钱 雄，郑龙坡

·经验交流·

关节镜下半月板切除术与成形缝合术治疗盘状半月板损伤的临床对比研究

Clinical comparative study of the treatment of discoid meniscus injury by arthroscopic meniscus resection and surgical suture

钱 雄，郑龙坡

将收治的67例盘状半月板损伤患者分为两组，成形组32例采用关节镜下成形缝合术，切除组35例采用关节镜下全切除术，对比两组手术前后Lysholm评分、活动度、国际膝关节评分委员会(IKDC)评分。认为关节镜下半月板切除术与成形缝合术均能改善患者临床症状及膝关节功能，成形缝合术疗效优于全切除术。

半月板损伤； 关节镜； 切除术； 缝合术

关节镜微创术具有创伤小、视野广等特点，且术后患者可尽早进行功能恢复训练，现已成为半月板损伤的主要治疗手段[1]。完全型盘状半月板损伤常出现层状裂，伴有多个部位撕裂。甚至可伴有前后角撕裂，治疗难度较大。以往临床通常采用关节镜半月板全切除术治疗，术后患者的临床症状能得到较快缓解，且能显著改善膝关节功能，但该手术会加速患者的关节软骨退变，可导致骨性关节炎[2]。随着临床对半月板生物特性研究的深入及医疗技术的进步，完全型盘状半月板损伤采用成形缝合术治疗，能尽量保留半月板解剖结构，保持膝关节生物学功能，防止或缓解骨性关节炎的发生。本研究对32例完全型半月板损伤患者采用关节镜下成形缝合术治疗，与关节镜下切除术进行对比分析，比较两种术式的疗效。

临床资料

1 一般资料 选取2011年6月～2013年5月上海同济大学附属第十人民医院收治的完全型膝关节盘状半月板损伤患者67例，根据患者自我意愿选择手术方式的不同，将全部患者分为两组。成形组32例，男性19例，女性13例；年龄18～47岁，平均29.2岁；左膝15例，右膝17例；其中伴有关节弹响31例，关节内别卡感30例，关节肿胀17例，屈伸受限8例，跛行2例。切除组35例，男性22例，女性13例；年龄19～45岁，平均28.8岁；左膝16例，右膝19例；其中伴有关节弹响34例，关节内别卡感32例，关节肿胀18例，屈伸受限7例，跛行2例。两组男女比、年龄、患病部位、伴有症状对比差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。

2 纳入和排除标准 纳入标准：(1)手术关节镜检测，确诊为外侧完全型半月板损伤，出现层状撕裂，伴有其他部位撕裂，甚至伴有前后角撕裂；(2)年龄18～47岁；(3)符合该院伦理相关规定，患者同意知情。排除标准：(1)其他Watanabe分型的半月板损伤；(2)膝关节严重退变或其他软组织损伤；(3)依从性差，精神病患者；(4)身体重要器官严重疾病。

3 治疗方法 切除组：采用关节镜下半月板全切除术。采用全身麻醉。于髌韧带外侧缘与外侧关节之间的凹陷内，距关节线1～1.5cm处作长约8mm的横切口。置入关节镜，清除关节腔内增生滑膜及损伤半月板，切除半月板周围撕裂累及结构。成形组：采用关节镜下成形缝合术。采用全身麻醉。运用30°关节镜探查膝关节，全面了解损伤部位的类型、程度、范围等情况(图1a)。于髌韧带外侧缘与外侧关节之间的凹陷内，距关节线1～1.5cm处作长约8mm的横切口，作为前内侧入口。置入关节镜鞘及套管并推入膝关节前外侧。变换膝关节为伸直位，置入30°关节镜。从前内侧入口置入刨削刀，清除关节腔内增生滑膜。从前外侧入口置入篮钳，切除半月板中心部位，将圆状切成C形，同时将内侧游离缘修整齐，保留滑膜边缘约1.0cm，使保留的形状与正常半月板的形态相似。若患者半月板呈桶柄状撕裂，可沿边缘成形。若为完全层状裂则切除下面一层，保护前后角附着点。若为部分层状裂则切开成形，若前部层状裂则沿前部裂向后切开，分为上下层，切除下层，保护后角附着点；若外后部层状裂则将前侧半月板分为上下层，切除下层，保护前角附着点。运用缝合针将前外侧或后部缝合固定(图1b)。操作时将缝合针导向管斜面扣向半月板迅速插入，从关节囊皮肤穿出，缝合线选择第2针穿出关节囊，最后在皮下切开处将两端打结固定(图1c)。术后探查半月板，确保其牢固稳定(图1c)。

a b c

图1 患者男性，32岁，道路交通伤1个月。a.关节镜下显示，术前外侧盘状半月板显著增宽及增厚;b.对腘肌肌腱裂孔前方进行爱惜邦2号缝线缝合;c.对腘肌肌腱裂孔前方缝线缝合术后检查

4 观察指标 于术前、术后3、6、12个月，采用Lysholm评分评价患者膝关节功能变化情况；运用国际膝关节评分委员会(IKDC)膝关节主观功能评分评估患者术前、术后12个月患肢功能恢复情况。记录患者术前、术后12个月膝关节活动度；随访12个月，观察两组患者并发症发生情况。

6 结果

6.1 两组膝关节功能改善情况 两组术前Lysholm评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后Lysholm评分均显著升高(P<0.05)；术后3个月，成形组Lysholm评分显著低于切除组(P<0.05)；术后6个月，两组Lysholm评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；术后12个月，成形组Lysholm评分显著高于切除组(P<0.05),见表1。

