易鑫 华琦

临床研究

不同左室射血分数老年慢性心力衰竭患者的临床特点

易鑫 华琦

目的 探讨脑钠肽（BNP）、血尿酸（UA）、红细胞分布宽度（RDW）以及左房径（LA）、左室舒张径（LVIDd）、室间隔厚度（IVSd）等在老年慢性心力衰竭患者临床诊治中的价值。方法 收集90例在我院诊治的老年慢性心力衰竭患者临床资料，根据左室射血分数（LVEF）分为3组，分别为左室射血分数降低的心力衰竭（SHF，LVEF＜40%）、左室射血分数正常的心力衰竭（DHF，LVEF≥50%）和左室射血分数轻度异常的心力衰竭（MHF，40%≤LVEF＜50%），比较分析三组各化验检查指标的差异。结果 BNP［SHF组（2781.14± 1662.51）pg/ml比MHF组（1284.33±944.09）pg/ml比DHF组（550.51±449.09）pg/ml，P＜0.05］；UA［SHF组（409.52±130.55）μmol/L比MHF组（425.29±170.44）μmol/L比DHF组（339.89±89.92）μmol/L，P＜0.05］；RDW［SHF组（13.96±0.89）%比MHF组（13.74±1.16）%比DHF组（12.99±0.52）%，P＜0.05］；LA［SHF组（43.00± 6.99）mm比MHF组（40.67±7.08）mm比DHF组（33.89±7.19）mm，P＜0.05］；LVIDd［SHF组（60.52±13.99）mm比MHF组（56.56±10.69）mm比DHF组（48.57±8.78）mm，P＜0.05］；IVSd［SHF组（9.56±1.91）mm比MHF组（10.48±1.87）mm比DHF组（10.94±1.76）mm，P＜0.05］。结论 BNP、UA、RDW、LA、LVIDd、IVSd等化验检查指标对老年慢性心力衰竭的鉴别诊断可提供参考。

【关键词】 慢性心力衰竭； 左室射血分数； B型利钠肽； 血尿酸； 红细胞分布宽度； 左房径；左室舒张径；室间隔厚度

慢性心力衰竭（CHF）是由任何初始心肌损伤引起心脏结构或功能变化，导致心室泵血和（或）充盈功能低下的一种复杂的临床综合征，是各种心脏病的严重阶段。我国心衰发病率已超过0.9%，其中年龄超过65岁人群患病率已达1.3%，而且还在逐年增加。20年内CHF患者平均年龄由51.5岁上升到 68.8岁，5年病死率高达 60%～80%[1,2]。2016 ECS急、慢性心力衰竭诊断和治疗指南，对左心室射血分数（LVEF）40%～49%的心衰患者，推出了LVEF中间值的心衰（HFmrEF）[3]。脑钠肽（BNP）是利钠肽系统的组分之一，有利尿、利钠、扩张血管效应，可抑制醛固酮分泌及肾素的活性，当心室扩张或容量压力负荷增加时，其分泌亦随之增加[4]，可作为鉴别诊断心衰及反映心衰严重程度的一个指标。红细胞分布宽度（RDW）原本是测量血液循环中红细胞形态可变性的一个指标，目前越来越多的研究结果显示，RDW是急性心力衰竭、慢性心力衰竭等人群不良预后的独立危险因素或预测因子[5-7]。血尿酸（UA）是人体嘌呤分解代谢的最终产物，随着心功能的减退，UA水平逐渐升高。UA是慢性心力衰竭的独立危险因素，UA与老年慢性心力衰竭心室重构呈正相关[8]。心脏彩超是诊断心力衰竭的重要辅助检查方法，可以将患者心脏结构、心脏搏动及血液流动动态显示出来，可检测房室内径大小、室间隔厚度及瓣膜结构等[9,10]。本研究探讨上述化验检查指标在不同射血分数组心力衰竭患者临床上的应用，现报道如下。

1 对象与方法

1.1 研究对象 入选2015年3月至2016年3月在首都医科大学宣武医院就诊的老年慢性心力衰竭患者90例，其中男性64例、女性26例，年龄60～84（66.81±7.42）岁，纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级。将心力衰竭根据LVEF分为3组，分别为左室射血分数降低的心力衰竭（又称收缩性心衰，SHF，LVEF＜40%）、左室射血分数正常的心力衰竭（又称舒张性心衰，DHF，LVEF≥50%）和LVEF轻度异常的心力衰竭（MHF，40%≤LVEF＜50%）。SHF组27例，其中男性20例、女性7例，平均年龄（67.00±7.69）岁；MHF组28例，其中男性22例、女性6例，平均年龄（65.75±7.44）岁；DHF组35例，其中男性22例、女性13例，平均年龄（67.51±7.31）岁。各组之间年龄、性别、体重指数（BMI）、脉压、空腹静脉血糖（Glu）、甘油三酯（TG）、高密度脂蛋白（HDL）、低密度脂蛋白（LDL）、红细胞计数（RBC）、血红蛋白（HBG）等比较未见统计学差异。见表1。

