郭艳幸教授运用平衡理论治疗银屑病关节炎

2017-08-30王敬威李璐高山郭珈宜

风湿病与关节炎 2017年7期

王敬威　李璐　高山　郭珈宜

【摘要】郭艳幸教授在骨伤科疾病防治中推崇平衡理论，该思想在指导银屑病关节炎的治疗中取得了良好效果。从气血平衡、五脏平衡、形神协调、标本兼顾等方面论述银屑病关节炎的中西医治疗、康复。

【关键词】银屑病关节炎；平衡理论；平乐正骨；郭艳幸

郭艳幸教授为平乐郭氏正骨第7代传人，是国家名老中医郭维淮学术经验继承人，享受国务院特殊津贴的专家。郭艳幸教授在临床骨伤科30余年，学理精深，尤其善于运用中西医结合治疗骨伤科疾病，对于银屑病关节炎（psoriatic arthritis，PsA）的治疗和预防方面也有自己独到的见解。余有幸拜师学习，感悟颇丰，遂记之，以飨同道。

1 平乐正骨平衡理论概述

平乐正骨作为一个学术思想完整和诊疗经验丰富的中医骨伤科学术流派之一，是我国中医骨伤界的一支杏林奇葩，自清朝嘉庆年间历经270余年，盛传8代至今。郭艳幸教授将平乐正骨学术思想扩展为“七原则”“六方法”，并在此基础上构建了平乐正骨“平衡理论”体系[1]。其思想本质就是关于机体生理与病理、健康与疾病的辨证平衡观。包括脏腑平衡、气血平衡、筋骨平衡、动静互补、标本兼顾、形神统一、天人合一、起居有常、膳食平衡等内容。

2 现代医学对PsA的认识

PsA是一种与银屑病相关的、具有炎性特征的关节疾病，临床特征以出现银屑病皮疹，关节和周围软组织疼痛、肿胀、僵硬和关节活动障碍为主，病程迁延难愈易反复发作，最后可致关节强直，甚至残疾，使患者的生活质量下降。本病高发年龄为30～50岁，不分男女，但脊柱受累以男性较多。银屑病伴发的关节炎因其临床表现与其他血清阴性脊柱关节炎相似，而且类风湿因子（RF）阴性，与HLA-B27有一定相关性，而被归类为血清阴性脊柱关节炎[2]。因此，PsA并不罕见，可发生于7%～34%的银屑病患者[3]。目前为止，临床医生对于本病的治疗目标是在皮损治疗的基础之上，缓解关节肿痛，保护关节功能，防止畸形发生。

3 中医对PsA的认识

根据PsA的临床特征应归属于中医“尪痹”“大偻”“历节病”等范畴，加上皮肤损害的表现则归属于“蛇虱”。《诸病源候论》提出“风湿邪气，客于腠理，复值寒湿与气血相搏所生。若其风毒气多，湿气少，则风沈入深，为干癣也”，认为风、寒、湿三邪是其发病的因素之一。宋代严用和《济生方》：“肺毒热邪……生疮癣”，认识到了热邪的作用，提出了热邪可以导致银屑病等疱癣的发生。明代李梴《医学入门》以为，“疥癣皆血分热燥，致使风毒克于皮肤，浅薄者为疥，深厚者为癣”。《外科正宗》曰：“此等总皆血燥风毒克于脾、肺二经。”二者都以为癣的发病是人体的血分变动（血燥、血热）从而招致外邪风毒入侵，而血燥、血热日久都会向血瘀的方向转化，最终形成血瘀型银屑病。随着中医学的不断发展，认为PsA的病因病机主要有风寒湿三邪理论、热邪理论及血分致病理论。沈丕安[4]在长期的临床治疗中多辨证为热瘀风毒，治疗重视清热祛风，凉血化瘀。方药是以金雀根、虎杖根、岗稔根为主的羌活三根汤，临床效果良好，但需要持之以恒。

4 郭艳幸教授对PsA的认识

4.1 以平衡为纲，辨证求因在银屑病中发生关节炎的概率为7%，大大超过了非银屑病人群关节炎的发生率，以女性居多。郭艳幸教授认为PsA是一种与银屑病相关的慢性、进行性、毁损性、难治性骨关节炎，治疗的最终目的是缓解疼痛、保护关节功能、预防关节畸形，提高患者生活质量，而及时、合理的综合治疗可以达到此目的。

