余 磊，左进步，梁宏伟，孙冶智，阿依努尔，赵 斌，王 伟

·短篇论著·

探究老年桡骨远端不稳定型骨折应用植骨联合斜T型钢板内固定治疗的临床疗效

余 磊，左进步，梁宏伟，孙冶智，阿依努尔，赵 斌，王 伟

目的 探究老年桡骨远端不稳定型骨折应用植骨联合斜T型钢板内固定治疗的临床疗效。方法 选取2011年1月～2015年1月诊治的80例老年桡骨远端不稳定型骨折患者作为研究对象，将其分为研究组和对照组，每组各40例，研究组采用自体骨或同种异体骨植骨联合斜T型钢板内固定治疗，对照组采用外固定支架固定治疗。测量并比较两组在术前及术后第6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度，比较术后第6个月腕关节活动度，同时根据腕关节Gartland-Werley功能评分标准进行评定，并对两组患者术后临床效果及并发症进行比较。结果 80例患者术后获6～12个月，平均9.3个月随访。两组患者术前在掌倾角、尺偏角、桡骨高度相比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度与术前相比差异具有统计学意义(P<0.05)，且研究组变化明显低于对照组(P<0.05)。术后第6个月，研究组在腕关节背伸、掌曲、旋前以及旋后均明显优于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)。对于B2型、B3型、C1型骨折的患者，其腕关节Gartland-Werley功能评分明显低于对照组，差异具有统计学意义(P<0.05)，而对于C2型、C3型骨折，两组比较没有明显的差异(P>0.05)。术后临床疗效方面，研究组优30例、良5例、可4例、差1例，总优良率为87.5%；对照组优18例、良10例、可7例、差5例，优良率为70.0%，差异具有统计学意义(P=0.043)。两组术后均有不同程度的并发症发生，研究组并发症发生率为10.0%，对照组发生率为22.5%。结论 植骨联合斜T型钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折疗效显著，可明显提高患者的治愈率，并大大降低了患者并发症的发生率，具有临床应用价值，值得推广。

桡骨骨折；植骨；钢板；内固定；老年

桡骨远端骨折是一种在上肢骨折中较为常见的骨折类型，占全身骨折的1/6左右，且在老年群体中更为常见[1-2]。常规的手法复位、克氏针、T型钢板和外固定支架等治疗方法，对于常见的稳定型骨折治疗效果良好，但是对于桡骨远端不稳定型骨折，患者存在较严重的桡骨丢失且关节创伤严重，通过单纯的克氏针或者外固定方案来固定患者的关节面较为困难，需要对其行内固定治疗[3]。基于此，笔者就植骨联合斜T型钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折的疗效进行探讨。

临床资料

1 一般资料

本次研究病例选取标准及评判标准均根据中华医学会骨科学分会制定的诊断标准[4]进行。排除标准：(1)需要复杂的全面监测和处理的严重心肺疾病者；(2)严重肝肾功能不全或衰竭者；(3)有显著呼吸系统疾病患者；(4)急性上消化道出血；(5)不愿参加或不积极配合的患者。选取武警北京总队医院2011年1月～2015年1月诊治的80例老年桡骨远端不稳定型骨折患者作为研究对象，将其分为研究组和对照组，每组各40例，其中研究组男性17例，女性23例;年龄61～77岁，平均64.2岁。对照组男性16例，女性24例；年龄63～78岁，平均64.6岁。两组患者在性别、年龄、骨折AO分型、骨折位置、合并疾病等一般资料方面无显著性差异(P>0.05)，具有可比性(表1)。

本次研究符合武警北京总队医院伦理委员会的规定，且在征得患者本人及家属的同意下进行。

表1 两组患者一般资料比较(n)

