卢礼卿 程远大 张春芳

单孔胸腔镜手术无胸管留置在胸外科快速康复中的应用

卢礼卿 程远大 张春芳

目的 探讨单孔胸腔镜辅助手术(VATS)后不留置胸管在胸外科手术中应用的可行性和安全性。方法 收集2015年1月—2017年5月期间在中南大学湘雅医院胸外科行单孔VATS患者的临床资料，根据是否留置胸管分为无胸管留置组和胸管留置组，根据病种不同将无胸管留置组患者再分为手汗症组与非手汗症组，分别比较两组患者的性别构成、平均年龄以及术后并发症发生率、疼痛评分、住院时间等指标。结果 共59例患者纳入研究，其中单孔VATS无胸管留置患者44例，胸管留置患者15例。非手汗症无胸管留置组患者的术后疼痛评分明显低于留置胸管组，差异有统计学意义[(3.6±0.8)分vs(4.7±1.3)分，P=0.021]；但两组间住院时间和术后并发症发生率比较，差异均无统计学意义(P>0.05)。无胸管留置患者中，手汗症组术后住院时间显著短于非手汗症组，差异有统计学意义[(1.7±0.9)dvs(3.9±1.1)d，P<0.001]；疼痛评分和并发症发生率均显著低于非手汗症组，差异也均有统计学意义[(2.2±0.7)分vs(3.6±0.8)分，P<0.001；9.4%vs58.3%，P=0.002)]。结论 单孔VATS胸部手术后不留置胸腔引流管，对选择性的部分患者来说是可行和安全的。

胸腔镜辅助手术； 胸腔引流； 快速康复外科

快速康复外科(fast-track surgery，FTS)也称为加速康复外科(enhanced recovery after surgery，ERAS)，是指在术前、术中及术后应用各种已证实有效的方法以减少手术应激反应及并发症，加速术后康复、降低病死率及缩短住院时间而采取的一系列围手术期措施[1]。微创外科技术是其最重要的组成部分，也是当前外科领域研究和发展的热点。单孔胸腔镜辅助手术(video-assisted thoracoscopic surgery，VATS)是微创胸外科的再次升华，在保持原传统VATS效果的同时，实现微创和美容相结合的效果。胸部术后常规留置胸腔引流管，虽有重要的作用，但也增加了患者的疼痛和不适，延长了住院时间。随着ERAS理念地普及，胸部术后无胸管留置的尝试也逐渐在临床中被探索。我科近年来在临床上对部分患者开展了单孔VATS无胸管留置的ERAS，现总结如下。

对象与方法

一、 研究对象

1. 病例来源：收集2015年 1月—2017年5月在中南大学湘雅医院胸外科行单孔VATS术后未留置胸腔引流管患者的临床资料，并选择同期单孔VATS手术胸管留置的患者作为对照。

2. 病例纳入标准和排除标准

(1)纳入标准：①年龄18～70岁；②病种为周围性的肺良性结节或转移瘤、肺大疱、纵隔肿瘤及手汗症；③手术方式为单孔VATS；④无严重心、肝、肾等脏器的基础疾病影响术后恢复和延长住院时间。

(2)排除标准：①胸膜腔严重粘连；②纵隔肿瘤最大径>3 cm；③气胸合并多发肺大疱(>3处)。

3. 分组

(1)无胸管留置组(n=44)：男性23例，女性21例；年龄15～50岁，平均(28.7±10.9)岁。手汗症患者32例；非手汗症患者12例，其中气胸合并肺大疱6例，纵隔肿瘤4例(包括后纵隔神经纤维瘤、胸壁神经鞘瘤、后纵隔孤立性纤维瘤和胸腺囊肿各1例)，肺转移瘤2例。

(2)胸管留置组(n=15)：男性8例，女性7例；年龄18～50岁，平均(25.3±9.3)岁；气胸合并肺大疱3例，纵隔肿瘤10例(包括后纵隔神经鞘瘤7例，心包囊肿2例，支气管囊肿1例)，周围性肺良性结节2例(包括结核瘤和肺错构瘤各1例)。

