王书海 贾国法 单红 张迪 吴丽颖 朱良松

2 213例内镜逆行胰胆管造影术临床总结分析

王书海 贾国法 单红 张迪 吴丽颖 朱良松

内镜逆行胰胆管造影术(ERCP)已广泛应用于胆胰管疾病的诊治，因其具有疗效肯定、创伤小、恢复快等优点，取代部分传统外科手术，已成为胆总管结石、胆道狭窄及部分慢性梗阻性胰腺炎等胆胰疾病的主要治疗方法。本研究回顾2 213例行ERCP诊治患者的临床资料，探讨该技术对胆胰疾病的临床价值。

一、资料与方法

1．研究对象：收集2003年1月至2014年12月间淮北市人民医院消化内科诊治的2 213例患者的临床资料，其中男性1 022例、女性1 191例，年龄15～98岁，平均(66±16)岁。所有患者均诊断为胆道及胰腺疾病入院行ERCP诊治。本研究经医院伦理委员会审批通过，患者或家属均签署知情同意书。

2．ERCP诊治方法：患者术前10 min肌内或静脉注射东莨菪碱0.3 mg、地西泮5～10 mg、哌替啶50 mg镇静，部分患者采取气管插管麻醉，术中监测生命体征。应用日本Olympus TJF-240、JF-260V电子十二指肠镜行ERCP。患者取俯卧位，插入十二指肠镜后常规胆管超选插管或胰管超选。根据不同胆胰管疾病选择不同的ERCP治疗方式。

(1)胆总管结石：胆管超选插管成功后(插管困难者可行乳头预切开术)行胆管系统造影，如为胆总管结石，行乳头括约肌切开术(EST)、EST+气囊扩张术、取石术(结石较大行机械碎石术)、鼻胆管引流术(ENBD)；如巨大结石或多发充填大结石(取石困难或不适宜取石)则置入塑料支架。对重症急性胆管炎患者宜简化操作，可先置入鼻胆管引流，待病情稳定后择日EST取石；对急性胆源性胰腺炎患者，重症患者也宜简化操作，先行EST、ENBD引流，病情稳定后择日取石或置入塑料支架。

(2)恶性胆管梗阻：胆管超选插管成功后(插管困难者行乳头预切开术)行胆管造影，显示胆管狭窄、梗阻部位，明确诊断。根据患者全身状况、胆管狭窄部位及预计生存时间，决定置入塑料支架或金属支架。胆管低位梗阻置入塑料支架或金属支架均可，肝门部胆管癌患者根据Bismuth分型决定置入塑料支架或金属支架或鼻胆管引流，多数肝门部胆管狭窄选择单侧梗阻较重一侧置入单根塑料支架，部分置入单侧金属支架，如需双侧引流则置入左右肝管双塑料支架，少数置入并行的左右肝管金属支架。术后评估黄疸消退及肝功能改善情况。

(3)其他胆胰管疾病：如胆管良性狭窄、胆管损伤、肝移植术后胆管并发症、胆管癌栓、胆道蛔虫、Oddi括约肌功能障碍(SOD)、胰管结石、胰管狭窄等，按不同疾病方案目的选择不同的ERCP治疗方法。术后4、24、48 h检测血淀粉酶，观察患者全身状况，观察ERCP并发症情况，如术后胰腺炎、出血、穿孔及胆道感染等征象，并进行相关处理。

(4)ERCP并发症诊断标准：术后胰腺炎(PEP)为ERCP术后出现胰腺炎相关症状(新出现的或加重的腹部疼痛)持续超过24 h，同时伴有血清淀粉酶超过正常值上限3倍。PEP严重程度分为轻度、中度、重度。高淀粉酶血症为ERCP术后血淀粉酶高于正常上限，无临床症状。出血包括术中即时出血和术后迟发性出血，内镜操作过程中成功止血则不作为并发症。穿孔包括远离乳头的穿孔和括约肌切开相关的穿孔。胆道感染为ERCP术后24～48 h其他原因不能解释的体温高于38℃。