2 治疗方法

研究组患者采用自体骨或同种异体骨植骨联合斜T型钢板内固定方法进行治疗。根据骨折类型及骨块移位方向选择掌侧或背侧入路，本组掌侧入路26例，背侧入路14例。具体操作为：患者仰卧位，患肢外展，臂丛神经阻滞麻醉，上臂止血带驱血止血。掌侧“S”形切口或背侧纵形切口，掌侧显露并切开旋前方肌，注意保护正中神经和桡动脉，背侧主要保护拇长伸肌腱，显露骨折断端和远端关节面。撬开骨折断端，并对其进行复位，注意观察桡骨长度、关节面平整度、掌倾角、尺偏角的复位情况，同时对有骨缺损的患者植入自体骨或同种异体骨(北京大清生物技术有限公司)。复位满意后，采用斜T型钢板(北京贝思达生物技术有限公司)进行内固定，克氏针临时固定斜T型钢板，之后在C型臂X线机透视辅助下调整钢板至合适位置，确定位置后固定钢板。术后采用腕部石膏托或支具外固定，术后1d引导患者行患侧肘、掌指关节、肩关节等功能锻炼，由被动活动到最后主动活动，术后2～4周拆除石膏或支具，可以做适当的腕关节功能恢复。典型病例见图1。

对照组患者采用外固定支架固定方法进行治疗。具体操作为：患者仰卧位，患肢外展，臂丛神经阻滞麻醉，上臂止血带驱血止血。在患者的桡骨背侧以及第二掌骨背侧处各切开一个长约1cm的切口，缓慢放入套管针用以保护指伸肌腱以及桡骨神经浅支，依次钻孔，拧入外固定支架螺钉，并安装外固定支架(北京富乐科技开发有限公司)，在C型臂X线机的透视下，对骨折断端进行复位处理，确定关节面平整之后固定好外固定支架。如骨折块复位不理想，可予以有限切开复位并辅以克氏针临时固定。外固定支架固定6～10周，期间每周复查X线片防止骨折断端移位，拆除外固定支架后逐渐进行腕关节功能锻炼。典型病例见图2。

a b c d a b c d

图1 患者女性，64 岁，摔倒致左侧桡骨远端粉碎性骨折，AO分型为C3型，应用自体骨联合斜T型钢板内固定方法治疗。a、b.术前正侧位X线片；c、d.背侧入路固定，术后1个月正侧位X线片

图2 患者男性，72 岁，摔倒致左侧桡骨远端骨折，AO分型为B2型，应用外固定支架固定方法治疗。a、b.术前正侧位X线片；c、d.术后1d正侧位X线片

3 疗效标准

两组患者均获随访，随访时间为6～12个月，平均9.3个月。所有患者在术后1、3、6个月及末次随访时复查腕关节正侧位X线片。测量并比较两组术前及术后第6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度，比较术后第6个月腕关节活动度，同时根据腕关节Gartland-Werley功能评分标准[5]进行评定，并对两组患者术后临床效果及并发症进行比较。腕关节Gartland-Werley功能评分标准包括残余畸形、主观评价、客观评价、并发症四个方面，评分在0～2分为优，3～8分为良，9～20分为可，>20分即为差。根据Dienst对患者治疗后临床疗效的评定标准[6]：治疗后患者身体总体机能恢复正常，可以进行基本的活动，没有明显的疼痛感为优；治疗后患者身体总体机能基本恢复正常，可以进行一定程度的基本活动，有偶尔的疼痛感为良；治疗后患者身体总体机能有一定的恢复，基本活动受限，且带有频繁性的疼痛感为可；治疗后患者的临床症状没有明显的改善，不能进行基本活动，且有持续性的疼痛感为差。

4 统计学分析

采用SPSS 19.0软件进行分析，两组计量资料比较采用t检验，计数资料比较采用χ2检验。P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

1 两组手术前后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较

两组患者术前掌倾角、尺偏角、桡骨高度相比较差异无统计学意义(P>0.05)，术后第6个月掌倾角、尺偏角、桡骨高度与术前相比均有明显的变化，差异具有统计学意义(P<0.05)，且研究组患者的变化程度明显高于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)；见表2。

2 两组背伸、掌曲、旋前以及旋后方面比较

术后第6个月，研究组患者在背伸、掌曲、旋前以及旋后方面均明显优于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05);见表3。