二、 方法

1. 手术方式及处理

(1) 手汗症患者：静脉麻醉，单腔气管插管，患者取斜坡(45 ℃)卧位。男性采用乳晕下0.5 cm单切口，女性采用腋下第3或第4肋间0.5 cm单切口。手术先右侧后左侧，嘱麻醉师停止通气，沿手术切口置入5 mm Troca，进入胸腔镜，退出Troca后沿原切口进电凝钩，定位交感神经链，离断T3水平交感神经链并在对应肋骨水平向内0.5 cm、向外2 cm处进行灼烧以阻滞侧枝神经传导。术后沿切口置入吸痰管嘱麻醉师膨肺排气后拔出吸痰管，切口行皮内美容缝合。

(2) 非手汗症患者：静脉麻醉，双腔气管内插管，健侧单肺通气。取健侧卧位，手术切口均选择在腋前线第4肋间，切口长约3 cm。其中1例侧胸壁神经鞘瘤除外，因其病变位置在侧胸壁，手术切口设置在剑突下2 cm，患者取仰卧位。手术切口均使用一次性切口牵开固定装置(型号：VIPB70/70-35/25，常州威克)，切口置入吸痰管接负压排烟。肺楔形切除患者，均使用一次性内镜切割缝合器(型号：HQ EC45A，强生公司)和蓝色钉仓(型号：HD CECR45B，强生公司)，术后试水充分检查切割线是否有漏气，如有漏气，以3-0prolone加固缝合。纵隔肿瘤患者采用电凝钩包膜外完整切除，创面彻底止血。不留置胸管的患者通过膨肺排气后逐层关胸，方法同上。

所有患者术后当天回病房，予心电监护，均不使用镇痛泵，常规抗感染、补液、止痛处理(氟比洛芬酯50 mg，静脉注射，每12小时1次)，术后第1～2天予站立位进行胸部X线片检查，复查血常规，如胸片无明显液气胸，血常规正常后予以出院。

2. 观察指标

(1) 术后疼痛评分[2]：术后第1天采用10分视觉模拟评分量表(visual analog scale，VAS)进行疼痛度评价。将疼痛的程度用0～10共11个数字表示，其中 0 表示无痛，1～3 表示轻微疼痛，可忍受；4 ～ 6 表示中度疼痛，可忍受，但会影响睡眠质量；7～9 表示渐强疼痛，难以忍受；10表示剧痛，评分越高，说明疼痛越剧烈。

(2) 其他指标：术后复查胸片，根据胸片结果记录所有患者的术后气胸和胸腔积液并发症的发生情况及处理措施，记录术后住院时间。

三、 统计学方法

结 果

一、 术后基本情况

无胸管留置组术后10例(22.7%，10/44)患者有轻度气胸或胸腔积液(其中手汗症患者3例，非手汗症患者7例)，仅1例需再次行胸腔穿刺处理，所有患者均恢复良好。胸管留置组术后4例(26.7%，4/15)患者有少量的气胸，未行处理，均恢复良好。

二、 非手汗症无胸管留置组与留置胸管组患者术前、术后资料比较

统计学分析显示，非手汗症无胸管留置组与胸管留置组患者的平均年龄、性别和病种构成比较，差异均无统计学意义(P>0.05)(表1)。术后观察指标显示，两组间住院时间和并发症发生率比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但留置胸管组患者术后VAS评分明显高于非手汗症无胸管留置组，差异有统计学意义(P=0.021)(表2)。

二、 手汗症组与非手汗症组患者术前、术后资料比较

单孔VATS无胸管留置患者中，非手汗症组与手汗症组患者的性别构成比较，差异无统计学意义(P>0.05)；但是手汗症组患者的平均年龄明显低于无手汗症组，差异有统计学意义(P=0.021)。手汗症组患者的术后平均住院日、疼痛评分及并发症发生率均显著低于非手汗症组，差异有统计学意义(P<0.05)(表3)。

