邬亚红，水小芳，陈文宇，潘稚芬，许金美，张红燕，刘加良

(嘉兴市第一医院 1.结核科；2.呼吸科，浙江 嘉兴 314001)

治未病与健康管理

耐药结核病患者睡眠质量影响因素调查及管理对策分析

邬亚红1，水小芳2，陈文宇2，潘稚芬1，许金美1，张红燕1，刘加良2

(嘉兴市第一医院 1.结核科；2.呼吸科，浙江 嘉兴 314001)

目的 对耐药结核病患者的睡眠质量进行评估，探讨该类患者睡眠管理的解决方案。方法 评估结核科住院治疗的耐药结核病患者睡眠质量，应用自制问卷调查对该类患者睡眠质量的影响因素，并制定针对性的睡眠管理措施进行干预，10 d后比较患者干预前后的睡眠质量。结果 调查结果显示，病程、临床症状、药物副反应、对治疗的信心以及病房环境是影响耐药结核病患者睡眠质量的主要因素，经干预10 d后，患者的睡眠质量较干预前明显改善(P<0.01)。结论 加强对耐药结核病患者的睡眠质量管理，制订有效的管理干预措施，能够有效提高该类患者的睡眠质量，促进疾病康复。

耐药结核病；睡眠质量；影响因素；管理对策

我国是全球22个结核病高负担国家之一，同时也是WHO认定的全球27个耐多药结核病(MDR-TB)/广泛耐药结核病(XDR-TB)流行严重的国家之一[1]。2010年第五次全国性结核病流行病学现场调查结果显示肺结核患者总耐药率高达42.1%，MDR率为6.8%，XDR率为2.1%[2]。耐药性结核病往往具有治疗费用高、病程迁延不愈及传染性强等特点，常会对该类患者造成极大的经济及精神负担，易使患者产生负面情绪，进而影响该类患者的睡眠质量。睡眠障碍会导致机体免疫功能的低下，不利于耐药结核病患者的治疗与康复，同时还会加重患者的负面情绪，形成一个恶性循环，严重影响了患者的生存质量。肺结核患者普遍存在不同程度的睡眠问题，本研究探讨耐药结核病患者睡眠质量影响因素和管理对策。

1 资料与方法

1.1 一般资料 选取2012年1月—2016年1月在我院结核科住院治疗且已确诊为耐药结核病患者79例，男43例，女36例，年龄41～67岁，平均52.16±8.34岁，病程2.2±0.7年，文化程度：小学及以下34例，中学/中专26例，大学/大专及以上者19例。根据2013年WHO对耐药结核病的定义分为[3]：单耐药结核病(MR-TB)33例，多耐药结核病(PDR-TB)15例，MDR-TB4例，XDR-TB4例，利福平耐药结核病(RR-TB)23例。本次研究排除：①既往存在精神疾病(包括睡眠障碍)的患者；②存在认知功能障碍的患者；③合并有恶性肿瘤的患者。本研究通过医院伦理委员会审查批准，研究开始前所有患者均由本人签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 睡眠质量评定 在患者入住院3 d后，通过计算患者的睡眠率来评定其睡眠质量，睡眠率=实质入睡时间/床上时间×100%，根据睡眠率的百分数来对睡眠质量进行分级[4]：睡眠率>80%为0级，表示睡眠质量高；睡眠率在70%～80%为1级，表示睡眠质量尚可；睡眠率在60%～70%为2级，表示睡眠困难；睡眠率在50%～60%为3级，表示轻度睡眠障碍；睡眠率在40%～50%为4级，表示中度睡眠障碍；睡眠率<40%为5级，表示重度睡眠障碍。

1.2.2 问卷调查 设计统一的耐药结核病患者睡眠质量影响因素调查问卷，问卷主要涉及一般资料、病史资料、临床症状、心理状态、病房环境及社会经济情况等方面的内容，运用总加量表(Likert scale)等级评价法进行统计[5]，该问卷通过相关领域专家评定，各维度效度指数(CVI)值为0.96～0.99，全部条目的平均CVI为0.98。问卷均在专科护士耐心指导下填写，所有问题全部回答视为有效问卷，填写完毕后回收所有问卷，进行统计和登记。患者入院3 d后共发放自制睡眠影响因素调查问卷79份，回收79份，回收率100%；护理干预10 d后共发放问卷79份，回收79份，回收率100%。