3 两组各型骨折术后腕关节功能评分比较

对于B2、B3型、C1型骨折的患者，其腕关节Gartland-Werley功能评分明显低于对照组患者，差异具有统计学意义(P<0.05)，而对于C2、C3型骨折患者，两组患者的腕关节Gartland-Werley功能评分没有明显的差异，无统计学意义(P>0.05);见表4。

4 两组经过治疗后临床效果比较

术后临床疗效，研究组患者优30例、良5例、可4例、差1例，总优良率为87.5%；而对照组患者优18例、良10例、可7例、差5例，优良率为70.0%，明显低于研究组，差异具有统计学意义(P=0.043);见表5。

5 两组患者经过治疗后并发症发生情况比较

两组患者术后均有不同程度并发症的发生，研究组出现正中神经牵拉伤2例，腕管综合征1例，肌腱粘连1例，无感染、骨不连、钢板松动、骨折畸形愈合等并发症发生，并发症发生率为10.0%；对照组出现针道表浅感染2例，骨折延迟愈合3例，螺钉松动使骨折端移位致骨折畸形愈合2例，创伤性骨关节炎2例，并发症发生率为22.5%。

表2 两组患者手术前后掌倾角、尺偏角、桡骨高度比较

表3 两组患者背伸、掌曲、旋前以及旋后方面比较

表4 两组患者各型骨折手术后腕关节功能评分比较分)

表5 两组患者治疗后临床效果比较[n(%)]

讨 论

桡骨远端骨折是距离桡骨远端关节面在3cm以内的一种骨折类型，其发病人群主要集中在老年群体，且其发病率极高，给患者的身体健康和生活带来了诸多的影响。这是由于桡骨位于人体松质骨和密质骨的交界处，是人体较为薄弱的一部分，在外力的作用下极易骨折[7]。对于稳定型桡骨远端骨折，采用手法复位并通过石膏或夹板进行外固定，会得到较为良好的治疗效果。而对于一些粉碎性骨折，尤其是不稳定型的桡骨远端骨折，手法复位外固定的治疗方法一般难以维持较好的复位效果，容易使患者桡骨远端短缩畸形，掌倾角或尺偏角减小，最终使患者产生关节疼痛甚至功能障碍等[8]。 到目前为止，对于桡骨远端的不稳定型骨折，其主要的治疗方法有克氏针、T型钢板和外固定支架进行固定复位等，而对于一些更为严重的缺损性骨折，一般采用植骨手术进行治疗[9]。

利用斜T型钢板内固定治疗桡骨远端骨折，其主要的优点有[10-11]：(1)钢板与骨折面可以更好地贴附，从而使得骨与钢板通过螺钉形成一个整体稳定的结构，骨折端可以得到更加牢固的固定；(2)斜T型钢板本身的多平面多角度锁定使其有更强大的抗拔出力，固定更加稳定；(3)斜T型钢板内固定在固定骨折端时不需要钢板与骨面紧密接触，钢板对骨面不会产生较大的压力，从而可以使骨折端得到正常的血供，加快骨折处的愈合。外固定支架固定也有一定的优越性，包括[12-13]：(1)操作简单，时间短，出血量少，手术风险小，不会给患者带来较大的痛苦；(2)手术操作不会破坏骨折端的软组织以及正常血供，也不会给患者带来术后感染等影响；(3)手术费用较低，不需要二次手术，拆除方便。但外固定支架固定也存在一定的缺点，如延长了恢复时间，不能进行早期的锻炼恢复。