(5)ERCP治愈或好转指标：胆总管结石(包括胆管炎及胆源性胰腺炎)治愈指标为鼻胆管造影显示结石取净，胆管炎及胰腺炎临床症状好转或消失，无近期复发；梗阻性黄疸好转指标为黄疸减退，血胆红素水平下降，无近期胆道感染；胆管损伤治愈或好转指标为临床症状缓解，胆瘘愈合，胆管狭窄改善；慢性胰腺炎好转指标为胰管结石取净，胰管狭窄改善。

二、结果

1．ERCP插管情况：2 213例患者首次插管成功率94.8%(2 098/2 213)，失败115例，115例中104例行乳头括约肌预切开术后再次插管成功，预切开后插管仍失败11例，总的ERCP插管成功率为99.5%(2 202/2 213)。2012年1月至2014年12月我们对Ⅰ型十二指肠乳头癌患者提出了直接行乳头开窗术插管的理念，本组11例患者直接行开窗术，开窗成功率100%，操作时间平均5.6 min。

2．ERCP诊治的疾病： ERCP诊治胆胰管疾病的比例由高到低依次为肝外胆管结石(包括重症急性胆管炎和胆源性胰腺炎，63.8%)、肝门部胆管癌(10.3%)、胆总管癌(7.5%)、胰腺癌(4.4%)、其他胆胰管疾病(4.1%)、乳头癌(3.9%)、乳头炎性狭窄(3.0%)、胆管损伤(1.9%)、转移性胆管梗阻(0.9%)、慢性胰腺炎(0.2%)。ERCP治疗成功率为99.6%。

3．ERCP并发症：136例患者ERCP术后发生并发症，总的并发症发生率为6.2%，其中PEP 92例(4.2%)，EST术后出血8例(0.4%)，穿孔3例(0.1%)，胆道感染32例(1.5%)，网篮结石嵌顿转外科手术1例(0.05%)。92例PEP中89例为轻症PEP，均通过药物治疗痊愈；3例为重症PEP，形成胰腺假性囊肿，其中1例在3个月后转外科手术治疗，1例行囊肿穿刺引流，1例因囊肿较小行非手术治疗，均治愈。8例EST术后出血中4例予内镜下球囊压迫+注射+热凝治疗止血成功；3例因出血量较大，无法判断准确的出血部位，常规内镜止血失败，采取多根塑料支架置入压迫止血成功，均未输血；1例患者因拒绝再次内镜治疗，采取输血、止血药物等治疗亦止血成功。3例穿孔中1例为胃毕Ⅱ式术后，ERCP操作中内镜进入输入襻导致肠穿孔，及时发现后转外科手术行穿孔修补术；1例因胆总管结石较大，右旋推镜取石中镜身致对侧十二指肠壁穿孔，及时发现后转外科手术修补；1例行乳头预切开术时切开过深，导致十二指肠后壁微穿孔(透视下见肝下缘固定气体影)，采取内镜下金属夹夹闭穿孔部位，术后禁食、胃肠减压、抗感染等措施治愈。32例胆道感染中28例为恶性胆道梗阻(25例肝门部胆管癌、3例低位恶性胆道梗阻)，ERCP置入支架后胆道感染，其中25例再次ERCP行鼻胆管引流术，胆道感染被控制，3例行PTCD，感染被控制；4例为胆总管巨大结石，置入塑料支架后胆道感染，再次ERCP行鼻胆管引流感染被控制。1例结石网篮嵌顿患者转外科手术治疗后痊愈。此外，1例老年胆总管结石患者，EST取石顺利，术后第6天出现急性肺栓塞致死，因非ERCP相关死亡，不计入并发症。ERCP术后并发症发生率从2004年最高的11.49%逐年下降到2014年的3.12%。

讨论 ERCP广泛用于胆胰疾病的临床诊治，已成为胆胰管疾病不可或缺的重要治疗手段。淮北市人民医院ERCP手术例数逐年增加，2005年突破100例，2009年200例，2013年超过300例，且治疗性ERCP占比也逐年升高，2005年及以后几乎接近100%，与国内ERCP治疗作用的变化趋势相吻合[1]。