6.2 两组膝关节活动度、IKDC评分变化情况 两组术前活动度、IKDC评分对比差异无统计学意义(P>0.05)；两组术后活动度、IKDC评分均显著高于术前(P<0.05)；成形组术后活动度、IKDC评分显著高于切除组(P<0.05)，见表2。

表1 两组膝关节功能Lysholm评分比较(分

表2 两组膝关节活动度、IKDC评分变化情况

与同组术前比较：*t=13.245、14.354，P=0.000、0.000；与同组术前比较：△t=7.122、7.453，P=0.000、0.000

6.3 术中观察及术后并发症发生情况 术中观察两组患者半月板损伤情况。成形组：滑膜严重增生8例；前部层状裂11例；外后侧层状裂13例；完全层状裂10例；桶柄状撕裂7例；前角撕裂6例；后角撕裂4例。切除组：滑膜严重增生6例；前部层状裂10例；外后侧层状裂12例；完全层状裂12例；桶柄状撕裂8例；前角撕裂5例；后角撕裂6例。两组半月板损伤情况对比无明显差异。随访12个月后，全部患者无明显关节交锁、弹响、疼痛、屈伸受限出现，并且未出现切口感染、神经损伤、下肢血管损伤等并发症。成形组出现关节轻度肿胀2例，腘窝轻度不适1例；切除组出现关节间隙压痛2例，负重行走疼痛1例。

讨 论

盘状半月板是指膝关节半月板增大增厚呈圆盘状，表现为解剖结构异常、形态畸形、血供缺乏，可导致膝关节活动受限，不利于负荷传导[3]。盘状半月板特异性特征为关节弹响，临床表现包括关节疼痛、间隙压痛、关节交锁、屈伸受限等[4]。大部分专家认为，盘状半月板是由于胚胎发育异常所致，这种异常表现为：(1)膝关节半月板解剖结构异常[5]；(2)组织结构异常；(3)血液供应不足。盘状半月板中央血供严重不足，损伤后愈合能力较差。因此盘状半月板极易发生损伤。

关节镜微创术具有切口小、创伤轻、视野清晰、并发症少等优点。切除术能尽快缓解患者临床症状，改善膝关节功能。但残留半月板承受应力与切除的范围呈正比，即患者膝关节接触面积减少一半，则承受应力会增加4倍，易导致关节出现继发性退行性变。马武强等[6]对17例盘状半月板损伤行关节镜下全切除术，随访发现发生骨性关节炎15例，发生剥脱性软骨炎2例。因此尽可能保留半月板结构，有助于提高患者预后。关节镜下成形术能尽可能保留半月板生物学结构，促进膝关节生物力学特性与正常水平接近，防止或减轻关节退变。随着临床对半月板生物学特性研究的深入，缝合术逐渐受到广大外科医师的重视。缝合术能有效解除关节活动障碍，防止或延缓骨性关节炎的发生。完全型盘状半月板损伤程度较复杂，常伴有层状裂及其他部位撕裂，传统的关节镜成形术无法完全清除未发生层状裂的部位，临床症状无法完全缓解，导致手术疗效降低[7]。本研究采用关节镜下成形缝合术，尽可能保留半月板生物学结构，促使膝关节力线接近正常水平，以提高患者疗效。

本研究结果显示，两组术后Lysholm评分、活动度、IKDC评分均显著提高。表明关节镜下切除术及成形缝合术均能显著改善患者临床症状，提高膝关节功能。术后3个月，切除组Lysholm评分显著高于成形组，结果表明，与成形缝合术相比，切除术能更快改善患者临床症状，近期疗效发挥更快。而术后12个月，成形组Lysholm评分、活动度、IKDC评分均显著高于切除组，结果表明，与切除术相比，关节镜下成形缝合术尽可能保留了半月板的生物学功能，取得了更好的远期疗效。

[1] 刘子桃，江涛，陈善,等.关节镜辅助下空心钉内固定治疗伴后踝骨折的踝关节骨折[J].创伤外科杂志,2016,18(8):475-479.

[2] 秦国斌.关节镜微创手术治疗膝关节半月板损伤92例疗效观察[J].中国内镜杂志,2013,19(2):191-194.

[3] Kawata M,Inui H,Taketomi S,et al.Recurrent hemarthrosis after total knee arthroplasty caused by the impingement of a remnant lateral meniscus: a case report[J].Knee,2014,21(2):617-619.

[4] 陈涛平,王云飞.关节镜治疗膝关节半月板损伤对Lysholm 评分的影响[J].现代中西医结合杂志,2015,24(13):1425-1426.

[5] 胡滨,刘宁,梁振雷,等.关节镜下成形联合修复缝合术治疗不稳定型外侧盘状半月板损伤疗效观察[J].中国伤残医学,2014,22(17):42-43.

[6] 马武强,赵力,李显,等.关节镜下手术治疗盘状半月板损伤的效果观察[J].山东医药,2013,53(47):79-81.

[7] 姚晓滨.关节镜下两种手术方式治疗老年膝关节半月板损伤的疗效比较[J].中国老年学杂志,2015,17(16):4604-4605.

(本文编辑： 秦 楠)

上海市科委产学研医项目(14DZ1941002)

200700 上海，同济大学医学院(钱雄)； 200092 上海，同济大学附属第十人民医院(郑龙坡)

郑龙坡，E-mail:bonetumor2008@sina.com

1009-4237(2017)07-0539-03

R 687.4

B

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.018

2016-07-13；

2016-12-28)