1.2 纳入标准 参照中华医学会心血管病学分会发布的《中国慢性心力衰竭诊断和治疗指南》中的有关标准[11]，患者有呼吸困难、乏力、下肢水肿等临床症状，结合查体、心功能生化、胸部X线片、心脏彩超等相关辅助检查，明确诊断为慢性心力衰竭，年龄≥60岁，纽约心功能分级（NYHA）Ⅱ～Ⅳ级，所有患者均签署知情同意书。根据2016 ECS急慢性心力衰竭诊断和治疗指南推荐的标准，确定SHF组（LVEF＜40%和有慢性心力衰竭的症状或体征）、MHF组（40%≤LVEF＜50%和有慢性心力衰竭的症状或体征）和DHF（LVEF≥50%和有慢性心力衰竭的症状或体征）。

1.3 排除标准 先天性心脏病、急性心肌梗死、心脏瓣膜疾病、心房颤动、非心源性心衰、甲状腺功能亢进或减退、严重肝肾功能不全、贫血、近3个月内大手术、严重代谢紊乱、精神类疾病、风湿免疫性疾病、恶性肿瘤、急慢性感染以及血液系统疾病患者。

1.4 方法 所有入选患者均进行详细的病史采集和体格检查。次日清晨空腹、静息状态下采静脉血，采用BC-5380/BC-6800全自动血细胞分析仪进行血常规检查，采用日本东芝产TBAl 20FR全自动生化分析仪进行血生化检查；采用Roche tecsys2010全自动生化免疫分析仪测定BNP；采用LOGIQP5型彩色多普勒超声诊断仪，由高年资心脏彩超医师进行超声心动图检查，测量左房径（LA）、左室舒张径（LVIDd）、室间隔厚度（IVSd）、左室射血分数（LVEF）、左室舒张末容积（LEDV）、左室收缩末容积（LESV）、舒张早期左心室充盈速度最大值（E峰）、心房收缩左心室充盈速度最大值（A峰）等。

1.5 统计学方法 数据采用SPSS 19.0软件进行统计分析。主要统计指标进行正态性检验，计量资料服从正态分布以±s表示，服从正态分布的数据比较采用单因素方差分析，组间两两之间的比较采用LSD法；计数资料比较采用卡方检验；LVEF与相关指标相关性分析采用多重线性回归分析。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 三组实验室指标及心脏彩超指标比较 SHF组与DHF组比较：SHF组的BNP、UA、RDW、LA、LVIDd、LEDV、LESV、二尖瓣E峰显著大于DHF组（P均＜0.05），而室间隔厚度显著小于DHF组（P＜0.05）。SHF组与MHF组比较：SHF组的BNP、LEDV、LESV显著大于MHF组（P＜0.05），UA两组比较未见统计学差异。MHF组与DHF组比较：MHF组的BNP、UA、RDW、LA、LVIDd、LEDV、LESV显著大于DHF组（P均＜0.05）。见表2。

2.2 与LVEF相关性分析 采用多重线性回归分析慢性心力衰竭患者LVEF与BNP、UA、RDW、LA、IVSd、LVIDd、LEDV、LESV、E峰等线性关系，结果显示，LVEF与LESV、BNP呈负相关，与LEDV呈正相关，见表3。

表3 LVEF与相关指标多重线性回归分析

3 讨论

心衰是各种心脏病的终末阶段。随着人口老龄化进程的加快，高血压、糖尿病、高脂血症、腹型肥胖等代谢性疾病患病率的上升，以及再灌注疗法使大量急性心肌梗死患者得以存活等，使心衰患病率逐渐提高，超过240万的住院患者心衰作为其主要或次要诊断，每年将近有30万人直接死于心衰[12]。LVEF正常的心衰（即舒张性心衰），心室松弛性和顺应性降低使心室充盈减少、充盈压升高，导致肺循环和体循环淤血，引起呼吸困难、水肿等临床症状。而LVEF降低的心衰（即收缩性心衰），是心肌张力发生和缩短受损导致心室收缩泵血功能减退引起的临床综合征。LVEF轻度异常的心衰，可能存在心室舒张、收缩两方面的因素（有待进一步研究）。国内外研究报道，在所有心衰患者中舒张性心衰的发病率、预后近似收缩性心衰。有研究表明，超过一半因心衰入院的患者无收缩功能受损或收缩功能轻微障碍[13]。但是对于介于收缩性心衰与舒张性心衰两者之间的心衰的研究，国内外报道较少。