表1 非手汗症患者单孔VATS无胸管留置与留置胸管之间基本资料比较

注：性别和病种构成比较采用Fisher 精确检验方法

表2 非手汗症无胸管留置组与留置胸管组术后资料比较

注：并发症的发生率比较采用Fisher 精确检验方法

表3 手汗症组与非手汗症患者相关指标比较

注：并发症比较采用卡方检验的校正公式

讨 论

单孔VATS是现代微创外科技术不断创新的标志，更符合ERAS的理念。Migliore等于1998 年率先开展单孔VATS[3]，随着技术的发展，很多手术已可以在单孔VATS下完成，Gonzalez等首次报道了单孔VATS肺叶切除及系统淋巴结清扫[4]，后又报道了单孔VATS 用于支气管隆突的重建[5]。目前单孔VATS已基本覆盖胸外科全部病种，且效果确切[6]。VATS术后不留置胸腔引流管也是近年来为实现ERAS而采取的一项技术革新，但目前仅用于一些简单的手术，包括手汗症患者交感神经链的离断术、肺的楔形切除以及一些简单的纵隔小肿瘤切除。理论上，单孔VATS术后无胸管留置可以大大减轻患者的手术创伤和术后疼痛，但实际临床中开展的病例并不多，相关的研究报道也有限。

根据我们科室的临床资料分析，单孔VATS术后不留置胸腔引流管患者的特点是平均年龄较轻(28岁)，无性别差异，以手汗症病种为主，术后平均住院日为3 d左右，术后疼痛评分为轻度；虽然总体并发症发生率偏高(22.7%)，但大多为少许气胸或胸腔积液，均无须做特殊处理。因手汗症患者占所有患者的72.7%，因此，我们对非手汗症无胸管留置患者与留置胸管患者进行比较，可见无胸管留置患者疼痛减轻，而术后住院日和并发症发生率比较无统计学差异，可能是由于样本量太小而造成误差，但表2显示无胸管留置组比胸管留置组患者的术后住院日少，并发症发生率高，因此对于非手汗症单孔VATS不留置胸管还应慎重。

同时，本研究比较了手汗症和非手汗症患者的术后指标，发现手汗症行单孔VATS无胸管留置患者的术后住院时间短、疼痛评分低、并发症发生率低，是目前单孔VATS无胸管留置的推荐病种。非手汗症患者中，主要是肺楔形切除和纵隔肿瘤切除，Rocoo等[7]研究认为单孔VATS治疗气胸的临床效果与传统三孔相当，但在降低术后切口疼痛和胸壁感觉异常方面有明显优势。2016年Matthew等[8]研究显示，单孔VATS治疗气胸、纵隔肿块或行肺肿块楔形切除，切口的减少可能使术后疼痛较三孔VATS更轻。其原因可能为单孔切口减少了对肋间神经的损伤，同时第4或第5肋间肌肉层次较少，可减轻患者胸壁损伤及术后疼痛。

单孔VATS无胸管留置患者术后并发症以少量的气胸或胸腔积液为主，主要与关胸时排气不尽和创面渗出有关。10例有并发症的患者中，仅1例气胸量偏多行胸腔穿刺处理，其余均未做特殊处理。经随访，1个月后复查胸片恢复良好。目前对于单孔VATS术后不放置胸腔引流管的临床研究较少，对于是否安置胸腔引流管仍然存在争论。VATS术后常规留置胸腔闭式引流，方便术后监测和处理胸腔内积气、积液及淋巴漏情况并及时引流至体外[9]。一些学者认为早期移除胸管能缩短患者的住院时间和降低医疗费用。再者，无胸管留置的VATS术后患者可以早期下床活动，24 h后出院，符合ERAS理念，使有些胸外科简单手术有可能成为日间手术。然而，一些胸外科医师认为术后1～2 d留置胸管是一种安全操作，可以减少术后早期并发症状的发生，如气胸、无法预料的活动性出血，残留血胸等[10]。术后伤口慢性疼痛是VATS最常见的并发症，也是影响患者ERAS的常见影响因素。最近有文献[11]报道，VATS后患者的疼痛主要由胸管引起，早期拔除胸腔引流管可以减轻术后疼痛及缩短住院时间。胸管导致术后疼痛的原因：①可能是胸管对肋间神经的压迫及摩擦胸膜；②胸管刺激膈肌或壁层胸膜；③患者对胸管的恐惧。

已有报道[10]显示，行胸腔镜肺活检或者肺楔形切除术后未放置胸腔引流管是安全可行的，并概况了患者的入选标准。本研究采用该标准并结合作者的经验认为如下情况可以考虑行单孔VATS无胸管留置：①胸外科简单的手术，包括手汗症患者的交感神经链离断术(推荐)、最大径<3 cm的纵隔肿瘤或囊肿的切除、肺转移癌或年轻患者气胸的肺楔形切除、胸膜或肺活检等；②术中确认手术创面无渗血、肺切割线无漏气；③既往无肺气肿病史；④胸腔无紧密粘连；⑤术前无胸腔积液需要胸腔闭室引流；⑥无术后出血的风险。

总之，经过严格的筛选，选择部分合适的患者行单孔VATS无胸管留置是安全可行的。

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3 Migliore M. Initial history of uniportal video-assisted thoracoscopic surgery[J]. Ann Thorac Surg,2016,101 (1) :412-413.

