ml/m2（P＜0.01）[4]。

表1 微创杂交左室成形术（LIVE procedure）和传统外科左心室成形手术的区别

微创杂交左室成形术的原理：依据心脏病生理劳伦斯原理，左心室室壁张力与左心室的压力、形态相关，在心室壁张力增高的时候，心衰症状恶化。遏制心衰进展的唯一途径就是减轻心室壁张力。微创杂交左室成形术可以通过以下手段在保存左心室功能的同时减轻左心室室壁张力。①将正常心肌组织和瘢痕组织区域分隔。②左心室重新成形，恢复到相对正常的形态和体积，利于左心室功能恢复。③左心室成形之后，增加了心排血量和全身组织灌注。

微创杂交左室成形术操作需要在杂交手术室完成，需要多学科的共同合作，其参与人员包括心脏内科介入专家、心脏外科医生、心脏超声专家（经食管超声）、心脏放射科专家（熟悉心脏CT以及MRI影像）、心内科医师、杂交手术室护士、放射线技师。

手术适应证：①患者既往心肌梗死，导致心脏功能不全从而引发心衰症状（NYHAⅡ～Ⅳ）。②左心室扩大，左心室收缩末容积增加。左心室收缩末容积（ESV）＞60 ml/m2，左心室射血分数（LVEF）＜40%。③左心室前壁、心尖部、室间隔前部，无运动或者反向运动的瘢痕心肌组织形成。增强MRI提示广泛前壁、室间隔瘢痕形成。④远离瘢痕组织的区域存活心肌活力好。

手术禁忌证：①远离瘢痕组织的区域心肌活动能力不佳。②左心房或者左心室内血栓形成。③60 d内的CRT或者双心室起搏电极植入。④放置于右心室前部心尖部的功能性起搏电极可能影响铆钉植入。⑤右心导管检查提示PA＞60 mm Hg（1 mm Hg=0.133 kPa）。⑥90 d内的心肌梗死。⑦既往手术史如右侧颈部、心包切开、左侧胸腔等手术可能导致设备植入困难。⑧慢性肾功能不全，血清肌酐＞2 mg/dl。⑨伴有显著心肌缺血症状无法手术治疗的冠脉疾病。⑩无法承受短暂单肺通气的肺部疾病。讨论

由于显而易见的手术创伤和风险，很多行之有效的外科技术的应用受到了限制。于是更微创的技术得到了越来越广泛的应用，诸如冠心病治疗的介入支架技术、经皮瓣膜植入手术和经皮心脏辅助装置植入。近些年，心脏内外科联合手术共同解决心脏疾病也成为潮流，诸如小切口冠脉搭桥杂交手术治疗冠心病多支病变。

微创杂交左室成形术通过新型专利材料，在跳动的心脏上，不应用体外循环和左心室切开，达到左心室成形的效果。目前的临床试验结果也验证了在手术后6个月和12个月，患者左心室容积显著减少。

对于严重二尖瓣返流需要进行成形或者置换的患者，微创杂交左室成形术并不适合单独应用。但对伴有中到重度二尖瓣返流的患者，应用微创杂交左室成形术可以使大部分患者的二尖瓣返流有不同程度的减轻。如果患者存在左心房和左心室血栓，这也是微创杂交左室成形术的禁忌证，但可以通过一段时间的抗凝治疗，通过超声心动证实血栓消失后，再行治疗。

对照STICH研究，微创杂交左室成形术在减少左心室容积方面，与传统的心室成形术相比，取得了更好的效果[5-7]。

（本文图片见后插四）

［1］Dor V，Saab M，Coste P，et al.Left ventricular an-eurysm：a new surgical approach.Thorac Cardiovasc Surg，1989，37：11-19.

［2］Menicanti L，Castelveccbio S，Ranucci M，et al.Surgical therapy for ischemic heart failure：single-center experience with surgical anterior ventricular restoration.J Thorac Cardiovasc Surg，2007，134：433-441.

［3］Ratcliffe PJ，Kay P，Oldershaw PI，et al.Long-term survival following left ventricular aneurysmectomy.J Cardiovasc Surg（Torino），1983，24：461-466.

［4］Wechsler AS，Sadowski J，Kapelak B，et al.Durability of epicardial ventricular restoration without ventriculotomy.Eur J Cardiothorac Surg，2013，44：e189-92.

［5］Athanasuleas CL，Buckberg GD，Stanley AW，et al.A Surgical venntricular restoration in the treatment of congestive heart failure due to post-infarction ventricular dilation.J Am Coll Cardiol，2007，44：1439-1445.

［6］Kleina P，Bax N，Shaw U，et al.Early and late outcome of left ventricular reconstruction surgery in ischemic heart disease.Eur J Cardiothorac Surg，2008，34：1149-1157.

［7］Jones RH，Velazquez Fl，Michler RE，et al.Coronary bypass surgery with or without surgical ventricular recon-struction.N Engl J Med，2009，360：1705-1717.

Less invasive ventricular enhancement

Left ventricular aneurysm； Less invasive； Hybrid operation； Left ventricular reconstruction surgery

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.003

R654.2

A

1672-5301（2017）07-0587-02

2017-05-30）

100191 北京市，北京大学第三医院心脏外科（宋之明、万峰）；厦门心血管病医院心脏内科（王建、王焱）