刘欣伟，刘松波，刘 铭，王 宇，刘宪民

·短篇论著·

急性膝前交叉韧带损伤的关节镜治疗临床研究

刘欣伟，刘松波，刘 铭，王 宇，刘宪民

目的 探讨利用膝关节镜技术早期重建前交叉韧带的临床效果。方法 本组自2010年3月～2012年3月应用关节镜治疗急性前交叉韧带损伤重建69例，男性67例，女性2例；年龄18～42岁，平均27.8岁。术前根据X线及MRI等影像学检查，先行膝关节镜检查、清除关节内积血、处理半月板损伤等关节内结构损伤。对完全断裂的前交叉韧带应用自体肌腱进行重建。术后辅助铰链式膝关节支具外固定进行系统功能康复锻炼。结果 本组69例术中镜下证实前交叉韧带股骨侧止点处撕裂47例，体部断裂22例。随访时间12～48个月，平均16.5个月。手术切口均甲级愈合，未出现感染。膝关节功能Lysholm评分术前为(51.5±5.1)分，术后12个月为(91.3±4.3)分，差异比较具有统计学意义(P<0.05)。结论 关节镜下早期手术重建前交叉韧带损伤可明确关节内合并损伤，缩短治疗过程。

军事训练伤； 膝前交叉韧带损伤； 关节镜

随着军事训练损伤防治研究的不断深入，对膝关节损伤尤其是交叉韧带损伤的认识逐渐普及并得到及时的治疗[1]，从而避免了因膝关节不稳而可能出现的继发损伤甚至创伤性关节炎的发生，有利于关节功能的恢复、早期重返训练场、保存战斗力、降低伤残率。沈阳军区总医院自2010年3月～2012年3月应用关节镜技术治疗军事训练导致的急性前交叉韧带损伤69例，效果满意，现分析报告如下。

临床资料

1 一般资料

本组急性前交叉韧带损伤69例均来自现役部队，其中男性67例，女性2例;年龄18～42岁，平均27.8岁。经MRI确诊为前交叉韧带损伤，未合并胫骨平台骨折。致伤原因：跑步训练如负重行军、越野跑、跨越障碍训练等损伤38例，军事体能训练(如器械、篮球、足球、投弹等)损伤24例，其他如施工中损伤7例。合并伤：半月板损伤12例，内侧副韧带损伤6例。手术距受伤时间：3～18d，平均8.6d。

2 手术方法

硬脊联合麻醉或全身麻醉成功后常规消毒铺无菌手术单，术中常规置镜、按顺序检查。先行膝关节镜检查(止血带备用)，对关节内的血性积液及充血滑膜组织用含肾上腺素的生理盐水冲洗及射频烧灼止血后，多能获得清晰的手术视野而不需使用止血带。镜下全面检查，明确内外侧半月板损伤情况并做相应处置(部分切除、成形或缝合)后，再行自体肌腱移植(半腱、股薄肌腱)、前交叉韧带重建术。笔者应用带袢钢板(施乐辉公司)对股骨侧进行悬吊固定，胫骨侧应用挤压螺钉固定，胫骨侧肌腱尾端辅以门形钉挤压固定，剪去多余肌腱组织。

3 术后康复

应用绞链式(卡盘)膝关节支具辅助外固定至术后3个月以上，早期指导患者行股四头肌功能训练。术后第2天即可佩戴支具下床负重活动，但建议1个月内支具伸直位固定(0°)，非负重下功能锻炼时可去除支具，膝关节可屈曲至不超过90°。手术1个月后开始负重活动时支具角度逐渐增加，但3个月内以不超过90°为宜。3个月后根据复查情况考虑去除支具，恢复日常生活及轻度体育活动，但半年内不建议做剧烈运动。术后1、3、6、12个月和其后每年门诊随访，复查MRI并进行Lysholm评分[2]。

4 统计学分析

收集到的数据采用SPSS 18.0进行统计学分析，数据以±s表示，手术前后评分差异通过配对样本t检验比较，P<0.05认定为结果具有统计学差异。

结 果

本组69例术中镜下证实前交叉韧带股骨侧止点处撕裂47例，体部断裂22例。随访时间12～48个月，平均(16.5±8.2)个月。手术切口均甲级愈合，未出现感染；至最后一次随访，患者主观对功能满意，内置物未出现松动、断裂等现象。复查膝关节前抽屉试验、Lachmann试验、侧方应力试验等提示关节稳定性好。MRI检查可见前交叉韧带影像清晰连续。膝关节功能Lysholm评分术前为(51.5±5.1)分，术后12个月为(91.3±4.3)分，差异比较具有统计学意义(P=0.02)。典型病例见图1。

a b c d

图1 患者男性，21岁，左膝前交叉韧带断裂。a.术前MRI示前交叉韧带断裂；b～d.示重建术后内置物位置良好，重建韧带位置良好

讨 论

1 急性前交叉韧带损伤的特点

急性前交叉韧带损伤多有明确扭伤、摔伤等病史，伤后关节肿胀、疼痛并活动受限，因关节内大量血性积液及疼痛明显而影响阳性体征的检查。膝关节短时间内明显肿胀提示关节内结构损伤导致关节内出血，如果X线片检查未见明显骨质异常，则建议行MRI检查，可明确显示关节内大量积液及前交叉韧带损伤的影像信息。