淮北市地处皖北，水质碱性大及人群的饮食习惯促使本地区结石的发病率很高。本研究治疗性ERCP以胆总管结石占比例最高，表明ERCP在胆总管结石治疗中的重要微创地位[2-4]。胆总管大结石或巨大结石是ERCP诊治的难点，目前新近问世的碎石技术如SpyGlass系统可望成为一种较有前途的治疗手段[5-6]，但国内仅限一些大的内镜中心，对于基层医院仍以使用机械碎石器为主。本研究采取EST小切开+气囊扩张术治疗胆总管较大结石(1.2～1.8 cm)，整块结石取出率较高，明显降低了机械碎石器的使用率，降低大切开出血的风险，且并不增加术后胰腺炎的发生率[7-8]。肝门部胆管癌是ERCP治疗的第2位病因。本地区肝门部胆管癌发生率较高，且多数就诊时已属晚期，能手术根治者不足10%，因此大部分选择ERCP下置入支架的姑息性减黄治疗。肝门部胆管癌置入塑料支架或金属支架仍有争议，对置入左右肝管双塑料支架也存在分歧。目前对Bimuth I型治疗的观点较为一致，认为仅需放置单根支架即可达到良好的引流效果，但对于Ⅱ型以上的高位梗阻，观点并不一致。无论置入塑料支架(包括双侧塑料支架)还是金属支架，追求的目标是引流充分、减黄有效、较长时间的通畅期及近期胆道感染发生率低[9-10]。本研究中较多地采用单根塑料支架引流，选择梗阻严重或分支胆管扩张明显的一支也能取得较好的减黄效果。急诊ERCP主要疾病为重症急性胆管炎及急性胆源性胰腺炎(重症或乳头结石嵌顿)。重症急性胆管炎行ERCP下鼻胆管引流已成为一线治疗措施，逐渐成为共识，强调早期发现、早期治疗，早期内镜干预可明显降低患者死亡率[11-12]。对急性胆源性胰腺炎患者实行早期(发病后24～72 h)实施ERCP诊治也已达成共识，可缩短病程，降低并发症发生率及死亡率[13-14]。结石嵌顿引起的急性胆源性胰腺炎是急诊ERCP治疗的最佳指征，操作简便，可快速缓解症状，阻断病情发展。其他疾病如胆管损伤[15-16]、肝移植术后胆道并发症[17]、胆胰管汇流异常、SOD、乳头炎性狭窄、胆总管末端狭窄、肝内胆管乳头状瘤、胆道蛔虫等也占有一定的比例[18-19]。本研究中慢性胰腺炎的ERCP治疗仅4例，分析原因慢性胰腺炎ERCP治疗难度较大，多数患者转诊上级医院。

本研究首次ERCP常规超选胆管插管成功率为94.8%，与既往文献相似[20]，但与国内超高成功率数据相比偏低[21]，其原因与我们这几年缩短常规插管时间及大量运用和使用乳头预切开技术有关。近几年本内镜中心对于插管困难的患者(常规插管10 min，仍未超选胆管)即选择乳头开窗术、经胰管乳头括约肌预切术等技术，虽降低了常规插管成功率，但提高了总的胆管超选插管成功率，且缩短整个操作时间及降低了术后胰腺炎的发生率。本研究总的ERCP插管成功率达99.0%。乳头括约肌预切开是一种非常重要的辅助技术，尤其乳头开窗术，对于掌控针状刀能力强的操作者来说，其并发症的发生率并不增加，反而能快速提高超选胆管插管成功率，节省操作时间[22]。本研究总的ERCP治疗成功率为99.6%，失败的病例为胆总管巨大结石患者碎石取石失败、网篮结石嵌顿及肝门部胆管癌患者置入支架不成功。对于Ⅰ型十二指肠乳头癌患者，不采取常规插管，直接采取乳头开窗术，降低了操作难度，缩短操作时间，为国内首先提出该操作理念[23]。