4.1.1 气血失衡乱本脾胃化生的水谷精微形成气血，气中有血，血中有气，二者作为人体生命活动的基础物质保持着一种动态平衡的关系。郭艳幸教授认为，气血作为机体所需的基本物质，需要气机的升降出入，血液流而复始，气血在运动中要保持一种动态的平衡，气血平衡既是健康的前提，也是治疗伤科疾病的关键。若气血运行失常，则会影响脏腑筋骨之协调平衡，导致损伤、退行性病变等产生。气血失衡在伤科临床中主要有气滞血瘀、气虚血瘀、气不摄血、气血两虚、气随血脱等证。郭艳幸教授认为气血失衡无非两种情况[5]，一是衰少，二是不畅。衰少即气血虚弱则血之生化无源，筋骨脏腑失养，不荣则痛。不畅即气滞血瘀，气滞可致血瘀，血瘀又可致气滞，气滞血瘀相互影響，使人体经络不通，血留则成瘀，加之聚湿成痰，痰瘀易互结成块而滞经络，阻碍筋骨关节得气血之濡养，则百病生。因为脾胃化生气血，是气血之源头，肾藏精，肝藏血，精血互生，心主血脉，肺助行气血，气血根于五脏，又能总司五脏之功能，所以气血平衡与五脏协调密不可分。若气血失衡必然会招致脏腑、筋骨失调，反过来脏腑筋骨功能错乱可致气虚血瘀、气滞、气闭、气脱等，甚至亡血。所以，郭艳幸[6]教授认为人作为一个有机联系的整体，牵一发而动全身，局部损伤会导致全身气血失衡，损伤之证应从气血论治，使气血保持一种动态平衡。

4.1.2 五脏失衡动根五脏平衡理论是平乐正骨平衡理论体系的重要组成之一[7]，也是郭艳幸教授对PsA进行辨证论治的理论基础之一。郭艳幸教授认为，五脏作为人体的脏腑核心，可通过经络、血脉互相联系，五脏通过彼此生克制化保持着一种动态的平衡关系，具体在于气血动态平衡与筋骨动态平衡的过程中。若气血失衡，五脏系统必然失衡；若五脏系统失衡，则气血化生循行无度，必然导致气血失衡，最后致筋骨失养，筋骨病生。肾主骨，肝主筋，肝肾精血濡养筋骨，若肝肾亏虚，则精血不足养筋骨；若心虚，则气血运行无力濡养筋骨；若肝虚，则筋爪不荣，筋脉拘急；若脾虚，则肌肉不充，四肢关节不利。五脏之间相互生克制化，一脏有异常势必会影响它脏功能，加上风、寒、湿、热等邪留滞机体经络经脉，导致气行不畅，形成气滞血瘀，进而影响肝主疏泄。肝属木，脾属土，木克土，影响脾胃运化功能，导致气血生化不足；肝气郁滞，则影响肺的宣发肃降；肝肾同源，肝主疏泄，肾主闭藏，肝肾藏泄互用，肝血瘀滞，则影响肾的闭藏功能；肝藏血，心主血，木生火，心血源于肝血，若肝血瘀滞可致心血不足，影响血脉功能。由此可见五脏系统失衡，定会导致气血失衡、筋骨失衡，临床进一步表现为四肢关节拘急、屈伸不利、肿痛等症状，甚至关节畸形，严重影响生活质量。

4.1.3 形神不一则损形神统一是机体健康的基本前提[8]，形神脱离则成为伤科疾病的重要病机。郭艳幸教授认为在治疗伤科疾病的过程中，要重视形与神辨证统一的关系，使患者做到形神共养、动静互补，积极配合，从而有利于疾病的治疗恢复。由于PsA治疗难度大，病程迁延不愈，易复发，晚期可导致关节强直、残疾等，患者容易产生严重的心理障碍。尤其是在并发关节炎后，应用抗风湿药如甲氨蝶呤治疗，产生恶心、呕吐、口炎、脱发等药物副作用，严重影响患者形象，再加上PsA带来的疼痛，难免会产生焦虑、恐惧、抑郁[9]情绪，一些患者甚至自暴自弃，任其发展。郭艳幸教授认为心理情绪对疾病的治疗、康复具有决定性的影响作用，正面的情绪会促进全身气血畅流，筋骨自濡，促进康复；而不良情绪则会导致气血失衡，不利于康复。所以在治疗PsA的过程中，除了合理用药以外，医生要积极和患者沟通，积极疏导不良的情绪，让患者树立治病的信心，拥有一个良好的心态，坚持用药，这样才可以提高治疗效果。

4.2 调气活血，平衡脏腑气血运行全身，是脏腑、经络、形体、九窍等所有组织器官进行生理活动的根本物质基础，是机体内部平衡的根本要素[6]。气血畅行，营卫和谐，濡养筋骨，则筋骨滑利。因

为气血根于五脏，又总司五脏、六腑、四肢百骸之功，所以郭艳幸教授临床对于PsA的治疗极其重视舒筋活血、补气养血，使五脏归于平衡。郭艳幸教授治疗PsA常以平乐正骨养血止痛汤方加减，辨证施治：白芍15 g、生地黄15 g、丹参

12 g、鸡血藤15 g、香附12 g、乌药15 g、怀牛膝12 g、秦艽15 g、五灵脂12 g、桂枝12 g、威灵仙12 g、甘草10 g。属邪实痹阻，加秦艽15 g、防风15 g清热祛湿；属肝肾亏虚，加熟地黄15 g、山萸肉15 g滋阴通络；属血虚风燥，加当归20 g、熟地黄15 g、何首乌15 g养血祛风。诸药合用，可使血虚得养，气血通畅，五脏均衡而强筋健骨，疼痛