运动医学研究资料显示[3-5]，前交叉韧带损伤延误超过3个月未手术治疗者易因关节不稳而出现半月板、关节软骨等继发损害，导致创伤性关节炎，严重危害关节功能甚至早期致残。

2 早期关节镜手术的优点

前交叉韧带损伤是部队常见训练伤，随着对运动、训练损伤的认识逐渐深入和关节镜技术的成熟，既往开放手术行端端修补的术式已被摒弃，关节镜下行韧带重建已成治疗的金标准[6-7]。在陈旧性前交叉韧带损伤病例的治疗中，合并继发半月板、关节软骨等损伤并导致创伤性关节炎的比例明显增加，对功能恢复造成严重不良影响。而早期甚至急诊手术治疗能够即刻明确并及时处理关节内可能存在的合并损伤，避免因延误治疗而可能导致的继发性关节软骨及半月板损伤，最大程度减少创伤性关节炎的发生。本组手术距受伤时间3～18d，平均8.6d。笔者认为，关节内损伤明确并进行相应的镜下处理之后，可以进行早期针对性较强的指导功能康复训练，避免因关节内损伤情况未知而单纯非手术治疗、过度或长期限制膝关节活动，导致关节功能恢复延迟甚至出现关节僵直等不良后果，利于患者早期康复。

新鲜前交叉韧带损伤后保留的残端与陈旧损伤有明显差别[8]，不论股骨端还是胫骨端均可见良好残迹，残端的保留除了利于重建点的解剖定位以外，还具有能够阻挡关节液渗入骨隧道，增加对重建肌腱的覆盖，加速血管化过程等优势，且有益于腱骨愈合。

前交叉韧带损伤约10d后即可出现明显的股四头肌萎缩，急性期手术可能减少甚至避免股四头肌萎缩，对重建韧带的愈合及关节功能恢复极为有利[9]。股四头肌肌力的早期恢复明显有利于膝关节的稳定性是众所周知的，其对维护前交叉韧带在骨隧道中的稳定、促进腱骨愈合也极具价值。

3 急性期关节镜手术的不利因素

当关节囊有破损时急性关节镜手术可能发生灌注液外渗，甚至导致筋膜室综合征，必要时术中可给予小腿弹力绷带适当加压包扎预防。在合并内侧副韧带损伤的病例，多半不需手术修复，但严重内侧副韧带损伤者可能于镜下观察到内侧关节囊的破裂，提示内侧副韧带深层损伤，此时以关节镜下手术完成后切开手术修复为宜，内侧关节囊的破损一般不会造成关节内液体的严重外渗。

急性损伤后关节内血性积液量大，滑膜充血明显，断裂的韧带组织残端漂浮于关节内等因素均可能严重影响镜下解剖结构的辨认和观察，这对关节镜技术水平有一定的要求。从笔者的临床经经验来看，通过含肾上腺素盐水灌洗及射频电刀的使用能够满足手术视野的需要，必要时可以应用气囊止血带。

通过临床实践，笔者认为在技术条件允许的情况下，尽早于关节镜下对前交叉韧带损伤进行手术治疗可以缩短病程，利于关节功能恢复，避免关节继发性损伤，有利于降低部队伤残率，值得推广。

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(本文编辑： 黄利萍)

Clinical research of arthroscopic treatment of acute anterior cruciate ligament injury

LIUXin-wei,LIUSong-bo,LIUMing,WANGYu，LIUXian-min
(Department of Orthopedics,General Hospital of Shenyang Military Area Command of Chinese PLA,Shenyang 110016,China)

Objective To explore the clinical effect of arthroscopic treatment for anterior cruciate ligament (ACL) reconstruction. Methods From Mar.2010 to Mar.2012,69 cases (67 males and 2 females) of acute ACL ruptures were performed reconstruction surgery,with an average age of 27.8 (range;18-42)years. According to preoperative X-ray and MRI imaging examination,we performed arthroscopic examination,removed hemorrhage in joints,processed meniscus tears and reconstructed ACL through autogenous hamstring. Hinged long leg brace was used for rehabilitation practice. Results Arthroscopic findings were as follows: proximal ACL ruptures at femoral footprints in 47 cases and ACL body ruptures in 22 cases. All patients were followed up for 12-48 months (mean,(16.5±8.2)months). Incision healed well and no infection was found. Preoperative Lysholm score was 51.5±5.1 and significantly different compared with postoperative of 91.3±4.3 (P<0.05). Conclusion Early arthroscopic reconstruction of ACL can clear intra-articular injury,shorten the treatment process,and meet the standard of treatment specification. It is worthy to be promoted in clinical application.

military training injury; anterior cruciate ligament injury; arthroscopy

辽宁省自然科学基金项目(20170540974)

110016 沈阳，沈阳军区总医院骨科

刘松波，E-mail：deformitya@126.com

1009-4237(2017)07-0527-03

R 686

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.013

2016-08-04；

2016-11-14)