4 Gonzalez D, Paradela M, Garcia J ,et al.Single-port video-assisted thoracoscopic lobectomy[J]. Interact Cardiovasc Thorac Surg,2011,12(3):514-515

5 Gonzalez-Rivas D, Yang Y, Sekhniaidze D, et al. Uniportal video-assisted thoracoscopic bronchoplastic and carinal sleeve procedures[J]. J Thorac Dis,2016,8(Suppl 2):S210-S222.

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7 Rocco G, La Rocca A, Martucci N, et al. Awake single-access (uniportal) video-assisted thoracoscopic surgery for spontaneous pneumothorax[J]. J Thorac Cardiovasc Surg, 2011, 142 ( 4) : 944-945.

8 Matthew R, Eliseo P, Gaetano R. Overview of uniportalvideo-assisted thoracic surgery (VATS): past and present[J]. Ann Cardiothorac Surg, 2016, 5(2):112-117.

9 Lu TY, Chen JX, Chen PR,et al. Evaluation of the necessity for chest drain placement following thoracoscopic wedge resection[J]. Surg Today, 2017 47(5):606-610.

10 Nakashima S, Watanabe A, Mishina T, et al. Feasibility and safety of postoperative management without chest tube placement after thoracoscopic wedge resection of the lung[J]. Surg Today, 2011, 41(6):774-779.

11 Gottgens KW, Siebenga J, Belgers EH, et al. Early removal of the chest tube after complete videoassisted thoracoscopic lobectomies[J]. Eur J Cardiothorac Surg, 2011,39(4):575-578.

(本文编辑：周珠凤)

Application of single-port video-assisted thoracoscopic without chest tube in fast track thoracic surgery

LuLiqing,ChengYuanda,ZhangChunfang.

DepartmentofThoracicSurgery,XiangyaHospital,CentralSouthUniversity,Changsha410008,China

ZhangChunfang,Email:zcf6636169@sina.com

Objective To investigate the clinical feasibility and safety of single-port VATS without chest tube in fast track thoracic surgery.Methods The clinical data of patients with single-port VATS in thoracic surgery in Xiangya Hospital between January 2015 and May 2017 were retrospectively analyzed. Patients were divided into different groups according to chest tube placement and diseases respectively. The gender, age, postoperative complications, pain score and hospitalization time were statistically analyzed. Results A total of 59 patients were included in this research, including 44 patients with single-port VATS without chest tube and 15 patients with single-port VATS with chest tube. Compared to non hyperhidrosis patients with chest tube, there were significant differences in pain score [(3.6±0.79) scoresvs(4.7±1.34) scores,P=0.021] in patients without chest tube, and no significant differences in hospitalization time and postoperative complications (P>0.05). In single-port VATS without chest tube group, compared to non palmar hyperhidrosis patients, there were significant differences in the hospitalization time [(1.7±0.9) dvs(3.9±1.1) d,P<0.001], pain score [(2.2±0.7) scoresvs(3.6±0.8) scores,P<0.001] and complications (9.4%vs58.3%,P=0.002) in palmar hyperhidrosis patients. Conclusions VATS in thoracic surgery without chest tube, if criterions for the surgery are strictly followed, is feasible and security in carefully selected patients.

Video-assisted thoracoscopic surgery; Chest drainage; Fast track surgery

10.3877/cma.j.issn.2095-8773.2017.03.06

国家自然科学基金(青年基金项目81401901；面上项目81372515)

410008 长沙，中南大学湘雅医院胸外科

张春芳， Email:zcf6636169@sina.com

2017-05-10)

吴益和，胡坚. 术中液体入量速度对肺切除术后患者肺部并发症的影响[J/CD]. 中华胸部外科电子杂志，2017,4(3)：155-158.