术后胰腺炎、EST术中及术后出血、穿孔及胆道感染仍是ERCP主要并发症。术后胰腺炎多数为轻症，正确选择适应症及提高插管技术可降低术后胰腺炎风险，术前评估患者风险因素及操作因素，权衡操作利弊，是降低PEP的关键措施，近年来ERCP术后胰腺炎总趋势是下降的[24]。本内镜中心对伴有多种危险因素ERCP术后胰腺炎患者置入临时性胰管支架进行了前瞻性临床研究，结果显示可明显降低术后胰腺炎的发生率[25]。EST术中可见的少量出血很常见，多可通过内镜下止血。大量的出血多因切开方向错误或切开过大、过快所致。术后迟发出血并不很常见，但一旦出血，往往出血量较大，及早内镜干预是明智的选择。常规内镜下止血可使多数患者止血成功，并在国内首次采取多根塑料支架置入治疗EST术后迟发性难治性出血3例，取得满意的疗效[26]。ERCP穿孔罕见，胃毕Ⅱ术后ERCP是发生肠穿孔的主要风险因素，乳头开窗术也是风险因素之一，常规EST切开穿孔很罕见，多因拉链式切开所致。ERCP术后胆道感染的高风险因素为肝门部胆管癌患者，超选胆管插管不佳及引流不畅是主要原因。对于一个肝门部胆管癌患者，在实施ERCP诊治前要进行高质量的MRCP，根据Bismuth分型，术前评估感染风险，选择胆道多方法引流。

总之，胆胰管疾病ERCP诊疗体现优势明显的微创价值，是安全有效的。严格把握适应症，谨慎细致熟练操作，全程质量控制管理，是ERCP追求之目标。

[1] 麻树人，邵晓东，张宁，等. 治疗性ERCP在胆胰疾病中的应用价值[J].中华消化内镜杂志,2006，23(1):31-34.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2006.01.009.

[2] 贾国法，王美玲，王秀侠，等. 经内镜乳头括约肌切开术治疗胆总管结石108例临床分析[J]. 临床消化病杂志,2003，15(6)：257-258. DOI：10.3870/j.issn.1005-541X.2003.06.006.

[3] Costamagna G，Tringali A，Shah SK，et al. Long-term follow-up of palients after endoscopic sphincterotomy for choledcholithiasis，and risk factors for recurrence[J]. Endoscopy，2002，34(4)：273-278. DOI:10.1055/s-2002-23632.

[4] 王成，黄强，谷新珠，等. 内镜治疗胆总管结石的临床研究[J]. 中华消化内镜杂志，2005，22(1)：40-42. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2005.01.012.

[5] Draganov PV，Lin T，Chauhan S，et al. Prospective evaluation of the clinical utility of ERCP-guided cholangiopancreatoscopy with a new direct visualization system[J]. Gastrointest Endosc,2011,73(5)：971-979. DOI:10.1016/j.gie.2011.01.003.

[6] Hammerle CW，Haider S，Chung M，et al. Endoscopic retrograde cholangiopancreatography complicationa in the era of cholangioscopy：Is there an increased risk？[J].Dig Liver Dis，2012，44(9)：754-758. DOI: 10.1016/j.dld.2012.04.024.

[7] Uradomo LT，Goldberg EM，Darwin PE. Time-limited fluoroscopy to reduce radiation exposure during ERCP：a prospective randomized trial[J]. Gastrointest Endosc，2007，66(1):84-89. DOI:10.1016/j.gie.2006.10.055.

[8] 李国栋，庞秋萍，张秀娟，等. 乳头括约肌小切开联合大气囊扩张术治疗胆总管结石(≥12 mm)的疗效及安全性评价[J]. 中华消化内镜杂志，2013,30(4)：189-193. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.04.003.

[9] De Palma GD，Galloro G，Siciliao S，et al. Unilateral versus bilateral endoscopic hepatic duct drainage in patients with malignant hilar biliary obstruction：results of a prospective，randomized，and controlled study[J]. Gasstrointest Endosc，2001，53(6)：547-553.

