陈南瑾 蒋永泼 林荣海

●病例报告

关节置换术中并发脑脂肪栓塞1例

陈南瑾 蒋永泼 林荣海

患者 男性，83岁。因“外伤致左髋部疼痛、畸形、活动受限12h”入院。查体：心率88次/min，血压124/62mmHg。患者神志清，头、颈、胸腹部未见异常，既往无特殊病史，入院诊断为“左股骨颈骨折（GardenⅢ型）”。术前B超检查示：主动脉瓣轻度反流，左室舒张功能减退，两侧颈动脉内中膜增厚伴斑块（多发），两下肢动脉粥样硬化。其他检查未见明显异常，ASAⅡ级。遂于全麻下行“左人工股骨头置换术”，入手术室后常规监测血压、心率、心电图、脉搏血氧饱和度，麻醉方式采用静脉诱导，静吸复合维持，过程平稳，术中血气分析未见明显异常。熵指数（SE）监测麻醉深度维持在40~ 60，诱导后血压维持在 140~180/50~ 70mmHg，脉搏血氧饱和度100%。患者在完成扩髓腔、准备放骨水泥时出现一过性血压下降，最低至80/45mmHg，脉搏血氧饱和度仍有100%，给予去氧肾上腺素40μg静脉注射，血压回升至110~140/55~75mmHg。10min后SE下降至10~20，通过减浅麻醉，SE至术毕仍持续在10~20。手术时间90min，术毕血压131/75mmHg，脉搏血氧饱和度100%，心率110次/min，SE 13。患者转至麻醉后监测治疗室（PACU）进一步治疗，患者在PACU呼吸机机械通气约120min仍未苏醒，期间予稳定循环、扩容、升温等处理请遂请神经内科会诊考虑：脑梗死可能性大，急诊行头颅MR检查提示：两侧脑实质弥漫异常信号，提示脑型脂肪栓塞（图1），患者脂肪栓塞综合征诊断明确，转至ICU给予抗凝、护脑、液体复苏及激素抗炎等对症治疗，经过5d支持治疗，患者意识障碍无明显好转，双侧瞳孔散大，对光反射消失，无自主呼吸，预后极差，家属要求自动出院。讨论 脑脂肪栓塞是脂肪栓塞综合征的一种类型，已经成为长骨骨折和髋、膝关节置换术患者的严重并发症之一，常危及生命或遗留后遗症，病死率高达10%[1]。目前脑脂肪栓塞的诊断标准是根据神经系统的症状及脂肪栓塞综合征的诊断标准，但是术中患者，神经系统症状可能会被麻醉因素干扰，早期诊断通常比较困难，其症状与诊断指标缺乏特异性，而MRI检查弥补了这一缺点，通过MRI检查可显示脑脂肪栓塞早期出现的细胞毒性水肿[2]，在DWI和SWI上表现为典型的“暴风雪”样高或低信号，有利于早期发现和评价病情的严重程度。更重要的是DWI可以鉴别脑脂肪栓塞和其他脑部疾病（脑挫伤、脑血肿、弥漫性轴索损伤及脑梗死等）[3]。脂肪栓塞综合征的机制目前不明确，主要有两种理论：（1）机械阻塞理论：创伤或骨科时髓内钉置入使骨髓腔内压力增加，脂肪球释放入血阻塞全身血管系统；（2）生物化学理论：游离脂肪酸引起局部炎症反应或直接作用于肺毛细血管内皮产生毒性反应[4]。

图1 头颅M R检查（a：TI；b：T2；c：F L A I R；d：D WI）

国内外文献报道无肺部症状的脑脂肪栓塞一般发生在卵圆孔未闭、室间隔缺损等右向左分流的情况下[5-6]。也有报道指出卵圆孔未闭在脑脂肪栓塞中并非关键，可能更应重视动静脉瘘或肺血管异常吻合[7]，根据患者术中出现的血流动力学变化，扩髓后可能造成脂肪球释放入血阻塞全身血管系统而造成血流动力学改变。但是本例脑脂肪栓塞患者术前心脏B超检查未见相关病变，无心内右向左分流的证据，可能是微小栓子回流心脏或进入肺动脉后经过上述异常血管进入大脑，造成直接机械阻塞或间接的化学和炎症反应，由于栓子较小，肺部及循环的影响较小或是暂时的，所以无明显的肺部栓塞表现。患者术中出现一过性的血压下降，处理之后迅速恢复正常，也无血氧饱和度下降的情况，但是麻醉深度监测SE出现持续下降，无法用麻醉过深来解释，说明脑部出现缺氧等异常情况。有文献报道肺癌腔镜手术时，并发脑空气栓塞，患者的BIS值直线下降，给予减少麻醉药物来减浅麻醉深度后，BIS值仍无法上升，考虑脑部供血不足导致[8]，目前麻醉深度监测虽然不能预防脑脂肪栓塞的发生，但是当麻醉深度出现异常时，可以引起我们的重视，排除麻醉过深可能，也应当去排除脑栓塞可能。

对于脑脂肪栓塞的预防，目前无明确的方法，但是以下两点可以减少脑脂肪栓塞的发生：（1）外科手术的方式改变及手法轻柔[9]。（2）预防性使用激素[10]。甲泼尼龙是目前最常用使用激素，剂量范围为6~90mg/kg[11]。其他如纠正低血容量、手术部位的制动及改善并维护微循环功能对于脂肪栓塞综合征的预防具有积极作用。由于目前尚缺乏直接溶解脂栓的特异药物，脑脂肪栓塞主要是对症支持治疗，保护重要脏器功能，纠正缺氧和酸中毒以及防止各种并发症。大脑对于缺氧耐受性差，脑脂肪栓塞常伴发脑水肿及高热，加速脑细胞的缺氧，因此对脑部支持治疗意义重大[12]。

总之，在全麻下行关节置换术中出现突发血压下降伴随不能解释持续性低SE值及苏醒期苏醒延迟应高度怀疑脂肪栓塞综合征，条件允许，早期头部MRI检查、并尽早给予激素及相应的对症支持治疗，改善患者的预后。

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（本文编辑：严玮雯）

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