表1 三组临床基线资料比较（±s）

表1 三组临床基线资料比较（±s）

注：SHF：左室射血分数降低的心力衰竭，LVEF＜40%；MHF：LVEF轻度异常的心力衰竭，40%≤LVEF＜50%；DHF：左室射血分数正常的心力衰竭，舒张性心衰，LVEF≥50%；BMI：体重指数；Glu：空腹静脉血糖；TG：甘油三脂；HDL：高密度脂蛋白；LDL：低密度脂蛋白；RBC：红细胞计数；HBG：血红蛋白

HBG（g/L）SHF组 27 67.00±7.69 25.61±6.51 52.11±22.77 7.59±3.11 1.47±0.99 1.22±0.35 2.26±0.59 4.53±0.50 137.78±16.39 MHF组 28 65.75±7.44 25.24±3.82 51.68±15.64 6.83±2.34 1.73±1.27 1.19±0.32 2.57±1.24 4.51±0.55 138.00±14.38 DHF组 35 67.51±7.31 26.08±5.99 53.66±9.66 7.32±3.96 1.60±0.80 1.26±0.29 2.62±0.78 4.65±0.57 144.37±17.16组别 例数 年龄（岁）BMI（kg/m2）脉压（mm Hg）Glu（mmol/L）TG（mmol/L）HDL（mmol/L）LDL（mmol/L）RBC（×1012/L）

表2 三组实验室指标及心脏超声指标比较（±s）

表2 三组实验室指标及心脏超声指标比较（±s）

注：SHF：左室射血分数降低的心力衰竭，LVEF＜40%；MHF：LVEF轻度异常的心力衰竭，40%≤LVEF＜50%；DHF：左室射血分数正常的心力衰竭，舒张性心衰，LVEF≥50%；BNP：B型利钠肽；UA：血尿酸；RDW：红细胞分布宽度；LA：左房径；IVSd：室间隔厚度；LVIDd：左室舒张径；LEDV：左室舒张末容积；LESV：左室收缩末容积。与SHF组比较，aP＜0.05；与MHF组比较，bP＜0.05

组别 BNP（pg/ml）UA（μmol/L）RDW（%）LA（mm）IVSd（mm）LVIDd（mm）LEDV（mm）LESV（mm）E峰（cm/s） E/A SHF组 2781.14±1663.51 409.52±130.55 13.96±0.89 43.00±6.99 9.56±1.91 60.52±13.99 204.22±66.32 135.67±48.18 93.19±28.12 1.28±0.62 MHF组 1284.33±944.09a425.29±170.44 13.74±1.16 40.67±7.08 10.48±1.87 56.56±10.69 166.11±45.50a 95.71±17.56a 84.78±22.01 1.12±0.61 DHF组 550.51±449.09ab 339.89±89.72ab 12.99±0.52ab 33.89±7.19ab 10.94±1.76a 48.57±8.78ab 119.50±30.50ab 55.90±22.43ab76.11±18.85a 1.12±1.27

收缩性心衰与舒张性心衰在左心室形态上有比较明显的差异。收缩性心衰心肌重塑常呈偏心性，通过左心室扩张实现在较低LVEF情况下维持足够的心搏量，偏心重塑通常由缺血性事件导致。而舒张性心衰患者心肌重塑常呈向心性，LEDV不因心搏量的增加而增加，通过较高的LVEF维持心输出量[14,15]。心脏彩超可准确观察患者心脏各房室内径大小、室间隔厚度、室壁整体运动和阶段性运动、瓣膜结构及功能、心肌病变、心内异常结构等，可为鉴别诊断心力衰竭提供比较重要的参考依据，评价心脏重构扩张、舒张功能、收缩功能等情况。舒张性心衰由于心肌肥大、纤维增生等病理改变，使左室主动舒张功能和顺应性降低，心室舒张期充盈减少，左室舒张末期压力增高，左房压力代偿性增高，左室增大多不明显，左室壁大多增厚，伴有左房增大，二尖瓣E峰幅度降低，E/A比值＜1。本研究老年慢性心衰患者心脏彩超指标显示，SHF组LVIDd、LEDV、LESV、二尖瓣E峰显著高于DHF组，而SHF组IVSd显著低于DHF组；而MHF组上述指标位于SHF组与DHF组之间，提示SHF组左室增大较DHF组、MHF组明显，DHF组左室壁增厚较SHF组、MHF组明显，DHF组左室主动舒张功能较SHF组、MHF组减退明显。但是E/A比值三者之间无显著性差异，SHF组E/A为1.28±0.62，MHF组E/A为1.12±0.61，DHF组E/A为1.12± 1.27，其中DHF组E/A离散程度较大，考虑与舒张性心衰患者E/A比值假性正常、E/A比值反常升高等因素有关。