[10] 程思乐，张筱凤，杨建锋，等. 胆道单双支架引流治疗不同分型肝门部恶性梗阻的比较[J].中华消化内镜杂志，2013，30(8)：461-463. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.08.012.

[11] 王小鹏，黄平，王雅青，等. 内镜急诊治疗急性梗阻性化脓性胆管炎合并感染性休克[J].中华消化内镜杂志，2012，29(10)：568-571. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2012.10.009.

[12] Park SY，Park CH，Cho SB，et al. The safety and effectiveness of endoscopic biliary decompression by plastic stentplacement in acute suppurative cholangitis compared with nasobiliary drainage[J]. Gastrointest Endosc，2008，68(6):1076-1080.DOI:10.1016/j.gie.2008.04.025.

[13] 王东，李兆申，张文俊，等. 急性胆源性胰腺炎内镜诊疗疗效及安全性[J]. 世界华人消化杂志，2003,11(10):1550-1553. DOI：10.3969/j.issn.1009-3079.2003.10.022.

[14] 谢子英，赵亚刚，孙大勇，等. 老年急性重症胆源性胰腺炎的早期内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志，2011,28(10)：566-568. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2011.10.008.

[15] 贾国法，王美玲，王秀侠，等. 胆囊切除术后胆漏的内镜处理[J]. 中华消化内镜杂志，2005，22(3)：182-184. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2005.03.012.

[16] 贾国法，孙振兴，王美玲，等. 诊断与治疗性胰胆管造影在胆管损伤中的临床应用[J]. 中华消化杂志，2006，26(3)：147-150. DOI：10.3760/j.issn:0254-1432.2006.03.002.

[17] 贾国法，胡宗宇，王美玲，等. 原位肝移植术后胆道并发症的内镜治疗[J]. 中华消化内镜杂志，2006，23(5)：363-365. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2006.05.014.

[18] 贾国法，吴丽颖，朱良松，等. 肝内胆管乳头状瘤病一例并文献复习[J].中华消化内镜杂志，2009，26(6)：332-333. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.06.026.

[19] 贾国法，单红，张迪. 十二指肠镜诊治活体胆道蛔虫一例[J].中华消化内镜杂志，2015，32(5)：303. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2015.05.009.

[20] 胡良皞，廖专，高瑞，等.长海医院2001年与2007年ERCP成功率和并发症比较研究[J].中华消化内镜杂志，2009，26(5)：248-252.DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2009.05.009.[21] 高飞，麻树人，张宁，等. 10 955例经内镜逆行胰胆管造影术患者临床总结分析[J]. 中华消化内镜杂志，2013,30(11)：621-625. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2013.11.007.

[22] 贾国法，朱良松，王美玲，等.几种乳头预切开方法在ERCP胆管困难插管中的选择应用[J].中华消化内镜杂志，2007，24(3)：209-212.DOI:10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2007.03.015.

[23] 贾国法，单红，张迪. 等. 内镜乳头开窗术在I型十二指肠乳头癌中的应用分析(含视频)[J]. 中华消化内镜杂志，2016，33(2)：115-116. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2016.02.014.

[24] Cotton PB，Garrow DA，Gallagher J，et al. Risk factor for complications following ERCP：a multivariate analysis of 11 497 procedures over 12 years[J]. Gastrointest Endosc，2009，7(1):80-88.DOI:10.1016/j.gie.2008.10.039.

[25] 贾国法，单红，吴丽颖，等. 胰管支架预防伴有危险因素经内镜逆行胰胆管造影术后胰腺炎的前瞻性随机对照研究[J]. 中华消化杂志，2015，增刊(35)：176.

[26] 贾国法，单红，张迪，等. 多根塑料支架置入治疗乳头括约肌开术后难治性迟发性出血二例[J].中华消化内镜杂志，2015，32(11)：773-774. DOI：10.3760/cma.j.issn.1007-5232.2015.11.021.

(本文编辑：吕芳萍)

10.3760/cma.j.issn.1674-1935.2017.04.013

235000 安徽省淮北市，淮北市人民医院消化内科

贾国法，Email：jiaguofahb@sina.com

2016-07-28)