1.2.3 管理对策 ①组织专科医护人员对患者睡眠质量评估结果进行分析，熟悉影响睡眠质量的相关因素，并针对这些因素进一步制定管理方案，改进管理措施。②对耐药结核病患者及家属进行更为详细的健康宣教，包括讲解耐药结核病产生的原因、耐药结核病的传播与危害、目前对耐药结核病治疗方案的研究进展以及耐药结核病常见并发症的预防及处理等方面知识。对病人及家属进行呼吸道隔离技术宣教，如病人应单居一室，室内每日用紫外线消毒；禁止随地吐痰，不可对他人打喷嚏或咳嗽；外出时应戴口罩。向病人介绍药物的不良反应，如巩膜黄染、肝区疼痛及胃肠道反应，如有异常及时向医务人员反映，最大限度解除患者及家属因对病情及治疗不了解而产生的烦躁、焦虑、恐惧、抑郁等负面情绪，提高患者医从性，帮助其树立战胜疾病的信心。③加强对患者病情变化的监测，一旦发现患者出现咯血、自发性气胸、呼吸衰竭、心力衰竭、继发感染等情况时，应及时向主管医生汇报，并积极协助主管医生处理患者，及时减轻患者痛苦。④提高日常查房质量，专科护士对所辖患者病情及治疗方案要十分清楚，对患者日常护理要到位，同时建立良好的护患关系，认真倾听患者的声音，了解患者的想法和意见。对治疗出现抵触情绪的患者，要采取积极、友好的态度与患者沟通，耐心的进行劝导，鼓励患者客服困难，并帮助患者完成治疗计划。⑤当班护士在进行日常诊疗及护理工作时应尽量减轻因操作或走动所产生的噪音，严禁医护人员在病房聊天或大声喧哗，尽力为患者营造一个安静的休息环境；对入睡困难的患者，可适当配发安眠药，帮助其入睡。干预10d后，再次计算患者的睡眠率，并作统计和登记。

1.3 统计学处理 将研究所得的所有数据采用SPSS17.0软件进行统计分析，计量资料用t检验，计数资料用χ2检验，等级资料的比较用Mann-Whitney检验，并进行Logistic回归分析。

2 结 果

2.1 睡眠质量影响单因素分析 以干预前睡眠率≥2级为病例组，睡眠率<2级为对照组，对耐药结核病患者睡眠质量影响因素进行单因素分析后发现，文化程度、耐药结核病分类、病程、临床症状、药物副反应、对疾病的了解、对治疗的信心以及病房环境可能是影响该类患者睡眠质量的因素，见表1。

表1 耐药结核病患者睡眠质量影响因素的单因素分析

2.2 睡眠质量影响多因素分析 对上述危险因素采用逐步法做变量筛选，利用logistic回归模型进行多因素分析，最终病程、临床症状、药物副反应、对治疗的信心以及病房环境是影响耐药结核病患者睡眠质量的独立危险因素(均P<0.05)，见表2。

表2 耐药结核病患者睡眠质量影响因素的多因素Logistic回归分析

2.3 干预前后患者睡眠质量比较 干预10 d后，患者的睡眠率较护理干预前明显改善，差异具有统计学意义(Z=-3.66，P<0.01)，见表3。

表3 干预前后患者睡眠率比较(n=79，例)

3 讨 论

耐药结核病是一种慢性消耗性传染病，病程及疗程较长，疗效不确定，病情容易反复，药物不良反应较多，处于排菌期的患者还需要采取消毒隔离措施，这些情况给患者的工作、生活、学习、恋爱等方面带来了种种困难。大量研究显示[6-8]，多数患者承受着巨大的心理压力和精神痛苦，其心理健康水平和社会支持均低于普通人群，存在比较明显的心理问题。随着病情的反复及进展，耐药结核病患者的心理问题也会愈加严重，进而引发睡眠障碍。研究认为[9-10]，睡眠是人体重要的生理行为，良好的睡眠对于普通人可以起到维持正常生命活动、保持健康的作用，而对于耐药结核患者则可以起到调节新陈代谢、提高免疫力、增强化疗疗效和促进疾病康复的重要作用。对耐药结核病患者的睡眠质量进行评估，分析其睡眠质量的影响因素，并制定针对性的管理方案，进而改善该类患者的睡眠质量应是整个耐药结核病治疗策略中的重要一环。