对于老年桡骨远端不稳定型骨折，因桡骨远端骨质压缩，且老年人本身骨质疏松，骨折后极易出现骨缺损，单纯应用钢板螺钉内固定，很难避免术后出现的掌倾角、尺偏角变小及桡骨缩短问题，严重影响腕关节功能。因此，解决骨缺损的问题仍是治疗关键。Iida等[14]的研究指出老年患者的残余畸形主要是骨缺损，其采用磷酸钙骨水泥球囊成形术辅助技术解决了骨缺损问题。国内朱成栋等[11]研究认为，出现骨折复位丢失、功能恢复欠佳的主要原因是骨缺损，只有解决老年患者桡骨远端骨缺损的问题，才能最终恢复腕关节功能。本次研究结果显示：植骨联合斜T型钢板内固定较外固定支架固定，更有利于桡骨远端掌倾角、尺偏角、桡骨高度的恢复，腕关节的背伸、掌曲、旋前以及旋后等关节活动也更加灵活，腕关节Gartland-Werley功能评分低，且植骨联合斜T型钢板内固定法治疗桡骨远端骨折的总优良率为87.5%，并发症的总发生率为10.0%，而采用外固定支架固定的总优良率为70.0%，并发症的总发生率为22.5%。相比之下大大提高了患者治疗的效果，同时也降低了患者并发症的发生率，效果显著。

综上所述，植骨联合斜T型钢板内固定治疗老年桡骨远端不稳定型骨折效果显著，可以明显提高患者的治愈率，并大大降低了患者并发症的发生率，具有临床应用价值，值得推广。

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(本文编辑： 黄小英)

Clinical effect of bone graft combined with oblique T-plate fixation in the treatment of elderly patients with unstable distal radius fractures

YULei1,ZUOJin-bu1,LIANGHong-wei1,SUNYe-zhi1,AYi-nu-er1,ZHAOBin1,WANGWei2
(1.Department of Orthopedics,Beijing Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100027,China;2.Trauma Technology Center,Beijing Municipal Corps Hospital,Chinese People’s Armed Police Force,Beijing 100027,China)

Objective To observe the clinical effect of bone graft combined with oblique T-plate fixation in the treatment of unstable distal radius fractures in the elderly. Methods Eighty elderly patients with unstable distal radius fractures treated in our hospital from Jan. 2011 to Jan. 2015 were selected,who were randomly divided into study group and control group,with 40 cases in each group. The study group was treated with autogenous bone or allograft bone combined with oblique T-plate internal fixation,while the control group was treated with external fixation. The palmar tilt,ulnar deviation and radial height of the two groups were measured and compared before operation and at 6 months after the operation. Wrist mobility was compared at 6 months postoperatively at the same time.The wrist function was compared according to the Gartland-Werley wrist function score. The clinical effects and complications were compared. Results The 80 patients were followed up for 6-12 months (average,(9.3±3.2) months). There was no significant difference between the two groups in preoperative palmar tilt,ulnar deviation and radius height (P>0.05). At 6 months after operation,the palmar tilt,ulnar deviation and radial height were significantly different from those before the operation(P<0.05),and the change of the study group was obviously higher than the control group (P<0.05). The patients in the study group were significantly better than those in the control group in the aspects of wrist extension,palmar flexion,pronation and supination,and the differences were statistically significant (P<0.05). For B2 type,B3 type,and C1 type fractures,the Gartland-Werley wrist function score was lower than that of the control group,and the difference was statistically significant (P<0.05),but for C2 type and C3 type fractures,the two groups had no significant difference (P>0.05). In clinical curative effect,there were 30 cases of excellent,5 good,4 fair,and 1 poor in study group with the excellent and good rate of 87.5%,while there were 18 cases of excellent,10 good,7 fair,and 5 poor in the control group,with the excellent and good rate of 70%,and the difference was statistically significant between the two groups (P=0.043). With regard to the postoperative complications,the incidence of complications was 10.0% in the study group and 22.5% in the control group. Conclusion Bone graft combined with oblique type T-plate fixation in the treatment of unstable distal radius fractures in the elderly has obviously curative effect,can significantly improve the cure rate of patients,and greatly reduces the incidence of complications. It is worthy to be widely promoted in clinical application.

radius fracture;bone graft;plate;internal fixation;elderly

100027 北京，武警北京总队医院骨科(余磊，左进步，梁宏伟，孙冶智，阿依努尔，赵斌)； 100027 北京，武警部队创伤技术

中心(王伟)

1009-4237(2017)07-0523-05

R 687.3

A

10.3969/j.issn.1009-4237.2017.07.012

2016-06-12；

2016-10-08)