BNP是由32个氨基酸组成的多肽，分布于脑、脊髓、心肺等组织中，心脏中的含量最高，其含量与心室舒张压、呼吸困难程度、心肌纤维的牵张程度等密切相关。心肌细胞能够分泌BNP，当心室体积增大、心室负荷压力增加时BNP分泌增加[16,17]。健康人的血浆BNP水平很低且非常稳定。本研究老年心衰患者血浆BNP水平与LVEF呈负相关，与文献报道相符。SHF组的BNP水平显著高于MHF组和DHF组，而MHF组BNP水平位于两者之间，两两互相比较差异有统计学意义，提示收缩性心力衰竭患者BNP升高更明显。

RDW是反映红细胞体积大小变异的指标，临床上常用于贫血的诊断与鉴别诊断。近年来RDW与心血管疾病的关系日益受到关注。RDW作为评估CHF风险、预后的独立指标，国外有文献报道RDW的升高与CHF患者的病死率及其他心血管事件的发生率有独立的关联，RDW每升高1%，所有原因病死率危险增加114%[18]。本研究老年心衰患者三组间RBC、HBG水平比较未见统计学差异，而且SHF组、MHF组RDW值较DHF组升高明显，差异有统计学意义，提示RDW不仅仅作为贫血的鉴别诊断标准，临床上可将RDW13%作为一个临界指标，鉴别诊断舒张性心衰与收缩性心衰。

尿酸是嘌呤的终末代谢产物，心衰患者嘌呤代谢增加，可导致组织缺氧，引起细胞凋亡。有研究表明尿酸可作为心衰进展的预后指标，尿酸升高增加急慢性心衰患者的全因死亡率[19,20]。本研究老年心衰患者血浆UA水平MHF组和SHF组显著高于DHF组，而MHF组与SHF组比较未见统计学差异，若心衰患者同时合并高尿酸血症，建议合理控制饮食和积极进行降尿酸治疗。

心力衰竭是各种心脏病的严重阶段，对患者的生理功能及情绪产生较大的影响，同时增加了医疗负担。本研究通过比较SHF组、MHF组及DHF组的临床资料，希望能够对心衰的诊断和鉴别诊断提供一点参考价值。本研究入选的老年慢性心衰患者例数偏少，有一定的局限性和选择偏倚，今后可以设计样本量更大、临床参考指标更全面并加入预后随访的临床研究。

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Clinical characteristics of elderly patients with chronic heart failure in different left ventricular ejection fraction

YI Xin，HUA Qi.Department of Cardiology，Xuanwu Hospital of Capital Medical University，Beijing 100053，China Corresponding author：HUA Qi，E-mail：huaqi5371@medmail.com.cn

ObjectiveTo investigate the plasma levels of B-type natriuretic peptide（BNP），blood uric acid（UA），red cell distribution width（RDW）and left atrial diameter（LA），left ventricular diastolic diameter（LVIDd），interventricular septal thickness（IVSd）in the diagnosis and treatment of patients with chronic heart failure（CHF）value.MethodsCollection of 90 cases in the clinical data of elderly patients with chronic heart failure（CHF）in our hospital，divided into three groups according to the left ventricular ejection fraction，respectively left ventricular ejection fraction decreased heart failure（SHF，LVEF＜40%）to left ventricular ejection fraction normal heart failure（DHF，LVEF≥50%）and left ventricular ejection fraction in mild abnormal heart failure（MHF，40%≤LVEF＜50%）.Comparative analysis of the results of laboratory tests between the three differences.ResultsBNP［SHF group（2781.14±1662.51）pg/ml vs MHF group（1284.33±944.09）pg/ml vs DHF group（550.51±449.09）pg/ml，P＜0.05］；UA［SHF group（409.52±130.55）μmol/L vs MHF group（425.29±170.44）μmol/L vs DHF group（339.89±89.92）μmol/L，P＜0.05］；RDW［SHF group（13.96±0.89）%vs MHF group（13.74±1.16）%vs DHF group（12.99±0.52）%，P＜0.05］；LA［SHF group（43.00±6.99）mm vs MHF group（40.67±7.08）mm vs DHF group（33.89±7.19）mm，P＜0.05］；LVIDd［SHF group（60.52±13.99）mm vs MHF group（56.56±10.69）mm vs DHF group（48.57±8.78）mm，P＜0.05］；IVSd［SHF group（9.56±1.91）mm vs MHF group（10.48±1.87）mm vs DHF group（10.94±1.76）mm，P＜0.05］.ConclusionBNP，UA，RDW，LA，LVIDd，IVSd and other laboratory indicators for the diagnosis and treatment of elderly patients with chronic heart failure can provide reference significance.

Chronic heart failure；LVEF；BNP；UA；RDW；LA；LVIDd；IVSd

10.3969/j.issn.1672－5301.2017.07.014

R541.6

A

1672-5301（2017）07-0630-05

2016-10-12）

100053 北京市，首都医科大学宣武医院心内科

华琦，E-mail：huaqi5371@medmail.com.cn