缓解。

4.3 标本兼顾，医患合作 PsA起病较为隐袭，常无诱因，关节炎症状表现多样。急则治其标，缓则治其本一直是各种骨伤疾病的治则。郭艳幸教授治病不拘泥于形式，衷中参西，在PsA的稳定期常用中草药补气养血、舒筋活络，在PsA急性期或进展期常运用西药缓解患者症状，如非甾体抗炎药、甲氨蝶呤、柳氮磺吡啶联合用药等，尤其是对一些关节疼痛明显者，封闭治疗效果明显。对于非甾体抗炎药，郭艳幸教授常运用美洛昔康、双氯芬酸钠缓解PsA患者的急性疼痛症状；对于改善病情抗风湿药，主要运用雷公藤及其提取物解毒消肿、舒筋活络。由于PsA具有病程长，病情易反复的特点，故要坚持治疗，保持用药持续性；但是很多患者在得知本病無法根治时，便失去信心，产生不良情绪，延误了治疗的良机，病情加重，生活质量严重下降。郭艳幸教授认为，行医治病要重视医患合作[10]，“本”为患者，“标”为医生。医生临床治疗应以患者为一个整体、一个核心，时刻观察患者病情的动态变化，耐心跟患者沟通、交流，告知患者病情的发展、预后、转归，及时疏导不良情绪，对于心理负担过重的患者要及早进行心理干预，从而争取最大程度的配合；同时结合患者的具体病情从饮食、起居、功能锻练等方面给予正确的指导，帮助患者树立治病的决心。

5 病案举例

患者，女，52岁，2016年3月12号初诊，以双手有5个手指的末节、中节、掌指，腕、足趾、膝关节肿胀、疼痛为主诉。患者曾服用不同的中药治疗1年余，但因皮肤病变与关节炎疼痛均未取得满意效果而求治于郭艳幸教授。实验室检查结果示红细胞沉降率101 mm?h-1，类风湿因子（-），抗CCP抗体（-），C-反应蛋白（+）。四肢、头顶有皮疹、瘙痒、脱屑。舌红苔厚腻，脉弦数。诊断为PsA。证型为风血相搏、瘀热湿毒。治宜清热祛风、凉血化瘀、解毒。口服中药给予经验方养血止痛汤[11]合羌活三根汤加减。药用白芍15 g、丹参12 g、鸡血藤15 g、香附12 g、乌药15 g、怀牛膝12 g、秦艽15 g、五灵脂12 g，桂枝12 g、威灵仙12 g、羌活30 g，生地黄20 g，黄芩30 g，白鲜皮30 g，土茯苓30 g，金雀根30 g，虎杖30 g，制川乌（先煎）30 g，甘草12 g。15剂，水煎服，每日1剂。外用给蛇床子20 g、地肤子20 g、黄柏20 g、红花15 g。15剂，熏洗，每日1次。西药给予口服美洛昔康胶囊，每日2粒；雷公藤多苷片，每次20 mg，每日2次。嘱患者定时服药，持之以恒地进行关节功能锻炼，关节忌受风寒及潮湿。

2016年4月5日二诊，患者诉疼痛减轻，瘙痒减轻，皮疹改善，但腕关节及膝关节仍有肿胀且活动不利，晨僵1 h，饮食可，二便调。舌质淡红，少苔，脉细数，可间断服用美洛昔康胶囊。原方去金雀根、羌活，加入秦艽20 g、雷公藤15 g，共

2个月用量。

2016年6月10日三诊，疼痛轻微，关节活动改善，可停服美洛昔康胶囊及外洗药。在原方中加入党参15 g、黄芪15 g、山药20 g，坚持服用。

2016年12月15日四诊，头顶皮疹、瘙痒、脱屑减轻，四肢牛皮癣无明显进展，关节活动度大为改善。红细胞沉降率下降至35 mm?h-1。

6 讨论

郭艳幸教授通过对PsA的辨证，能够准确把握PsA的病因病机，根据不同的证型，善于从平乐正骨平衡理论出发，以平乐正骨经验方养血止痛汤加减，主要从气血平衡、五脏协调、标本兼顾、医患合作方面进行论治，同时衷中参西，结合西药进行及时、合理的治疗，临床疗效较为满意，减轻了患者的社会、心理压力，提高了患者的生活

质量。

7 参考文献

[1] 郭珈宜，崔宏勋，郭马珑，等.平乐郭氏正骨流派学术思想的传承与创新[J]中医正骨，2015，27（1）：71-74.

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[5] 刘源，郭珈宜，陈利国，等.郭艳幸教授治疗类风湿关节炎经验[J].风湿病与关节炎，2016，5（11）：44-46.

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[7] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨五脏协调平衡论—平乐正骨理论体系之平衡理论研究（四）[J].中医正骨，2012，24（12）：79-82，84.

[8] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨形神统一平衡论—平乐正骨理论体系之平衡理论研究（五）[J].中医正骨，2013，25（1）：66-69.

[9] 许晓云.银屑病关节炎患者心理问题分析及心理干预[J].齐鲁护理杂志，2014，20（11）：95-96.

[10] 孙贵香，郭艳幸，何清湖，等.平乐正骨标本兼顾平衡论—平乐正骨理论体系之平衡理论研究（七）[J].中医正骨，2013，25（3）：75-77.