本研究发现，79例耐药结核病患者中有19例存在睡眠困难(占24.05%)，有37例存在不同程度的睡眠障碍(占46.84%)，两者相加有近70.59%的耐药结核病患者存在睡眠问题，据此结果我们认为入院治疗的耐药结核病患者睡眠质量普遍下降。我们进一步研究发现，文化程度、耐药结核病分类、病程、临床症状、药物副反应、对疾病的了解、对治疗的信心以及病房环境可能是影响该类患者睡眠质量的危险因素，而对上述危险因素进一步分析后认为，病程、临床症状、药物副反应、对治疗的信心以及病房环境是影响耐药结核病患者睡眠质量最主要的独立危险因素。

非耐药结核病一般使用一线抗结核药物，经6～8个月规律的抗结核治疗，80%以上的患者可以得到痊愈，且治疗的副作用相对较少，患者容易耐受；而耐药结核病则至少需要24个月的抗结核治疗，需启用二线抗结核药物治疗，其治疗的副作用往往较多、较大，且治愈率仅为50%～60%，随着病程的延长和病情的不断反复，使得耐药结核病化疗药物副反应会越加明显，患者不容易耐受。另一方面，耐药结核病整个疗程的治疗费用一般是非耐药结核病的100倍，如果耐药患者出现其他的合并症，治疗费用将会更高。因此，耐药患者常产生焦虑、抑郁、敌对等负面情绪，极易导致睡眠障碍，而睡眠障碍又会加重患者的负面情绪，形成恶性循环。另一方面结核病房属于传染病房，隔离措施严格，环境较普通病房压抑，且时常发生大咯血、呼吸衰竭、插管抢救等突发情况，容易给患者造成恐惧、抑郁及焦虑等负面情绪，也在一定程度上影响了患者的睡眠质量。

本文对各种影响患者睡眠质量的因素进行了分析后发现，耐药结核病患者的不良情绪是导致该类患者睡眠障碍最主要的因素，而耐药结核病患者不良情绪则是由冗长的病程、多变的临床症状、时常出现的药物副反应、对治疗信心的缺失以及压抑的病房环境等多种因素造成的。对这些因素进一步分析后发现，上述因素中除了病程无法控制外，其余因素如果能加以合理干预均能予以减少甚至消除其对患者情绪的影响，因此我们参考睡眠障碍管理的相关文献[11-13]制定了以加强疾病宣教及心理健康教育、心理护理等为主，同时努力改善病房环境，营造相对舒适的病房居住空间为辅的管理策略进行干预。干预后显示，患者的睡眠质量较干预前有了较大的提高，睡眠率<2级的人数从干预前的22例增加至干预后的47例。研究证明，针对性的管理措施，包括心理疏导、心理支持、提高护理质量、疾病宣教及改善病房居住环境对耐药结核病患者睡眠质量提高、促进疾病康复具有重要作用。

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Factors affecting the sleep quality of patients with drug-resistant TB and strategies for sleep management

WU Ya-hong1， SHUI Xiao-fang2， CHEN Wen-yu2， PAN Zhi-fen1，XU Jin-mei1， ZHANG Hong-yan1， LIU Jia-liang2

(1.DepartmentofTuberculosis； 2.DepartmentofRespiration，TheFirstHospitalofJiaxing，Jiaxing314001，China)

Objective To develop a scientific strategy for sleep management for patients with drug-resistant tuberculosis in light of an assessment of their sleep quality. Method The sleep quality of inpatients with drug-resistant tuberculosis TB was firstly assessed. Then a self-designed sleep quality questionnaire was used to survey the factors affecting the sleep quality of the patients. Next， a corresponding intervention program was developed to intervene the sleep of the patients. 10 days after intervention， the sleep quality of the patients was compared with that before intervention. Findings The results of the survey indicated that duration of symptoms， drug side effects， patients’ confidence in the treatment and the ward environment are the main factors affecting the quality of sleep of patients with drug-resistant tuberculosis. The sleep quality of the patients as observed 10 days after intervention was significantly better than that before intervention (P<0.01 ). Conclusion Optimized management of the sleep quality of drug-resistant TB patients can effectively improve their sleep quality and facilitate the patients’ recovery from the diseases.

sleep quality； drug-resistant TB； factors； management strategies

2016-07-14

嘉兴市重点学科呼吸科(04-Z-11)建设项目

邬亚红(1975-)，女，浙江嘉兴人，本科，主管护师。

陈文宇(1984-)，男，云南宜良人，硕士，主治医师，主要从事呼吸系统疾病的临床及基础研究。

10.3969/j.issn.1674-6449.2017.03.004

R248.1

A

1674-6449(2017)03-0252-04